張佳佳，張 易

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

卵巢癌伴肺栓塞患者術(shù)前溶栓結(jié)合新輔助化療的護(hù)理

張佳佳，張 易

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

卵巢癌；肺栓塞；溶栓治療；新輔助化療；護(hù)理

腫瘤可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，凝血功能的過(guò)度激活可極大地促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展，是影響患者預(yù)后的重要因素。在婦科腫瘤中，卵巢癌患者的靜脈血栓發(fā)生率超過(guò)4%，遠(yuǎn)高于其他婦科腫瘤，超過(guò)約20%的初診卵巢癌患者存在血小板增多、纖維蛋白原水平增高和凝血系統(tǒng)異常激活［1］。肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合癥的總稱。據(jù)報(bào)道，最大限度的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是卵巢癌患者預(yù)后相關(guān)的重要因素，但由于存在肺栓塞，手術(shù)難以進(jìn)行，徹底的腫瘤細(xì)胞減滅往往造成手術(shù)范圍擴(kuò)大、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加。新輔助化療（neoadjuvant chemotheapy，NAcT）是該類卵巢癌患者可選擇的治療方案，在溶栓過(guò)程中，通過(guò)卵巢癌新輔助化療控制腫瘤的生長(zhǎng)速度，盡可能縮小腫瘤的體積，提高腫瘤細(xì)胞減滅的比例，減少患者住院日，降低患者術(shù)后病死率，盡可能延長(zhǎng)患者的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間和總生存時(shí)間［2］。我科對(duì)收治卵巢癌伴肺栓塞患者術(shù)前行溶栓結(jié)合新輔助化療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2016年1—4月收治于我院的卵巢癌伴肺栓塞患者5例，年齡38～68歲，平均年齡61.0歲。術(shù)前胸部CTA檢查示：肺動(dòng)脈栓塞；腫瘤標(biāo)志物檢查示：CA125＞5 000.00 U／mL，ROMA＞99.45%。血液檢查均呈高凝狀態(tài)，凝血結(jié)果平均值：PT：14.5～15.8 s，TT：16.6～18.8 s，PT-INR：1.14～1.58，DDI：14.68～29.10 ug／mL，F(xiàn)DP：34.71～42.80 ug／mL。盆腔磁共振檢查：雙側(cè)附件區(qū)占位，盆腔積液3例；單側(cè)附件囊實(shí)性占位2例，其中1例60 mm×60 mm×57 mm，1例56 mm×72 mm×63 mm。腹水細(xì)胞學(xué)示：均為腺癌?；颊呔懈姑?，活動(dòng)后主訴自覺(jué)呼吸費(fèi)力，無(wú)既往史。

1.2 術(shù)前新輔助化療方案 采用紫杉醇加入0.9%生理鹽水或5%葡萄糖鹽水500 mL中靜脈滴注，為預(yù)防藥物過(guò)敏，在紫杉醇治療前12 h口服地塞米松10 mg，治療前6 h再給予地塞米松10 mg，治療前30～60 min給予苯海拉明肌內(nèi)注射20 mg，靜脈注射西咪替丁300 mg或雷尼替丁50 mg，單藥劑量135～200 mg／m2?？ㄣK加入5%葡萄糖注射液250～500 mL中靜脈滴注，推薦劑量0.3～0.4 g／m2。

1.3 溶栓 術(shù)前凝血功能檢查出患者血液呈高凝狀態(tài)，使用低分子肝素1支每12小時(shí)1次皮下注射治療，溶栓2周后復(fù)查凝血功能DDI。

2 結(jié)果

5例肺栓塞卵巢癌患者新輔助化療后，腫瘤體積2例較前縮小，3例無(wú)變化。溶栓2周后復(fù)查凝血功能DDI：10.19～4.30 ug／mL，胸部CTA示：肺動(dòng)脈栓塞消

