蘭炎根，陳 凱，李鐸賢，黃冬云，張志雄，葉遠航

(梅州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉一科，廣東 梅州 514000)

鼻內(nèi)鏡下三種不同手術方式治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的療效比較

蘭炎根，陳 凱，李鐸賢，黃冬云，張志雄，葉遠航

(梅州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉一科，廣東 梅州 514000)

目的 對比分析3種不同鼻內(nèi)鏡下手術方式治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床療效。 方法 將90例上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者按手術方式不同分為3組：A組32例行單純鼻內(nèi)鏡術，B組22例行鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術，C組36例行鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸入路手術。隨訪18～96個月，比較3組手術效果及術后并發(fā)癥、復發(fā)發(fā)生情況。結(jié)果 3組患者均接受隨訪，平均隨訪時間為43.5個月。手術治療后所有患者術前各項癥狀均消失或有所減輕，所有病例均無嚴重近、遠期并發(fā)癥發(fā)生。A、B、C 3組術后復發(fā)率分別為34.38%(11/32)、9.09%(2/22)、11.11%(4/36)，B、C 2組與A組比較，術后復發(fā)率顯著降低(P<0.05)，B組與C組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合入路治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤療效顯著，可以減少手術盲區(qū)，切除腫瘤較為徹底，較單純鼻內(nèi)鏡入路有較低的復發(fā)率，其中淚前隱窩入路創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少，術后便于觀察術腔及腫瘤復發(fā)情況。

上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤； 鼻內(nèi)鏡手術； 淚前隱窩入路； 柯-陸入路

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(sinonasal inverted papilloma,IP)是常見于鼻腔和鼻竇黏膜的良性腫瘤，主要發(fā)病以男性居多，內(nèi)翻性乳頭狀瘤約占全部鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%～4%[1]。雖然病理學上IP屬于良性腫瘤，但臨床治療上則被認為是一種“交界性腫瘤”，多傾向于把它作為惡性腫瘤來處理[2]，主要原因是IP具有一定程度的侵襲破壞性、惡變性和易復發(fā)性。目前對IP的病因、發(fā)病機制和復發(fā)因素等尚不完全清楚，其主要的治療方法是外科手術，手術原則是根除腫瘤。為了探討不同手術方式在治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤中的臨床效果，筆者對梅州市人民醫(yī)院2007年2月至2014年8月收治的90例上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者分別采用三種不同鼻內(nèi)鏡下手術方式進行治療，現(xiàn)對其臨床效果進行對比分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

90例上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，男58例，女32例，年齡26～79歲，病程4個月～5年。臨床癥狀為鼻塞、頭痛、膿涕及涕中帶血，鼻內(nèi)鏡檢查腫瘤呈葡萄簇息肉樣或息肉狀，色偏紅，質(zhì)地較硬。術前病理62例，術中冰凍病理28例。采用Han[3]分級標準：Ⅰ級59例，Ⅱ級31例。按手術方式不同將90例患者分為3組：A組32例行單純鼻內(nèi)鏡術，B組22例行鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術，C組36例行鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸入路手術。3組患者的年齡、性別、臨床分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 手術方式

所有患者在術前給予氣管插管靜脈復合麻醉。A組行單純鼻內(nèi)鏡手術：在鼻內(nèi)鏡下完整切除鼻腔內(nèi)腫瘤，借助不同角度鏡下行腫瘤組織和病變黏膜切除術。B組行鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術：在單純鼻內(nèi)鏡手術的基礎上，沿下鼻甲前端自上而下做弧形切口，切開黏骨膜，鑿去骨性上頜竇內(nèi)壁，內(nèi)移下鼻甲鼻淚管瓣，使上頜竇及腫瘤充分暴露，徹底切除腫瘤和累及病變部位，如有可疑鼻淚管受累則一并切除，腫瘤基底部采用雙極電凝處理，同時行下鼻道開窗。C組行鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸入路手術：在單純鼻內(nèi)鏡手術的基礎上，再行柯-陸入路，行唇齦溝切口，在尖牙窩處鑿開一骨窗，在不同角度的鼻內(nèi)鏡下清理病灶，腫瘤基底部采用雙極電凝處理。

1.3 術后隨訪

術后隨訪18～96個月，比較3組手術效果及術后并發(fā)癥、復發(fā)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

3組患者均接受隨訪，平均隨訪時間為43.5個月。手術治療后所有患者術前各項癥狀均消失或有所減輕，所有病例均無嚴重近、遠期并發(fā)癥發(fā)生，C組患者術后出現(xiàn)面部腫脹，6例患者術后出現(xiàn)上唇麻木感，均于6個月內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)。

隨訪期間3組患者共復發(fā)17例，其中A組11例、B組2例、C組4例，復發(fā)時間為術后4～24個月，平均10.5個月。A、B、C 3組術后復發(fā)率分別為34.38%(11/32)、9.09%(2/22)、11.11%(4/36)，B、C 2組與A組比較，術后復發(fā)率顯著降低(P<0.05)，B組與C組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組11例復發(fā)中，10例為上頜竇內(nèi)原位復發(fā)，再次分別行鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路4例、鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸入路6例，11例再次手術后隨訪18～42個月未再復發(fā)。B組2例復發(fā)中，均為淚囊處復發(fā)，均再次手術并切除淚囊，術后隨診20、22個月未再復發(fā)。C組4例復發(fā)中，2例術后上頜竇口上方與眶底交界處復發(fā)，2例術后上頜竇口外側(cè)與前壁交界處復發(fā)，均再次手術切除，再次術后隨訪18～36個月未復發(fā)、惡變。

