李曉華，黃春燕，肖衛(wèi)東，李 勇

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科，南昌 330006)

上腹部開腹手術(shù)史再行腹腔鏡膽道探查術(shù)18例

李曉華，黃春燕，肖衛(wèi)東，李 勇

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科，南昌 330006)

目的 探討既往上腹部手術(shù)史后再次腹腔鏡下膽道探查的可行性、安全性、適應(yīng)證。方法 回顧性分析曾有上腹部手術(shù)再行腹腔鏡下膽道探查術(shù)的18例膽結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果 18例患者無中轉(zhuǎn)開腹，無穿刺損傷、無嚴(yán)重膽漏、腸瘺、出血、感染、死亡等并發(fā)癥；手術(shù)時(shí)間為(118±27)min，術(shù)中失血量(80±26)mL，常規(guī)術(shù)后第1天進(jìn)流質(zhì)飲食；術(shù)后住院5～8 d。術(shù)中胃、十二指腸各損傷1例，予腔鏡下修補(bǔ)，恢復(fù)良好，術(shù)后1個(gè)月B超復(fù)查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)。結(jié)論 既往手術(shù)史導(dǎo)致的腹腔粘連會(huì)影響穿刺方法及部位選擇、組織器官辨認(rèn)以及隨后的操作，施術(shù)者有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)可保證再行腹腔鏡下膽道探查術(shù)安全、可行，短期預(yù)后良好。

膽結(jié)石； 上腹部開腹手術(shù)史； 腹腔鏡； 膽道探查術(shù)

隨著腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的不斷成熟及應(yīng)用，腹腔鏡膽道探查術(shù)的應(yīng)用日趨廣泛[1]。隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展及普及，既往有上腹部手術(shù)史已不再是腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌[2]。2014年1月至2016年1月，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院對(duì)18例有上腹部開腹手術(shù)史的膽結(jié)石患者再行腹腔鏡膽道探查術(shù)，將其臨床資料回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

18例膽結(jié)石患者由本院收治，男8例，女10例，年齡37～78(63.2±14.2)歲；既往因胃潰瘍行胃大部分切除4例，膽總管切開取石T管引流2例，開腹膽囊切除10例，外傷性小腸部分切除及脾切除各1例。經(jīng)上腹正中切口6例，經(jīng)腹直肌切口12例。術(shù)前無手術(shù)禁忌證，經(jīng)行B超、MRCP、CT等影像學(xué)檢查，明確肝內(nèi)膽管、膽總管結(jié)石大小及數(shù)目，膽總管大小,肝內(nèi)膽管有無狹窄。

1.2 手術(shù)方法

因患者有上腹部既往手術(shù)史，腹腔粘連，有損傷腸管可能，術(shù)前應(yīng)行腸道準(zhǔn)備，且備好常規(guī)開腹手術(shù)器械。采用氣管插管全身麻醉，患者取“人”字形分腿位、施術(shù)者站于患者左側(cè)，扶鏡手位于兩腿之間。采用閉合或開放法建立氣腹，壓力設(shè)定為13 mmHg(1.73 kPa)。腹腔鏡直視下，在左鎖骨中線下3 cm處置入5 mm Trocar，置入超聲刀等操作器械，先分離原切口下網(wǎng)膜、腸管的粘連，分離時(shí)緊貼腹壁，用超聲刀及電凝鉤分離粘連，肝臟與腹壁的粘連有助于暴露肝門，不予以分離。在劍突下肝圓韌帶右側(cè)肝臟下緣處穿刺10 mm Trocar作為主操作孔。在右肋緣下鎖骨中線、右側(cè)腹壁處分別置入5 mm Trocar，作為輔操作孔，置入操作器械，對(duì)于肝門部粘連重，解剖關(guān)系不清者，遵循從肝十二指腸韌帶前及右側(cè)入路來分離顯露膽總管，如既往無膽囊切除病史，術(shù)中交替使用前后三角分離法，分離膽囊管及膽囊血管，并予可吸收夾夾閉，順逆結(jié)合切除膽囊，暫不切斷膽囊管，便于術(shù)中牽拉。分離膽總管后，電凝膽總管前壁欲切開處，膽總管壁出血處予以電凝，根據(jù)結(jié)石大小選擇切開長(zhǎng)度，經(jīng)主操作孔置電子膽道鏡探查，通過沖洗，碎石，套石籃等方法取出結(jié)石置入腹腔的標(biāo)本袋中。所有患者于Winslow孔處放引流管l根自右側(cè)腹壁引出體外。