失，給予停低分子肝素1 d后施行手術(shù)。3例在全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉下行雙側(cè)輸卵管卵巢大網(wǎng)膜切除術(shù)與廣泛腸粘連松解術(shù)，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，失血量200 mL，黏液樣血性腹水約150 mL。術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)1 d，給予止血、抗生素和營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。術(shù)后第2天轉(zhuǎn)入病房，腹部切口處給予沙袋壓迫減少傷口出血。2例在全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉下行全子宮雙附件切除術(shù)與復(fù)雜腸粘連松解術(shù)，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，失血量150 mL。術(shù)后安返病房，給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，止血，抗生素，營(yíng)養(yǎng)支持治療。腹腔引流管引流出血性引流液500～200 mL／d，引流量每日遞減。術(shù)后病理示均為腺癌。術(shù)后平均住院天數(shù)23.4 d，1例術(shù)后第4天并發(fā)傷口滲血滲液，給予傷口換藥，沙袋繼續(xù)加壓包扎，止血等對(duì)癥治療護(hù)理，3 d后癥狀好轉(zhuǎn)，其他患者均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，傷口愈合，于術(shù)后1周，拔除腹腔引流管和導(dǎo)尿管，治愈出院。

3 術(shù)前觀察護(hù)理

3.1 溶栓的觀察護(hù)理

3.1.1 綜合護(hù)理 ①增強(qiáng)患者對(duì)肺栓塞的了解，通過(guò)知識(shí)講座的方式，使患者更好地了解疾病相關(guān)知識(shí)。有利于醫(yī)師對(duì)患者的身體情況進(jìn)行評(píng)估。②心理護(hù)理：伴隨疾病呈現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展，患者易出現(xiàn)焦慮等不良情緒，應(yīng)增強(qiáng)對(duì)患者的心理，及時(shí)疏導(dǎo)患者不良的情緒反應(yīng)，消除患者和家屬恐懼心理，向家屬講解溶栓的必要性和可能發(fā)生的并發(fā)癥及不良反應(yīng)，使患者主動(dòng)配臺(tái)治療，取得家屬對(duì)搶救的理解。病情反復(fù)時(shí)，護(hù)士及時(shí)進(jìn)行解釋，幫助患者樹(shù)立信心。③患者應(yīng)遵醫(yī)囑用藥，注意藥物的不良反應(yīng)。④增強(qiáng)社會(huì)支持：患者在接受治療期間，心理反應(yīng)隨著疾病的進(jìn)展發(fā)生波動(dòng)，患者家屬和社會(huì)應(yīng)給予有效的情感支持，使患者感受到關(guān)愛(ài)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信念。⑤注意生活方式：合理安排患者的飲食，注意優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，減少脂肪的攝入，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。適度運(yùn)動(dòng)提高呼吸肌的氧依賴性。⑥康復(fù)治療：適量的體育鍛煉可以鍛煉呼吸功能，有利于康復(fù)治療。呼吸困難時(shí)，可轉(zhuǎn)換體位，應(yīng)取臥位或坐位，增強(qiáng)腹式呼吸，注意呼氣和吸氣的比例及時(shí)間。

3.1.2 病情觀察 張國(guó)昌［3］研究表明，在正常人的血漿中，D一二聚體的含量一般比較低，而肺栓塞患者的D一二聚體含量則比較高。DDI正常值為0.0～0.5 ug／mL。因此，應(yīng)定期檢測(cè)患者DDI指標(biāo)。肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，大多數(shù)患者的臨床癥狀并不明顯，部分患者幾乎沒(méi)有臨床癥狀，因出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓有關(guān)癥狀才就診［4］。肺栓塞發(fā)病突然，臨床表現(xiàn)為咯血，少部分患者還會(huì)出現(xiàn)暈厥，易發(fā)生猝死。肺栓塞具有較高的誤診率，僅次于腫瘤、心肌梗死的病死率［5］。準(zhǔn)確定時(shí)采集標(biāo)本，為醫(yī)師的治療提供依據(jù)，護(hù)士應(yīng)掌握肺栓塞的臨床特點(diǎn)，有重點(diǎn)的觀察患者的臨床癥狀和體征，耐心傾聽(tīng)患者的主訴，提高對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。

