田秀全，樊秋云

（棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院，山東 棗莊 277000）

手部軟組織缺損是手外科較常見的損傷之一，常合并骨、關(guān)節(jié)、肌腱等深層組織損傷或外露，需采用皮瓣修復(fù)。2009年7月-2013年12月，我們應(yīng)用指掌背筋膜蒂皮瓣修復(fù)手指指背軟組織缺損，療效滿意，報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組共26例，男19例，女7例；年齡16～56歲，平均26.5歲。受傷原因：機器沖軋傷9例，電刨傷7例，切割傷7例，熱壓傷3例；其中伴骨折8例，骨外露9例，深部肌腱外露11例。缺損面積：1.0 cm×1.5 cm～1.6 cm×3.8 cm。入院前均未行治療。入院至手術(shù)時間為2～5 h。

1.2　手術(shù)方法

受區(qū)處理：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂上氣囊止血帶。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，清除嚴(yán)重污染、挫滅失活的組織。雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面3次，并用稀釋碘伏溶液沖洗。術(shù)中根據(jù)骨折肌腱等損傷情況，可選擇合適的內(nèi)固定物，一般選用克氏針固定。同時修復(fù)肌腱、神經(jīng)。

皮瓣的設(shè)計、切?。焊鶕?jù)創(chuàng)面的大小、形態(tài)和損傷情況，設(shè)計皮瓣的軸心線和旋轉(zhuǎn)點及面，選擇鄰近創(chuàng)面健康組織筋膜為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，指背及掌背為軸線。沿設(shè)計線切開掌背部皮膚，皮瓣邊緣在皮膚與淺筋膜層切開游離，皮瓣血管蒂寬度0.8 cm，逆行游離組織皮瓣，注意保護指固有動脈分支與掌背動脈及分支間的鏈型血管軸。切取皮瓣后，松開止血帶，查看皮瓣顏色紅潤，將皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)覆蓋受區(qū)。供區(qū)寬度小于2.0 cm者可直接縫合，不能直接縫合者，取前臂內(nèi)側(cè)全厚游離皮片植皮，縫合加壓后打包。

術(shù)后處理：患肢制動，高分子石膏托外固定；術(shù)后48 h內(nèi)每日2次應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染；鹽酸罌粟堿30 mg，肌肉注射Q8 h；低分子肝素鈣5 000 IU，皮下注射Q12 h抗凝。觀察皮瓣顏色及彈性變化。術(shù)后12～14 d拆線，術(shù)后1個月拆除外固定，拔除克氏針，行各手指功能鍛煉。

2　結(jié)果

本組26例皮瓣術(shù)后全部成活，供區(qū)均Ⅰ期愈合。隨訪3～12個月，平均6個月，除2例的指間關(guān)節(jié)融合外，其余掌指關(guān)節(jié)活動度、指間關(guān)節(jié)活動度均達(dá)到正常范圍；皮瓣紅潤、柔軟，外形良好。患者對術(shù)后手指外形及功能均滿意。

