朱紅，張麗琴

（蘇州大學附屬瑞華醫(yī)院 手術(shù)室，江蘇 蘇州 215104）

隨著社會工業(yè)化發(fā)展，手外傷發(fā)生的幾率越來越高。此類損傷不僅造成患者軀體上的殘缺，同時也導(dǎo)致患者心理受到不同程度的傷害，從而不愿參與社會活動，生活積極性降低。同蒂趾背甲皮瓣、趾側(cè)方皮瓣在手術(shù)中的應(yīng)用不僅較好地恢復(fù)了手部外觀及功能，而且增強了患者生活的信心。

1　一般資料

我院手外科2008年3月-2014年11月，在臨床中應(yīng)用同蒂趾背甲皮瓣、趾側(cè)方皮瓣修復(fù)拇手指末節(jié)缺損共12例12指。其中男8例8指，女4例4指；年齡10～48歲，平均28歲。損傷類型：機器絞傷7例，沖床軋傷4例，車門夾傷1例。損傷指別：拇指3例，食指5例，中指2例，環(huán)指2例。損傷類型均為末節(jié)缺損傷。經(jīng)過圍手術(shù)期精心護理，術(shù)后12指均成活。

2　圍手術(shù)期護理

2.1　術(shù)前護理

心理護理 手指缺損傷患者多為急診入院。突如其來的傷害造成患者生理、心理上難以忍受的痛苦，同時患者對疾病、麻醉、手術(shù)過程不了解，擔心手術(shù)能否成功，及以后的功能恢復(fù)等情況使患者煩躁不安、脾氣暴躁、配合不主動等[1]。針對其心理狀態(tài)，護理人員應(yīng)主動熱情地介紹我院先進的醫(yī)療設(shè)備及成熟的醫(yī)療技術(shù)，列舉我院治療的成功案例及術(shù)前、術(shù)后的照片并告知手術(shù)方法。使患者對手術(shù)產(chǎn)生安全感，減輕心理負擔，以良好心理狀態(tài)配合手術(shù)治療。

供受區(qū)皮膚和血管準備：術(shù)前做好供受區(qū)皮膚的清潔，剪短指（趾）甲，剃除毛發(fā)。受區(qū)傷口周圍15～20 cm保持清潔。擇期手術(shù)患者應(yīng)檢查其供足有無感染（如足癬、甲溝炎、濕疹）和瘢痕等[2]。術(shù)前禁止在供區(qū)肢體上行靜脈穿刺等血管損傷性操作。

排便適應(yīng)訓練：如為擇期手術(shù)患者，因術(shù)后要絕對臥床1周，所以術(shù)前5 d開始訓練患者在床上使用便器，以免術(shù)后床上排便不適應(yīng)導(dǎo)致便秘。囑其平時應(yīng)多飲水，多吃蔬菜水果等，保持大小便通暢。

術(shù)前其他準備：根據(jù)醫(yī)囑完善好術(shù)前的各項準備：如禁食禁飲、術(shù)前用藥、留置導(dǎo)尿、血液檢查及其他各類檢查等。

2.2　術(shù)中護理

手術(shù)環(huán)境準備：安排在層流凈化手術(shù)間進行，室溫恒定在22℃～25℃，濕度在50%～60%，防止室溫和濕度變化造成術(shù)中顯微血管痙攣。

手術(shù)體位安置：患者入手術(shù)室后，取仰臥位，自然放松，扎止血帶部位墊棉墊，并保持棉墊平整；上肢靜脈輸液時，其肢體下墊棉墊且雙上肢外展不能超過90°，避免神經(jīng)損傷，注意患者保暖。

皮膚護理：顯微外科手術(shù)較精細，手術(shù)時間較長，患者處于長時間被動體位，易發(fā)生壓瘡。所以術(shù)中要注意皮膚護理，可在骶尾部、肩胛骨、足踝關(guān)節(jié)等骨骼突出部位粘貼壓瘡貼或墊薄軟枕，預(yù)防壓瘡，也可以在術(shù)中放松止血帶期間，協(xié)助患者適當?shù)闹鞅粍踊顒咏≈?，積極預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

術(shù)中用藥的配合：遵醫(yī)囑，麻醉前30 min預(yù)防性使用抗生素，注意觀察用藥反應(yīng)，手術(shù)時間超3 h及時追加抗生素。嚴格監(jiān)測各項生命體征。

規(guī)范使用止血帶：根據(jù)患者傷情及年齡等因素選擇大小合適的止血帶。止血帶松緊要適宜，并且要嚴格掌握止血帶使用的時間和壓力控制，每1小時放氣5～10 min，以恢復(fù)血液循環(huán)；術(shù)中嚴格交接班，防止未規(guī)范用止血帶造成肢體神經(jīng)肌肉損傷[3]。