3.1.3 出血護(hù)理 ①手術(shù)后應(yīng)注意觀察患者切口出血情況和腹腔引流液的色、質(zhì)、量，如短時(shí)間內(nèi)引流量超過(guò)200 mL且引流球溫潤(rùn)，提示有腹腔出血可能。②患者使用溶栓藥物后要密切觀察有無(wú)出血傾向，觀察皮膚、黏膜有無(wú)出血點(diǎn)；牙齦或穿刺部位有無(wú)出血；注意有無(wú)咯血、嘔血、便血和血尿；注意患者神志和瞳孔變化；還應(yīng)注意患者有無(wú)頭痛，肢體活動(dòng)障礙等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。③溶栓后患者需臥床2～3周，保持大便通暢，避免用力排便，觀察患側(cè)肢端皮膚溫度、顏色和血管搏動(dòng)情況，有無(wú)腫脹、疼痛，有無(wú)肢體微血栓形成栓塞現(xiàn)象。④保持飲食平衡，給予易消化、高蛋白、高維生素、富含纖維的飲食，少服含維生素K的食物。⑤做好出院的健康指導(dǎo)，按時(shí)服藥，定期復(fù)查［6］。

3.1.4 基礎(chǔ)護(hù)理 應(yīng)保持大便通暢，排便行為可誘發(fā)肺栓塞，甚至造成患者暈厥猝死。排便時(shí)的蹲位和Valsalva運(yùn)動(dòng)可能是導(dǎo)致肺栓塞的原因。Valsalva動(dòng)作是指屏氣用力的動(dòng)作，可使腹壓和胸壓升高，導(dǎo)致靜脈血回流受阻，回心血量減少，繼而心輸出量減少。當(dāng)患者用力后放松時(shí)，胸內(nèi)壓下降，心輸出量增加，2種變化交替進(jìn)行，使胸內(nèi)靜脈和外周靜脈壓存在差異，血栓栓子向中心移動(dòng)。排便時(shí)的蹲位，使回心血流受阻，胸內(nèi)壓力增高，反射性的外周血管擴(kuò)張。當(dāng)患者突然站立時(shí)，心輸出量減少，導(dǎo)致暈厥。防止患者用力排便，應(yīng)保持大便通暢。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者多吃含植物纖維的食物，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。出現(xiàn)便秘時(shí)，可以服用通便藥物或使用外用軟便劑。防止屏氣用力的動(dòng)作和下蹲過(guò)久。

3.2 化療后的觀察護(hù)理

3.2.1 觀察化療后的靜脈血管情況 化療藥物易引起靜脈炎，滲漏會(huì)導(dǎo)致局部壞死?；熐皯?yīng)評(píng)估患者血管情況，使用化療藥物時(shí)首選中心靜脈給藥，可采用經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）或植入式靜脈輸液港（PORT），中心靜脈化療給藥直接到達(dá)大靜脈血

管，藥物迅速被稀釋，減少了對(duì)靜脈的刺激，能有效減少靜脈炎的發(fā)生，更有效地保護(hù)患者的血管。如條件有限使用外周靜脈穿刺給藥，穿刺部位需有計(jì)劃地更換，不宜選擇24 h內(nèi)有穿刺史的靜脈和穿刺點(diǎn)，避免滲漏。經(jīng)外周靜脈留置針給藥，留置針需當(dāng)天拔除。5例患者均未發(fā)生化療藥物外滲和淺表靜脈炎。

3.2.2 觀察化療后胃腸道的反應(yīng) 惡心和嘔吐是化療后胃腸道常見(jiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)保持病房環(huán)境的整潔，無(wú)異味，減少不良刺激。在化療前及時(shí)準(zhǔn)確地給予止吐藥，如甲氧氯普胺和5-HT3受體拮抗劑等，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜藥物輔助治療。對(duì)于嘔吐嚴(yán)重者，給予靜脈補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡。

3.2.3 觀察化療后骨髓抑制的反應(yīng) 骨髓抑制是化療的常見(jiàn)并發(fā)癥，化療藥通常會(huì)引起不同程度的骨髓抑制，尤其是溶血栓期間給予的新輔助化療，應(yīng)注重血常規(guī)的監(jiān)測(cè)，了解血象下降的情況，防止出血，當(dāng)血小板＜50×109／L可能有出血的危險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)觀察患者皮膚有無(wú)淤血、淤斑和其他出血癥狀，嚴(yán)密觀察病情變化。5例患者術(shù)前檢測(cè)血常規(guī)均符合手術(shù)指征。

