天津醫(yī)科大學總醫(yī)院（300070）甄迎春

手術前禁食禁飲作為術前準備的重要內容之一，是為了避免麻醉期間胃內容物反流和誤吸，從而導致吸入性肺炎或窒息。目前教科書規(guī)定禁食禁飲標準：成人術前8～12h禁食、4h禁飲[1]。但近年來大量研究表明，傳統(tǒng)的禁食禁飲時間過長，可引發(fā)各種不良反應，故傳統(tǒng)標準作為任何手術的術前準備遭到質疑[2]，我國部分醫(yī)療機構對新的禁食方案進行探索，現(xiàn)將近年來研究進展綜述如下。

1 縮短術前禁食禁飲時間的探索

自1946年關于誤吸綜合征（Mendelson綜合征）的報道，臨床上開始提倡午夜開始禁食禁飲，以確保術中麻醉安全。目前認為麻醉期間發(fā)生反流和誤吸的主要原因是賁門括約肌松弛，導致胃內容物反流，急診、孕婦、胃腸道梗阻患者更易發(fā)生[3]。隨著麻醉技術的不斷進步，臨床中誤吸綜合征已極少發(fā)生。對于骨科等非腹部手術，手術本身對胃腸道干擾較小，沒必要長時間禁食禁飲[4]。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）和快速康復外科（ERAS）分別于1999年和2012年對術前禁食指南進行了修訂，縮短了術前禁食禁飲時間，尤其是透明液體的禁飲時間。

現(xiàn)代生理學研究表明，胃排空速度與食物的性狀和化學組成有關。稀的、流體食物＞固體、稠的食物，糖類＞蛋白質＞脂肪，水的排空速度最快，攝入1h后約95%已被胃排空；其次為固體食物，需要轉變?yōu)橐簯B(tài)形式后才能排空，一般為4～6h；脂肪類食物胃排空最慢。這為縮短術前禁食禁飲時間，尤其是縮短禁飲透明液體的時間提供了生理學依據(jù)。

2 長時間禁食禁飲對機體的影響

傳統(tǒng)觀點為術前患者8～12h禁食、4h禁飲，但臨床上普遍要求患者術前午夜即開始嚴格禁食禁飲，又由于多種原因導致禁食禁飲時間延長。吳雪華等發(fā)現(xiàn)婦科腹腔鏡手術患者由于術前灌腸和手術接臺原因導致患者禁食禁飲時間提前。梁淑玲發(fā)現(xiàn)，大部分接臺手術患者術前的實際禁食時間為14～16h，最長為21h，實際禁飲時間為12～14h，最長為19h。而實際術前禁食時間＞10h、禁飲時間＞6h會導致口渴、饑餓、低血糖、焦慮等不良反應的發(fā)生。嚴重時發(fā)生虛脫，甚至休克，其發(fā)生率和嚴重程度隨著禁食時間的延長而增加。機體在饑餓狀態(tài)下血糖下降，胰高血糖素、兒茶酚胺、生長激素等分泌增加，加速糖原分解，糖異生增加，負氮平衡、糖耐量下降，病理性高血糖，而機體對創(chuàng)傷應激反應的發(fā)生和程度與開始時的代謝狀態(tài)有關，術前長時間禁食、禁飲可直接誘導術后胰島素抵抗的發(fā)生，增加手術創(chuàng)傷的代謝性應激，影響組織修復和切口愈合，降低機體抗感染的能力。長時間禁食禁飲促使脂肪分解、蛋白質異生，以補充血糖，消耗了體內蛋白質，增加了酸中毒的發(fā)生率。Perrone等嘗試術前給患者補充乳清蛋白，不僅有效地降低了C反應蛋白、C反應蛋白/白蛋白的值，也減輕了術后急性期反應和胰島素抵抗，有效地幫助控制了血糖。當血糖控制后，圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。

手術對機體是一種創(chuàng)傷，而機體對創(chuàng)傷應激反應的發(fā)生和程度與初始的代謝狀態(tài)有關，術前長時間禁食禁飲可直接誘導產(chǎn)生術后胰島素抵抗，繼而增加菌血癥、感染等并發(fā)癥的幾率，影響組織修復和愈合，術后胰島素抵抗已成為決定術后住院時間長短的獨立影響因子。長時間禁食禁飲會增加患者應激反應，饑餓會引起交感神經(jīng)興奮，使患者產(chǎn)生煩躁、焦慮，而且隨著刺激強度增加和時間的延長，焦慮程度加重。所以，對于手術患者，手術本身是主要的應激源，而禁食也是一種應激源，二者相互作用加重患者的煩躁、焦慮情緒，影響患者術后康復。張瓊研究的術前禁食6h、禁飲3h，加速了病人術后康復，提高了護理質量，也證明了這一點。