2 結(jié)果

18例患者無中轉(zhuǎn)開腹，無穿刺損傷、無嚴(yán)重膽漏、腸瘺、出血、感染、死亡等并發(fā)癥;手術(shù)時(shí)間(118±27)min；術(shù)中失血量(80±26)mL；常規(guī)術(shù)后第1天進(jìn)流質(zhì)飲食；術(shù)后腹腔引流3～5 d，術(shù)后住院5～8 d。術(shù)中胃、十二指腸各損傷1例，于腔鏡下修補(bǔ)，恢復(fù)良好。18例患者術(shù)后1個(gè)月B超復(fù)查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡膽道探查術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前被認(rèn)為是治療膽道結(jié)石的首選外科治療方法[3-6]，但膽道結(jié)石的復(fù)發(fā)是膽結(jié)石患者術(shù)后面臨的重要問題，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，多數(shù)復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石可經(jīng)內(nèi)鏡取出，使有開腹手術(shù)史者避免了膽道再次手術(shù)，但EST技術(shù)受到結(jié)石的大小、數(shù)目，膽管解剖變異等因素的限制，復(fù)發(fā)膽道結(jié)石患者不得不面臨再次膽道手術(shù)[7-9]。本院在熟練完成腹腔鏡下膽道探查術(shù)的基礎(chǔ)上，逐步開展了有上腹部手術(shù)史再次腹腔鏡下膽道探查術(shù)，獲得滿意臨床療效。因既往手術(shù)史導(dǎo)致的腹腔粘連會(huì)影響穿刺方法及部位選擇、組織器官辨認(rèn)以及隨后的操作，因此需注意以下手術(shù)技巧和操作原則：

1)戳孔位置和氣腹的建立。開腹上腹部手術(shù)后再行腹腔鏡手術(shù)，氣腹的建立及操作Trocar孔是關(guān)鍵。筆者的原則是至少遠(yuǎn)離原切口3 cm于臍下利用氣腹針建立氣腹，如果原切口在臍部，并選擇開放法建立氣腹，第一個(gè)Trocar置人后，于腹腔鏡監(jiān)視下在左鎖骨中線的位置置入5 mm Trocar進(jìn)行腹腔及腹壁的粘連松解。主操作孔放置于肝圓韌帶右側(cè)肝左內(nèi)葉下緣處。右鎖骨中線肋緣下戳孔應(yīng)在肋緣下3 cm處，一般T管經(jīng)該戳孔引出。另一副操作孔Trocar放置在右側(cè)腹壁，協(xié)助顯露，穿刺時(shí)應(yīng)朝向肝門部，以便于術(shù)后放置引流管通暢引流。

2)腹腔粘連的分離。腹腔粘連是本組手術(shù)難點(diǎn)之一，遵循“寧傷腹膜不傷腸管，對(duì)不影響手術(shù)視野和操作的粘連，可不必分離”的原則進(jìn)行分離。一般可在遠(yuǎn)離粘連的部位(一般在左鎖骨中線下3 cm處)置入5 mm Trocar，置入超聲刀、電凝鉤等操作器械進(jìn)行分離，盡量緊貼腹壁。肝與腹壁間的粘連不要分離，這樣有助于肝門部的暴露，本組病例中因致密粘連，而導(dǎo)致胃壁及十二指腸漿膜撕裂各1例，腹腔鏡下進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后無穿孔等并發(fā)癥。

3)膽總管的尋找。有上腹部手術(shù)病史者，特別是開腹膽道手術(shù)史患者肝門部粘連廣泛且致密，并且由于腹腔鏡下缺乏手的觸覺感，膽總管的尋找變得極其困難。這時(shí)需要施術(shù)者熟悉解剖及既往的手術(shù)方式，術(shù)中保證手術(shù)視野清晰，減少出血，遵循從肝十二指腸韌帶前及右側(cè)入路來分離顯露膽總管，根據(jù)“三管”結(jié)構(gòu)去尋找膽總管，切開膽總管前應(yīng)常規(guī)行細(xì)針穿刺，抽出膽汁，證實(shí)為膽總管后才能切開。

4)放置T管還是Ⅰ期縫合。隨著電子膽道鏡等設(shè)備條件的改善，腔鏡下縫合技術(shù)的改進(jìn)，在膽總管切開探查取石后，可不再按常規(guī)放置T管引流，而行膽總管Ⅰ期縫合。本組有11例患者行的是膽總管Ⅰ期縫合，筆者體會(huì)：①膽總管直徑超過8 mm且小于2.5 cm，膽管壁無炎性水腫增厚；②膽道鏡確定膽管無殘余結(jié)石，十二指腸乳頭無水腫；③為避免膽管壁出血，可用電凝鉤切開膽管壁，但盡量一次縱向平直切開；④具備熟練的縫合技術(shù)，連續(xù)全層縫合膽總管切口，保持針距一致是關(guān)鍵；⑤同時(shí)行肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者，建議還是行T管引流，以減少肝斷面的膽漏。

總之，有豐富腹腔鏡膽道外科技術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的情況下，有上腹部手術(shù)史的再次膽管疾病腹腔鏡手術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

2016-07-14

R657.4

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1009-8194(2016)11-0035-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.11.013