江蘇省揚州市揚州洪泉醫(yī)院（225200）梁志勇 李弼鵬 劉影

LCBDE于1992年后相繼開展，隨著腹腔鏡技術水平的提高，膽總管探查器械的出現和改進，腹腔鏡下膽總管切開取石術越來越廣泛地為微創(chuàng)外科醫(yī)師及患者所接受并在臨床工作中得到廣泛的應用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組50例中男26例，女24例。35～71歲，平均41.6歲。病程1個月～2年。術前經B超和(或)MRCP證實46例膽囊結石合并膽總管結石，其中4例膽囊內多發(fā)小結石(直徑＜5mm，同時伴膽總管明顯擴張，直徑＞1.0cm)。臨床均有腹痛、腹脹及消化道癥狀。2例LC術后殘余膽道結石，2例膽總管結石合并胰腺炎。黃疸18例，其中總膽紅素＞100μmol/L 4例，20～100μmol/L 14例。

1.2 手術方法 全身麻醉，置導尿管，術前使用抗生素，穿刺孔選擇同LC（四孔法），建立CO2氣腹，壓力維持在1.6～2.0 kPa，提拉膽囊底部，解剖膽囊前后三角，游離膽囊管及膽囊血管，膽囊動脈予以鈦夾鉗夾并電凝切斷，膽囊管暫不處理。沿膽囊管與膽總管匯合方向，用分離鉗解剖肝十二指腸韌帶，暴露膽總管，在膽囊管上下1cm處電鉤切開膽總管，切開處結石可用分離鉗或抓鉗直接取出，自劍突下套管置入膽道鏡，插入膽總管，遇到結石用取石網籃取出；如膽總管下端結石嵌頓，反復多次膽道鏡取石失敗，可經劍突下孔直接用取石鉗取石[1]，或用鈥激光碎石后取石。如遇到細小結石，取石網籃無法套牢抓取，可用水沖法將細小結石沖出膽管。取石完畢后再次膽道鏡檢查膽總管，確保無殘留結石及膽管狹窄，檢查膽總管下端開口，特別檢查Oddi括約肌開閉蠕動情況。膽總管內置入18號或20號T形管，膽總管切口用4-0可吸收線間斷縫合，切除膽囊，T管自右肋緣下鎖骨中線原戳孔引出，文氏孔處置腹腔引流管自腋前線原戳孔引出。

2 結果

全組在腹腔鏡下成功完成手術50例，手術時間平均86.8（55～160）min，術后平均住院時間6（4～11）d，均痊愈出院。全組無死亡，50例患者中，2例術后發(fā)生膽漏，1例術后早期發(fā)生“T”管脫落，經腹腔引流管引流后自愈。1例膽總管殘石，術后經膽道鏡取石后愈好。2例“T”管拔除后膽漏，經竇道置引流管引流后愈好。50例均痊愈出院。

3 討論

LCBDE治療膽總管結石既保持了Oddi括約肌的完整性，又沒有傳統(tǒng)開腹手術較大的切口創(chuàng)傷、胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥，被廣大膽道外科醫(yī)師接受[2]。但由于膽道局部解剖因素、腹腔鏡技術本身的局限性及術者操作水平的影響，各種并發(fā)癥仍時有發(fā)生，而且其并發(fā)癥的特點和傳統(tǒng)膽總管探查并發(fā)癥有很大的差別。

3.1 膽瘺 LCHTD術后膽瘺的發(fā)生可歸納為以下幾種情況：①膽總管縫合不嚴密或腹腔鏡下打結不牢靠所致[3]。間斷縫合的間距過大或打結松弛都是膽瘺的好發(fā)因素。縫線間距應以3～4mm為宜，打結方式同體外器械打結，第1個結應繞2周，以防打第2個結時第1個結松開。②術后數天膽管內膽泥、纖維素阻塞，暴力取石或反復多次取石引起膽總管下端水腫、痙攣或有殘留結石堵塞時，膽管壓力升高，容易引起膽瘺，膽管減壓引流有利于防止術后膽瘺發(fā)生[4]。本組1例發(fā)生膽瘺，可能是在開展LCHTD初期，對腹腔鏡下縫合技術掌握尚不嫻熟，縫合間距和打結松緊度尚不能控制所致。故針對LCHTD術后膽瘺，我們認為：①在手術取石過程中切忌暴力；②盡量避免多次反復取石；③縫針間距及松緊度應適當；④術中應行注水試驗明確有無膽瘺；⑤確保無殘留結石；⑥放置有效的腹腔引流是預防和減少由于膽瘺而導致不良后果的有效方法。