術(shù)中心理護理：臨床觀察證實，患者心理反應(yīng)和情緒變化與再植成活率密切相關(guān)，此類患者表現(xiàn)為焦慮、緊張、煩躁、多語失眠、沮喪等，而這些不良情緒使副交感神經(jīng)興奮，可導(dǎo)致兒茶酚胺增多引起末梢血管收縮痙攣，不利于創(chuàng)傷組織及吻合血管的修復(fù)[4]。患者進入手術(shù)室后護士主動、熱情接待患者，介紹自己，縮短護患之間的距離，增加信任感。采用安慰和鼓勵的方法與患者交流，列舉成功案例，利用術(shù)前短暫的時機努力通過自己的言行、神態(tài)取得患者的信任，減輕患者心理負擔，給予積極的心理支持，增強患者對手術(shù)的認識及信心，指導(dǎo)其進行適當?shù)淖晕艺{(diào)節(jié)，從而保障手術(shù)的順利進行。

2.3　術(shù)后護理

一般護理：術(shù)后將患者安排于清潔、安靜、舒適的病房內(nèi)，室溫保持23℃～25℃，室內(nèi)濕度為50%～60%，限制陪護人員，減少不必要的探視，病房內(nèi)禁止吸煙。因香煙中的尼古丁具有強烈的致痙攣作用，可使血管發(fā)生頑固性痙攣，所以應(yīng)耐心向患者及家屬宣傳吸煙的危害。術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑給予患者“三抗”（抗感染、抗栓塞、抗痙攣）對癥治療。

體位安置：術(shù)后體位的安置是保證皮瓣血供和靜脈回流、促進皮瓣成活的重要措施之一[5]。術(shù)后患者平臥位，要求絕對臥床休息1周，患肢以石膏托外固定，外展約30°，以擱手架上墊軟枕抬高患肢約高于心臟15 cm，以利于靜脈回流。禁止患者側(cè)臥位，防患肢受壓，盡量減少翻身和起坐解便動作，如出現(xiàn)便秘應(yīng)及時處理，避免用力排便和反復(fù)更換體位誘發(fā)血管危象[6]。

皮瓣觀察與護理：術(shù)后應(yīng)密切觀察皮瓣的血液循環(huán)情況。血管危象一般好發(fā)于術(shù)后72 h內(nèi)，以術(shù)后24 h多見。若膚色由紅潤變?yōu)樯n白，皮溫比正常低3℃以上，張力降低，毛細血管反應(yīng)延長或消失，提示發(fā)生動脈痙攣或栓塞[7]。在給予相應(yīng)的護理措施如解痙藥使用后血運仍未好轉(zhuǎn)，應(yīng)行探查手術(shù)。若皮溫升高，膚色由紅潤變暗紅，繼而變?yōu)榘底?，伴有瘀斑，毛細血管反?yīng)加快，腫脹明顯[8]，提示靜脈危象。此時可采用指端側(cè)方小切口放血，并用肝素鈉鹽水（生理鹽水100 mL+肝素鈉12 500 U）沖洗切口或局部濕敷。

疼痛護理：疼痛是導(dǎo)致血管危象發(fā)生的因素之一，可使機體釋放5-羥色胺等致痛物質(zhì)，具有強烈收縮血管作用，易引起血管閉塞或血栓形成，同時疼痛可影響睡眠，加重緊張焦慮等不良情緒[9]。我們除遵醫(yī)囑給予止痛藥外，也可以采用超前鎮(zhèn)痛護理使患者保持情緒穩(wěn)定、精神放松，從而有效緩解因疼痛導(dǎo)致的血管危象的發(fā)生。

康復(fù)鍛煉：早期的康復(fù)鍛煉對手指功能的恢復(fù)起著舉足輕重的作用，我們?yōu)榛颊咧贫ㄔ敿氈苋墓δ苠憻捰媱潱笇?dǎo)患者循序漸進的鍛煉，切忌操之過急。但由于早期的鍛煉會導(dǎo)致患者疼痛難忍而拒絕或不配合練習 ，此時要耐心解釋早期康復(fù)鍛煉的必要性，從而使患者積極主動的配合。

同蒂趾背甲皮瓣、趾側(cè)方皮瓣手術(shù)因是一套血管兩處皮瓣，手術(shù)復(fù)雜，護理難度高。手術(shù)的成功除了醫(yī)生具有精湛、嫻熟的顯微外科技術(shù)，科學的圍手術(shù)期護理也十分重要。完善的術(shù)前準備，術(shù)中與醫(yī)生的密切配合，術(shù)后的精心護理及科學合理的功能鍛煉則為提高手指成活率和最大限度地恢復(fù)手功能提供了有力地保障。