3 術前禁食禁飲時間的研究現(xiàn)狀

1999年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）重新修訂了術前禁食指南，要求縮短禁食禁飲時間，特別是縮短限制透明液體的攝入時間，非母乳喂養(yǎng)任何年齡病人擇期手術前2h可以進食不含乙醇含少量糖的透明液體，如清水、茶、咖啡、果汁等；術前8小時可進固體食物；在奶制品方面，母乳喂養(yǎng)者禁食4h，非人乳和配方奶者禁食6h。1990年加拿大的麻醉指南中已刪去建議術前禁食的部分，建議每個麻醉科應有自己的規(guī)定。歐美一些國家或地區(qū)也改變術前空腹的傳統(tǒng)，包括患者術前攝入碳水化合物飲料。Levy對234例產(chǎn)婦實行術前2h不限制飲水，無一例發(fā)生誤吸?？梢妵庖逊艑捔诵g前禁食禁飲時限。在我國，臨床護士在縮短術前禁食、禁飲時限，術前2h給予碳水化合物等方面也進行了嘗試。由于長時間禁食禁飲會引起血液的濃縮，Taniguchi等將手術患者術前禁食禁飲時間由傳統(tǒng)的4h縮短至2h，并減少使用瀉藥，明顯減少了患者在手術開始時身體總水分的丟失。

劉輝等對行腰椎管開窗減壓及髓核摘除術患者實行禁食＜12h，禁飲＜4h，與傳統(tǒng)的禁食、禁飲比較，證實過長禁食是導致術前低血壓原因之一，提出擇期手術麻醉前4h自由進食些清流質不會影響手術效果。明芳等參考國外寬松的禁食方案，提出適合中國人的新禁食方案，即患者（不包括腸道手術）在術前至少6h禁食固體食物，術前2h在專業(yè)護士指導下口服糖水500ml（含蔗糖50g），腸道手術患者根據(jù)手術要求做好腸道準備，術前3d開始禁固體食物，口服腸內營養(yǎng)制劑，術前2h亦口服糖水500ml（含蔗糖50g），通過2年489例腹部擇期手術患者的對比觀察，新禁食方案可以改善患者的主觀感受，減少口渴感，改善圍手術期的代謝狀態(tài)，達到有效的降低胰島素抵抗的目的，同時并不增加麻醉插管危險和誤吸風險，是一種安全可行的禁食方案。

蔣俊梅將320例骨折擇期手術患者分組對照，指出骨折擇期手術患者術前4h進食易消化飲食，如牛奶、面包等，術前2h口服少許糖的透明液體如清水、果汁等300ml，可降低不適反應，這種方法是安全可行的。褚友艾等通過92例骨科接臺手術患者對照觀察，提出合理安排骨科接臺手術患者術前禁食禁水時間，并適時給予液體補充，可明顯減少術后不適反應的發(fā)生，對手術的順利進行及促進患者術后康復有重要意義。徐海英等也通過研究提出，擇期手術患者術前8h禁食固體食物，術前6h可進食少量清淡飲食（如牛奶類），術前2～3h口服糖水200～300ml，與傳統(tǒng)禁食方案組比較，并未發(fā)生嘔吐、吸入性肺炎的危險。雖然術前飲用咖啡可以減輕病人的頭痛，飲水可以減輕口渴、提高舒適感，但這些飲料并未引起病人任何代謝改變。Nygren等研制了一種12.5%碳水化合物飲料（CHO），實驗證明，400ml的CHO能在90min內排空，而且CHO能促進胰島素的釋放，糾正病人術前紊亂的代謝狀態(tài)。為了使患者在手術前處于良好的機能狀態(tài)，國內醫(yī)務人員在改善患者術前代謝方面也進行了較多研究，在縮短禁食禁飲時間的基礎上，術前給患者口服降萄糖或含碳水化合物的飲料，明顯改善了患者的口渴、饑餓等不適感，維持了平均動脈壓的穩(wěn)定，增加了血糖和胰島素的濃度。

4 討論

術前長時間的禁食禁飲對患者各種術后不良反應的嚴重程度和發(fā)生率隨著禁食禁飲的時間延長而增加。大量實踐證明，縮短術前禁食禁飲明顯地改善了手術患者的臨床結局，并發(fā)癥減少了約50%，術后恢復時間和住院時間也相應減少。大量研究顯示，術前禁食禁飲時間的縮短提高了病人的依從性及術前舒適度，有利于減少術后并發(fā)癥，保證手術順利進行。