3.2.4 觀察過(guò)敏反應(yīng) 紫杉醇過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率約為39%，其中嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率約為2%，多數(shù)為I型變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為支氣管痙攣性呼吸困難，蕁麻疹和低血壓。不良反應(yīng)通常發(fā)生在用藥后10 min。卡鉑治療后數(shù)分鐘可出現(xiàn)皮疹，無(wú)其他明顯原因引起的發(fā)燒、瘙癢、蕁麻疹、紅斑和極少有的支氣管痙攣、低血壓等。治療前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者地塞米松口服時(shí)間和劑量，給藥前10～15 min，減慢滴速，加強(qiáng)觀察，出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。5例患者均未發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。

3.2.5 觀察心血管不良反應(yīng) 紫杉醇可能引起低血壓和無(wú)癥狀的短時(shí)間心動(dòng)過(guò)速，肌肉關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)生于四肢關(guān)節(jié)，發(fā)生率和嚴(yán)重程度與劑量相關(guān)。紫杉醇使用前應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)心臟病史，常規(guī)做心電圖了解心功能，在給藥期間，給予心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)詢問(wèn)患者不適主訴，一旦出現(xiàn)心血管不良反應(yīng)癥狀，囑患者臥床休息并及時(shí)告知醫(yī)師。

3.2.6 監(jiān)測(cè)肝腎毒性 大多數(shù)化療藥物對(duì)肝腎功能具有一定影響。尤其是AKT、AST和AKP可升高，在化療前進(jìn)行肝腎功能的檢查，有異常慎用或停用化療藥，必要時(shí)保肝治療。一般卡鉑的腎毒性無(wú)劑量依賴性。約15%的患者BUN或血漿肌酸水平升高；25%的患者肌酸酐廓清率下降到60 mL／min以下。腎功能損害者，發(fā)生率和嚴(yán)重程度均提高，當(dāng)腎功能衰竭時(shí)無(wú)論水化是否能阻止腎毒性，應(yīng)先降低卡鉑用量或停藥。因此在卡鉑給藥后，應(yīng)囑患者多飲水，使尿量維持在每日2 000～3 000 mL以上，同時(shí)注意控制飲食中嘌呤含量高的食物，如肉類、動(dòng)物內(nèi)臟、花生和瓜子，多食用新鮮蔬菜和水果等，并按時(shí)檢查肝腎功能。

3.2.7 觀察耳毒性、味覺(jué)減退和脫發(fā)情況 卡鉑給藥后可出現(xiàn)無(wú)臨床癥狀的高頻率聽(tīng)覺(jué)喪失。給藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)患者聽(tīng)力。卡鉑給藥后偶有味覺(jué)減退。紫杉醇化療后的脫發(fā)發(fā)生率為80%，應(yīng)關(guān)注患者的心理變化，及時(shí)疏導(dǎo)，對(duì)于脫發(fā)患者可剪短頭發(fā)，佩戴假發(fā)，飲食以清淡，易消化為主，避免辛辣刺激飲食。

3 小結(jié)

新輔助化療結(jié)合間隔手術(shù)（intenral surgery），即診斷為卵巢癌的患者先經(jīng)過(guò)幾個(gè)療程化療后再予以間隔手術(shù)。新輔助化療可減少胸腔積液和腹水量，減小腫瘤體積，提高切除率，減少手術(shù)出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，減少重癥監(jiān)護(hù)次數(shù)和住院天數(shù)，對(duì)同時(shí)患有其他嚴(yán)重疾病的患者尤為重要［7］。對(duì)于術(shù)前發(fā)生肺栓塞的患者，新輔助化療可為該類患者在溶栓期間降低病理分期，并提高手術(shù)切除率。溶栓期間行新輔助化療，除了化療藥物本身的不良反應(yīng)，患者還面臨溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)患者術(shù)前新輔助化療后的護(hù)理，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，確保患者安全度過(guò)圍手術(shù)期。

［1］馮征，溫灝，吳小華.卵巢癌患者血液高凝狀態(tài)臨床研究進(jìn)展［J］.中國(guó)癌癥雜志，2015，25（3）：231-234.

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R473.73

B

1009-8399（2016）06-0059-03

2016-04-28

張佳佳（1983—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

張 易（1966—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。