蔡強(qiáng)強(qiáng)(綜述)，熊力偉(審校)

(南昌市第三醫(yī)院骨科，南昌 330009)

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髖臼骨折的外科治療研究進(jìn)展

蔡強(qiáng)強(qiáng)(綜述)，熊力偉(審校)

(南昌市第三醫(yī)院骨科，南昌 330009)

髖臼骨折； 手術(shù)入路； 內(nèi)固定術(shù)； 復(fù)位； 并發(fā)癥； 防治

以往髖臼骨折發(fā)生率相對較低。近年來，隨著建筑業(yè)和交通業(yè)的發(fā)展，髖臼骨折發(fā)生率呈明顯上升趨勢[1]，髖臼骨折占全身骨折的3%～8%[2]。髖臼骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，晚期多出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，是創(chuàng)傷骨科臨床治療的一大難題。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是移位型髖臼骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。筆者就髖臼骨折的外科治療研究進(jìn)展作一綜述。

1 髖臼的解剖學(xué)特點(diǎn)

髖臼為半球形的骨性深凹，直徑為4.3～5.7 cm，由髖骨、坐骨和恥骨聯(lián)合組成，骨性關(guān)節(jié)面凹凸不平。髖臼邊緣的關(guān)節(jié)盂唇使髖臼加寬加深，臼口變小。髖關(guān)節(jié)周圍有強(qiáng)大的肌肉、韌帶，因而穩(wěn)定性較強(qiáng)。Judet等[4]將髖臼及鄰近結(jié)構(gòu)分為前柱、后柱。前柱又稱髂恥柱，由髂脊前上方斜向前下方，經(jīng)恥骨支止于恥骨聯(lián)合，由部分髂骨及恥骨組成；后柱又稱髂坐柱，由坐骨大切跡經(jīng)髖臼中心至坐骨結(jié)節(jié)，包括坐骨垂直部分和與坐骨相連的髂骨部分組成。后柱的內(nèi)側(cè)面被稱為方形區(qū)或四邊體。髖臼的前柱、后柱呈60°，相交形成一拱形結(jié)構(gòu)稱臼頂，是髖臼的主要負(fù)重區(qū)。

2 髖臼的生物力學(xué)特點(diǎn)

髖臼頂部占髖臼的2/5，由髂骨構(gòu)成。正常人體負(fù)重力線由第5腰椎、骶髂關(guān)節(jié)下傳，以及由坐骨大切跡前方達(dá)臼頂。直立時(shí)，將體質(zhì)量傳至股骨頭；坐位時(shí)，經(jīng)髖臼后下部至坐骨結(jié)節(jié)。髖關(guān)節(jié)壓力均勻分布在髖臼負(fù)重面上，壓應(yīng)力自臼頂承載面中央向周圍遞減。在骨盆環(huán)穩(wěn)定性方面，前柱所起作用為后柱的2175倍。前柱提供的最大力量為(2015±352)N，剛度為(302±99)N·mm-1；后柱提供的最大力量為(759±229)N，剛度為(113±22)N·mm-1。由于髖臼的特殊解剖結(jié)構(gòu)，在臨床上應(yīng)根據(jù)骨折的類型及生物力學(xué)要求，作出合理的內(nèi)固定選擇，否則會由于內(nèi)固定不當(dāng)而導(dǎo)致骨折復(fù)位的再丟失[5]。

3 髖臼骨折的分型

目前，在臨床上采用最多的是Letournel分型[6]，這種分型方法是基于雙柱理論之上。將髖臼骨折分為簡單骨折和復(fù)雜骨折2大類共10種。簡單骨折是指涉及1個(gè)柱或1個(gè)壁骨折或1個(gè)單一骨折線的骨折，其有5種骨折，即后壁骨折、后柱骨折、前柱骨折、前壁骨折及橫形骨折；復(fù)雜骨折至少由2個(gè)簡單骨折同時(shí)存在，其有5種骨折，即T形骨折、后柱伴后壁骨折、橫形伴后壁骨折、前柱伴后橫形骨折及雙柱骨折。該分型幾乎包括了所有骨折類型，易于掌握，并能夠指導(dǎo)和幫助臨床醫(yī)師制定手術(shù)方案和判斷預(yù)后。

AO分型將髖臼骨折分為A、B、C 3型。A型是指僅波及髖臼1個(gè)柱的骨折；B型是指波及髖臼2個(gè)柱的骨折，臼頂與完整的髂骨保持一體的骨折；C型是指波及髖臼2個(gè)柱的骨折，臼頂與完整的髂骨不相連骨折。