3 討論

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤為一種常見的上皮源性腫瘤，常以鼻腔鼻竇同時受侵犯為主，鼻腔外側(cè)壁單發(fā)居第二，第三為鼻竇單發(fā)(常見發(fā)病于上頜竇、篩竇)[4]。手術是當前臨床上對IP的治療的唯一有效方法，為避免復發(fā)、惡變，徹底切除腫瘤至關重要[5]。隨著鼻內(nèi)鏡手術等的普及，鼻內(nèi)鏡手術在治療方面已取得了較快的發(fā)展。相對傳統(tǒng)術式鼻內(nèi)鏡手術有能準確定位腫瘤部位、減少術后并發(fā)癥等優(yōu)勢，但單純的鼻內(nèi)鏡手術也有其局限性，如病變位于上頜竇前內(nèi)下壁等位置時，難以理想暴露從而導致病變殘留。因此適合的手術方法是鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術治療取得良好療效的關鍵，合適的手術方式方法需根據(jù)腫瘤的部位、病變范圍等具體情況來選擇[6]。

本研究通過對3種不同手術方式的臨床療效進行分析，手術治療后所有患者術前各項癥狀均消失或有所減輕，所有病例均無嚴重近、遠期并發(fā)癥。但是單純鼻內(nèi)鏡手術的A組復發(fā)率比B組(鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術組)、C組(鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸入路手術組)明顯高，分析原因可能與內(nèi)鏡下無法窺及和處理的死角有關。鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路及鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸入路，應用多角度內(nèi)鏡可以擴大手術視野，使上頜竇各壁充分暴露，容易準確定位腫瘤部位，精準徹底地清除病變。研究中筆者也體會到影像學對于鼻內(nèi)鏡下定位腫瘤起源部位的重要性，CT影像中，鄰近骨質(zhì)多呈膨脹性受壓吸收、破壞，腫瘤蒂部位骨質(zhì)增生硬化，多提示腫瘤起源，MRI在T1W1上表現(xiàn)為等或低信號，在T2W1上呈混雜的等或高信號，中度強化，增強后呈不均勻“柵欄”狀或卷曲“腦回”狀強化[7-8]，鼻內(nèi)鏡手術找到腫瘤起源部位，切除腫瘤后，腫瘤基底部采用雙極電凝處理。

柯-陸入路手術切口較大，可能會引起上牙槽神經(jīng)和眶下神經(jīng)的損傷，術后出現(xiàn)面部腫脹等癥狀，創(chuàng)傷相對較大[9-10]。本研究中行鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸入路患者術后就有患者出現(xiàn)面部腫脹、上唇麻木感。鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤上次手術的部位常發(fā)生復發(fā)，推測其復發(fā)可能是由于病變部位的手術切除不徹底[11]。鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路由于同時行下鼻道開窗，便于觀察術后術腔情況，對上頜竇內(nèi)的腫瘤和病變黏膜能徹底清除，手術操作方便，創(chuàng)傷相對較小，而且淚前隱窩入路處理上頜竇內(nèi)病變，能較好地保護和保留鼻腔、鼻竇生理功能與結(jié)構(gòu)[12]。本研究中，鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路復發(fā)率9.09%，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸入路復發(fā)率為11.11%，療效相差不大，2組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義。鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路，無術后面部腫脹及面部麻木等并發(fā)癥，手術創(chuàng)傷相對較小，并發(fā)癥少，術后便于觀察術腔及腫瘤復發(fā)情況，因此鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤值得臨床進一步推廣使用。

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(責任編輯：況榮華)

Comparison of Three Different Endoscopic Surgical Procedures for Inverted Papilloma of Maxillary Sinus

LAN Yan-gen,CHEN Kai,LI Duo-xian ,HUANG Dong-yun,ZHANG Zhi-xiong,YE Yuan-hang

(TheFirstDepartmentofOtolaryngology,MeizhouPeople’sHospital,Meizhou514000,China)

Objective To compare the clinical effects of three different endoscopic surgical procedures on inverted papilloma of maxillary sinus.Methods Ninety patients with inverted papilloma of maxillary sinus were treated with endoscopic sinus surgery (group A,n=32),endoscopic anterior lacrimal recess approach surgery (group B,n=22),or combined endoscopic and Caldwell-Luc approach surgery (group C,n=36).Patients were followed up for 18-96 months,and operative outcomes,postoperative complications and recurrence rate were compared among the three groups.Results The average follow-up time was 43.5 months.All symptoms disappeared or reduced and no severe short- and long-term complications occurred in all patients.The recurrence rate in group A (34.38%,11/32) was significantly higher than that in group B (9.09%,2/22) or group C (11.11%,4/36) (P<0.05).The difference in recurrence rate was not significant between group B and group C (P>0.05).Conclusion The combined endoscopic and surgical approach is effective for inverted papilloma of maxillary sinus,and can reduce surgery blind area and completely remove the tumor.Compared with pure endoscopic endonasal approach,endoscopic anterior lacrimal recess approach can reduce trauma,decrease complications and facilitate observation of surgical cavity and tumor recurrence.

inverted papilloma of maxillary sinus; endoscopic nasal surgery; anterior lacrimal recess approach; Caldwell-Luc approach

2016-04-02

蘭炎根(1983—)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事鼻科及咽喉頭頸的臨床及基礎研究。

R739.62

A

1009-8194(2016)11-0066-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.11.027