3.2 術后“T”管并發(fā)癥 本組1例術后早期發(fā)生“T”管脫落，系患者誤拔。隨著腹腔鏡膽囊切除術的普及及腹腔鏡醫(yī)師技術水平的提高，膽囊切除和膽總管切開探查已能夠安全施術，而“T”管放置則成為影響LCBDE成功與否的主要因素。主要包括：“T”管放置位置是否妥當、是否放到夾層里、縫合是否嚴密等。LCBDE術中像傳統(tǒng)開腹手術一樣牢穩(wěn)地放置“T”管有相當的難度，往往把“T”管的兩個短臂修剪的較短，影響了“T”管的牢固性。此外，膽管切口縫合是否嚴密及“T”管與腹壁皮膚的固定是否牢靠同樣非常重要。1例“T”管拔除后膽漏系開展LCBDE早期經驗不足，術后3周“T”管腹壁竇道尚未形成牢固即拔除。LCBDE與開腹手術不同，由于腹腔鏡術后腹腔粘連輕，T管周圍竇道形成相對緩慢，一般建議2～3個月拔除T管行膽道鏡探查較為安全[5]。

3.3 術中出血 LCBD術中常見的出血原因：①阻塞性黃疸患者凝血功能較差，一旦有小血管破裂出血常難以自止；②膽道炎癥較重，牽拉分離時易出血；③膽囊動脈變異，橫跨于膽總管前壁，切開膽總管時損傷膽囊動脈；④解剖膽總管時損傷肝固有動脈；⑤切開膽總管時動作幅度過大，損傷其后方的門靜脈。牛軍等[6]報道，膽囊管與膽總管交匯處上方約0.3cm、下方約0.8cm各有一橫行小血管，其間為無血管區(qū)，此處切開膽總管相對較安全。對于阻塞性黃疸較重患者，術前應常規(guī)補充維生素K1以糾正凝血功能。在切開膽總管時，用抓鉗提拉膽囊頸部使膽總管提起，然后在膽囊管膽總管匯合處電切膽總管，可有效預防膽管滋養(yǎng)血管出血。為切開膽總管前壁時其自身的營養(yǎng)血管出血，經電灼處理后止血效果良好。

3.4 膽總管殘留結石 LCBDE發(fā)生術后膽總管殘留結石的主要原因是膽總管結石合并肝管結石，取石經驗不足，少數是結石嵌頓于壺腹部難以取出等。我們認為，取盡結石的關鍵在于腹腔鏡下熟練運用膽道鏡，較粗的膽道可先用取石鉗取出較大結石，再用膽道鏡檢查有無結石殘留并取出;泥沙樣結石可直接用膽道鏡沖凈;我們體會嵌頓于壺腹部的結石經鈥激光碎石后再取出是很有效的方法。術后如有殘留結石發(fā)生，術后6周行竇道取石或再次膽道鏡取石[7]。但是，即使用了膽道鏡仍有一定的膽道殘石率，這是因腹腔鏡下運用膽道鏡探查膽道是通過腹壁戳孔將膽道鏡置入腹腔再進入膽道的，不像開腹手術或術后膽道鏡檢查在膽管開口處有固定支撐點，影響了操作的熟練度，從而影響了成功率。因此，腹腔鏡下膽道鏡取石術也可影響LCBDE的效果。

3.5 膽管狹窄 膽管狹窄的主要原因：有些患者術前膽管并不擴張，術中電灼切開膽管，術后膽管瘢痕攣縮使膽總管管腔狹窄；有些病例縫合膽管時邊距過多使膽總管狹窄，有研究認為縫合時邊距控制在1.5mm，膽總管周徑減少僅3mm，而直徑減少不到1mm。我們認為膽總管直徑小于0.8cm應慎重選擇該術式。另外術后T管的支撐作用，一般不會導致膽管狹窄[8][9]。

3.6 殘留結石引起的感染 腹腔鏡手術切開膽總管有時有大量泥沙樣結石流出，術中若不沖洗干凈易引起肝下或膈下感染，術中應反復沖洗直至沖洗液清亮并以紗布擦拭確保無殘余結石及膽汁并留置可靠有效的引流管。應該用無痛碘棉球擦洗取石孔，必要時可以生理鹽水沖洗切口，在遇到整塊結石時應使用手套或避孕套取石，盡量避免結石污染切口[10][11][12]。

總之，只要術前準備充分，術中仔細操作，術后及時處理各種并發(fā)癥，LCHTD是一種安全、理想的治療膽總管結石的手術方法。嫻熟的腹腔鏡技術和腹腔鏡下膽道鏡技術是減少LCBDE并發(fā)癥的關鍵因素。