4 髖臼骨折的手術(shù)治療

4.1 手術(shù)適應(yīng)證

髖臼骨折類型復(fù)雜多變，很難制定一個(gè)絕對的手術(shù)適應(yīng)證，總的原則是：解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、恢復(fù)股骨頭在髖臼內(nèi)中心位置及頭臼的協(xié)調(diào)一致，保證髖臼的穩(wěn)定性。

手術(shù)適應(yīng)證為：1)骨折移位>3 mm，臼頂骨折移位>2 mm，前、內(nèi)、后頂弧角分別<25°、45°、70°，應(yīng)手術(shù)治療。2)關(guān)節(jié)腔內(nèi)有游離骨塊。3)累及后壁40%以上的骨折，并影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。4)合并坐骨神經(jīng)、血管損傷需手術(shù)探查者。5)髖關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位失敗者需急診手術(shù)。6)無骨質(zhì)疏松癥[7-8]。

4.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

髖臼骨折多為高能量損傷，并發(fā)癥多，患者全身情況較差，急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高。當(dāng)延時(shí)手術(shù)時(shí)，骨折端會出現(xiàn)骨痂，解剖標(biāo)志不清，復(fù)位困難。一般認(rèn)為，最佳手術(shù)時(shí)機(jī)是傷后4～14 d[9]，但有以下情況時(shí)，應(yīng)考慮急診手術(shù)：1)股骨頭脫位閉合復(fù)位失敗。2)當(dāng)髖臼后壁大塊缺損時(shí)，單靠牽引無法維持股骨頭位置的關(guān)節(jié)脫位。3)在髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后，出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷[8]。

4.3 內(nèi)固定技術(shù)

髖臼是一個(gè)復(fù)雜的幾何體，具有各種曲線和弧度，各型骨折的復(fù)位和固定方法相差甚遠(yuǎn)。手術(shù)要求是恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖連續(xù)性、髖臼負(fù)重區(qū)與股骨頭同心圓關(guān)系及重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[10]。術(shù)中應(yīng)先恢復(fù)骨盆及骨盆環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)，再行髖臼局部復(fù)位，順序是先復(fù)位固定恥骨聯(lián)合和骶髂關(guān)節(jié)，再復(fù)位前柱、后柱、后壁；先復(fù)位移位大的一側(cè)，同時(shí)爭取同一切口復(fù)位另一柱，且術(shù)中應(yīng)進(jìn)行整體、協(xié)同復(fù)位[11]。術(shù)中需要骨盆專業(yè)復(fù)位器械，前柱鋼板應(yīng)沿骨盆界線放置，髖臼區(qū)螺釘應(yīng)與四方區(qū)平行進(jìn)入。術(shù)中行C型臂X線透視，避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。對髂腰肌發(fā)達(dá)者應(yīng)盡量屈曲髖關(guān)節(jié)，必要時(shí)切斷部分髂腰肌，避免強(qiáng)行牽拉而造成股神經(jīng)及血管損傷[12]。

根據(jù)各骨折類型選擇不同的手術(shù)方法，手術(shù)入路的選擇也應(yīng)根據(jù)具體情況具體分析，要考慮到骨折的時(shí)間、骨折類型以及骨折移位程度等。目前，常用的入路有：Kocher-langenbeck入路、髂腹股溝入路、擴(kuò)展髂股入路及改良Stoppa入路。Kocher-langenbeck入路適用于后壁骨折、后柱骨折，也可用于僅后側(cè)移位明顯的橫形骨折、T形骨折，其優(yōu)點(diǎn)是能夠適當(dāng)顯露后壁、后柱，肌肉剝離少，出血少。缺點(diǎn)是難以顯露坐骨大切跡、髂骨外側(cè)壁，可能會損傷坐骨神經(jīng)。髂腹股溝入路適用于前壁、前柱及前柱伴后半橫骨折，也可用于以前柱移位為主的橫形骨折、T形骨折及雙柱骨折，其優(yōu)點(diǎn)是可充分顯露前柱、髂骨、骨盆內(nèi)側(cè)、骶髂關(guān)節(jié)，且異位骨化少。缺點(diǎn)是不能顯露關(guān)節(jié)面，可能會損傷股神經(jīng)、血管，不能直視“死亡之冠”，對方形區(qū)的顯露不理想。擴(kuò)展髂股入路的優(yōu)點(diǎn)是可完全顯露前柱、前壁、后柱及后壁，很少損傷血管、神經(jīng)。缺點(diǎn)是在剝離過程中易造成軟組織損傷、肌張力減弱等，從而導(dǎo)致異位骨化的發(fā)生，降低患者生活質(zhì)量[13]。改良Stoppa入路是目前應(yīng)用最多的入路，特別是對于累及雙柱的復(fù)雜髖臼骨折，其優(yōu)點(diǎn)是可顯露骶髂關(guān)節(jié)前方、四邊體、真骨盆緣至恥骨聯(lián)合，損傷小，可直視“死亡之冠”，并發(fā)癥少，且可在同一切口完成雙側(cè)骨折的處理及膀胱損傷、尿道損傷的修補(bǔ)，這是其他切口無法比擬的。改良Stoppa入路僅需切開一個(gè)操作窗，發(fā)生并發(fā)癥的概率相應(yīng)減少，在有效避免血管、神經(jīng)損傷的同時(shí)也不需要切開腹股溝管。Shazar等[14]研究表明，改良Stoppa入路在復(fù)雜髖臼骨折的治療中效果較好，特別是對于累及雙柱的復(fù)雜髖臼骨折。對于累及高位髂骨的骨折，可以采用髂窩入路輔助復(fù)位，相當(dāng)于切開腹股溝入路的外側(cè)窗，且創(chuàng)傷明顯減小。因此，要處理好復(fù)雜髖臼骨折的關(guān)鍵是熟練掌握骨折分型及移位特點(diǎn)，選擇合適的手術(shù)入路和復(fù)位技巧以及妥善復(fù)位后堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。