3　討論

3.1　該型皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

張世民等[1]提出筋膜皮瓣鏈型血供的概念并在臨床應(yīng)用中取得較好的效果。本文掌背皮瓣主要血供來源為腕背動脈網(wǎng)發(fā)出的分支及掌背動脈的分支。掌背動脈走行與掌骨平行，在伸肌腱下方相應(yīng)骨間背側(cè)肌表面的筋膜內(nèi)。第1掌背動脈多由橈動脈腕背段發(fā)出的2～3分支吻合，其中拇指尺側(cè)指背動脈和食指橈側(cè)指背動脈較恒定。第2～4掌背動脈多由掌深弓的近側(cè)穿支與腕背網(wǎng)遠(yuǎn)側(cè)發(fā)出的交通支吻合形成，在掌骨頭平面分為2支，供應(yīng)相應(yīng)指的近節(jié)指背面。指背動脈與同指固有動脈的指背穿支相吻合。第5掌背動脈則走行在小魚際表面的深筋膜內(nèi)。手指背外側(cè)主要由指固有動脈及掌背動脈指背支供血。每條指固有動脈在關(guān)節(jié)周圍均有恒定的4支關(guān)節(jié)背側(cè)穿支。這些支動脈與指背支血管網(wǎng)互聯(lián)互通。神經(jīng)旁血管也在神經(jīng)周圍形成神經(jīng)旁血管網(wǎng)，并與鄰近的皮靜脈周圍血管網(wǎng)互聯(lián)互通，亦能與深淺兩面深筋膜、皮下組織及皮膚血管網(wǎng)吻合，形成整體呈縱向的立體鏈型血管網(wǎng)，構(gòu)成鏈型皮瓣血供的解剖學(xué)基礎(chǔ)。筋膜皮瓣蒂在遠(yuǎn)端的血供由蒂部穿支供血，皮瓣的靜脈回流方面，通過蒂部淺靜脈與深靜脈存有互聯(lián)互通的吻合支，能夠使皮瓣血液直接回流和“迷宮式”回流。所以，為了確保皮瓣的靜脈回流順暢，術(shù)中務(wù)必注意保護深、淺靜脈之間交通支。

3.2　注意事項

⑴確保手術(shù)的成功，傷口徹底清創(chuàng)、完善止血。⑵皮瓣保留不小于0.8～1.0 cm筋膜蒂，以保證皮瓣血運。⑶保護皮膚真皮下血管網(wǎng)，剝離蒂時勿損傷伸肌腱腱膜及真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)。⑷經(jīng)明道轉(zhuǎn)移，旋轉(zhuǎn)后的血管筋膜蒂應(yīng)弧形放置，縫合張力適中，避免蒂部卡壓。設(shè)計筋膜蒂時旋轉(zhuǎn)點與創(chuàng)緣的直線距離應(yīng)適當(dāng)長一些，避免過分扭曲影響血運，明道兩側(cè)皮下剝離至寬松，筋膜蒂表面可帶少量的皮膚，增加明道寬度避免蒂受壓影響血運。⑸術(shù)后“三抗”治療，如果皮瓣切取時無牽拉、手術(shù)時間短及血管條件良好，無需應(yīng)用低分子肝素鈣等抗凝藥物。注意保暖，及時處理并發(fā)癥。

3.3　該類皮瓣的優(yōu)缺點

近年應(yīng)用足背三葉皮瓣、骨間背動脈穿支皮瓣修復(fù)手部缺損效果較好，但需要血管吻合，操作較復(fù)雜[2,3]。不同皮瓣修復(fù)各有優(yōu)缺點，大家應(yīng)遵循“寧簡勿繁，寧近勿遠(yuǎn)，寧帶蒂勿游離，寧美勿丑”[4]的原則，譚旭昌等[5]發(fā)現(xiàn)指背筋膜蒂皮瓣的覆蓋范圍可以遠(yuǎn)達(dá)指端，而且手術(shù)效果較好。我們采用掌背及指背聯(lián)合皮瓣切取面積及轉(zhuǎn)移距離較遠(yuǎn)，該皮瓣的優(yōu)點：⑴應(yīng)用掌背微血管鏈型血供遠(yuǎn)端筋膜蒂皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損，因掌背皮膚較松弛，較窄皮瓣切取后可直接縫合，較寬即使需要游離植皮，植皮面積也較小。⑵指掌皮瓣外觀良好且不臃腫，患者容易接受，術(shù)后效果較好。⑶該術(shù)式操作不損傷掌背、手指主要血管，對供區(qū)損傷較小，血供可靠，且手術(shù)Ⅱ期完成，傷指冬季無明顯供血不足表現(xiàn)，手指功能良好。缺點是供區(qū)可切取皮瓣面積受限制。有時不能直接縫合切口，仍需游離皮片移植修復(fù)，且皮瓣供區(qū)位于掌、指背側(cè)，影響美觀。