湖南省常德市第一人民醫(yī)院（415003）周密 盧和平 柏曉安 李長(zhǎng)虹

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（830054）宋興華

脊索瘤的發(fā)病率相對(duì)較高，占原發(fā)腫瘤的3%～4%，在原發(fā)惡性骨腫瘤中，發(fā)病率排在第四位。好發(fā)年齡段為大于50歲，兒童和青少年也有小部分發(fā)病。最常見(jiàn)的好發(fā)部位是骶尾部和蝶鞍區(qū)。本研究回顧性分析16例骶骨脊索瘤的外科治療療效及相關(guān)并發(fā)癥的防治，為骶骨脊索瘤的圍手術(shù)期的處理提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧2002年1月～2014年6月收治骶骨脊索瘤16例，男9例，女7例；平均年齡為53歲（24～84歲）歲。初發(fā)12例，復(fù)發(fā)4例。術(shù)前評(píng)估包括神經(jīng)學(xué)檢查、取樣活檢、疼痛評(píng)估、CT 掃描檢查、腹部B 超、MRI、99mTc 全身骨掃描以及髂動(dòng)脈造影等。同時(shí)還回顧了術(shù)前所接受的藥物治療情況。

1.2 治療方法 90%以上患者均采用后方入路?；厩锌谖粸楹蠓秸星锌?。如病變范圍巨大或預(yù)計(jì)腫瘤出血較多，則采用前后聯(lián)合切口[1]。經(jīng)切口切開(kāi)深筋膜到達(dá)骶脊肌，游離牽開(kāi)骶脊肌后能顯露骶尾骨背面、雙側(cè)骶髂骨之間的韌帶聯(lián)合部、第5腰椎脊突。為了確認(rèn)骶骨外側(cè)緣，切除術(shù)自骶骨旁組織開(kāi)始進(jìn)行。除非切除范圍非常廣泛，一般不會(huì)遇到臀上或臀下動(dòng)脈的主干。分離堅(jiān)強(qiáng)的骶骨周?chē)钅さ耐鈧?cè)纖維，切除骶結(jié)節(jié)韌帶和尾骨，直至暴露直腸，此時(shí)軟組織包塊仍被骶旁筋膜包繞覆蓋。若術(shù)前根據(jù)其影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)其與髂血管聯(lián)系密切，術(shù)前予以行髂動(dòng)脈球囊栓塞術(shù)以減少出血。所有手術(shù)中，均盡力使切除范圍廣泛而又盡可能多地保留神經(jīng)根。

2 結(jié)果

本研究中手術(shù)16例，失訪3（18.8%）例，隨訪14～80個(gè)月，平均44個(gè)月，3（18.8%）例肺轉(zhuǎn)移術(shù)后隨訪19～45個(gè)月死亡；骶骨脊索瘤男性9(56.2%)例，女性7(43.8%)例。隨訪中有2(12.6%)例發(fā)生雙下肢麻木；1(6.3%)例術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)肢體麻痛，其中1例術(shù)前即有，經(jīng)對(duì)癥處理后隨訪12個(gè)月后恢復(fù)，經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療，隨訪12個(gè)月后仍有輕度括約肌障礙癥狀。

3 討論

3.1 術(shù)中大出血 由于該手術(shù)暴露范圍廣、時(shí)間長(zhǎng)、腫瘤本身血供豐富以及骶骨周?chē)┴S富，術(shù)中常常大出血，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，可至7000ml～8000ml。我們認(rèn)為出血與腫瘤的性質(zhì)和醫(yī)生的手術(shù)技巧有關(guān)。

3.2 相關(guān)神經(jīng)損傷并發(fā)癥 骶骨腫瘤毗鄰骶孔/椎間孔并通常向盆腔內(nèi)突出，直接或間接損害腰/骶神經(jīng)根或神經(jīng)叢，因此骶骨腫瘤患者常有括約肌功能障礙、男性患者的性功能障礙、會(huì)陰部麻木及下肢相應(yīng)功能障礙表現(xiàn)。經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療后，隨訪12個(gè)月后仍有輕度括約肌障礙癥狀。

3.3 切口相關(guān)并發(fā)癥 骶尾部腫瘤患者術(shù)后出現(xiàn)切口不愈合等并發(fā)癥較常見(jiàn)。本研究中，切口感染后行清創(chuàng)術(shù)的6(37.5%)例；切口延遲愈合的有4(25%)例，其中3例經(jīng)常規(guī)換藥3周后愈合良好，另外1例經(jīng)局部轉(zhuǎn)移皮瓣后愈合良好。

3.4 骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)-重建相關(guān)并發(fā)癥 高位骶骨腫瘤切除術(shù)后所面臨的最困難的問(wèn)題之一是骶髂關(guān)節(jié)的重建。這個(gè)部位是從活動(dòng)的脊柱向相對(duì)固定的骨盆的過(guò)渡區(qū)域，骶骨上部累及骶髂關(guān)節(jié)部位的切除勢(shì)必致腰骶部極度不穩(wěn)定或脊柱下沉。以往未重建部分病例中，有病人術(shù)后半年無(wú)法坐起。

3.5 盆腔內(nèi)臟器損傷 盆腔內(nèi)臟器結(jié)構(gòu)復(fù)雜致術(shù)中操作極易損傷腫瘤毗鄰結(jié)構(gòu)。相關(guān)研究報(bào)道，血管、膀胱、直腸、輸尿管等內(nèi)臟結(jié)構(gòu)損傷并不罕見(jiàn)。本研究中術(shù)前留置輸尿管導(dǎo)管利于術(shù)中辨認(rèn)防止損傷，術(shù)中對(duì)內(nèi)臟進(jìn)行嚴(yán)格小心保護(hù)，本組16例患者無(wú)盆腔內(nèi)臟器損傷。

4 結(jié)論

術(shù)中大量出血、神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥、切口并發(fā)癥、骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)-重建相關(guān)并發(fā)癥及盆腔血管內(nèi)臟結(jié)構(gòu)損傷是除腫瘤局部復(fù)發(fā)之外最常見(jiàn)的骶骨腫瘤術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前清楚了解其可能發(fā)生的并發(fā)癥類(lèi)型并采取相應(yīng)的預(yù)防治療措施，與相關(guān)科室密切協(xié)作可以將手術(shù)并發(fā)癥的危害性降到最低。