4.4 術(shù)后并發(fā)癥的防治

不同入路術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率存在差異[15]。選擇手術(shù)入路的原則是：能夠充分顯露骨折，以便解剖復(fù)位和內(nèi)固定；術(shù)中盡量減少肌肉的剝離，避免血管、神經(jīng)損傷；操作時(shí)間應(yīng)縮短，減少出血；減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥[16]。

髖臼骨折術(shù)后常見并發(fā)癥有異位骨化、股骨頭缺血壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)損傷等。異位骨化的發(fā)生與手術(shù)軟組織剝離范圍和程度、手術(shù)距受傷時(shí)間有關(guān)[17]。異位骨化的預(yù)防方法是：1)選擇合適的入路。2)術(shù)中盡量減少軟組織的剝離和損傷。3)當(dāng)關(guān)閉切口時(shí)，應(yīng)徹底沖洗切口，術(shù)后放置引流管。4)術(shù)后口服消炎痛，對防止異位骨化有確切的作用[18]。股骨頭缺血壞死主要發(fā)生在髖關(guān)節(jié)后脫位骨折中，其與股骨頭損傷程度、脫位時(shí)間持續(xù)長短有關(guān)。傷后應(yīng)盡早對股骨頭脫位進(jìn)行復(fù)位。在骨折手術(shù)中應(yīng)盡量減少軟組織的剝離，盡可能保護(hù)股骨頭的血運(yùn)。術(shù)后早期持續(xù)被動關(guān)節(jié)功能鍛煉，有利于促進(jìn)微循環(huán)再通。宋暉等[19]指出，髖臼骨折術(shù)后早期功能鍛煉有利于髖關(guān)節(jié)磨造和關(guān)節(jié)軟骨愈合，有利于防止股骨頭缺血壞死的發(fā)生。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常見的并發(fā)癥。因此，應(yīng)盡量解剖復(fù)位，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生或延長其發(fā)生時(shí)間。坐骨神經(jīng)損傷可能是髖臼骨折合并傷的醫(yī)源性損傷。為避免醫(yī)源性損傷，術(shù)中必須保護(hù)好坐骨神經(jīng)，即術(shù)中保持患肢伸髖屈膝位，可降低坐骨神經(jīng)張力；坐骨神經(jīng)在坐骨大切跡附近易損傷，術(shù)中應(yīng)注意鉗齒放置，以免誤傷坐骨神經(jīng)；坐骨神經(jīng)在坐骨附近走行時(shí)位于后外側(cè)2 cm范圍內(nèi)，當(dāng)剝離坐骨表面股方肌部分止點(diǎn)時(shí)，應(yīng)盡量少用電刀或?qū)㈦姷墩{(diào)小[20]。

5 結(jié)語

隨著社會的發(fā)展，高能量創(chuàng)傷越來越常見，髖臼骨折也越常見。對于移位的髖臼骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。各類型骨折需不同的手術(shù)入路及內(nèi)固定器材。不管何種術(shù)式及內(nèi)固定方法，均有各自的利弊性。但相信，隨著內(nèi)固定器材發(fā)展、手術(shù)入路的改良、術(shù)中導(dǎo)航及3D打印技術(shù)應(yīng)用，可以提高操作的精確度，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)損傷和感染發(fā)生率。

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(責(zé)任編輯：胡煒華)

2015-08-14

R687.3

A

1009-8194(2016)04-0104-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.04.041