張鳳坤

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 普外一科，遼寧 沈陽 110024）

應(yīng)激性潰瘍(Stress ulcer)，又稱急性糜爛性胃炎(Acute erosive gastritis)，約占上消化道出血原因的20%。近年來，其發(fā)生率明顯上升[1]。國外文獻稱為應(yīng)激相關(guān)性黏膜病變(SRMD)，是指在如嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克、嚴重感染、多器官功能障礙以及極度緊張、心理創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下，胃及十二指腸黏膜表現(xiàn)多發(fā)的淺表糜爛和潰瘍[2]。其主要臨床癥狀為嘔血和柏油樣便、失血性休克，如得不到及時的治療和護理常會危及生命。我科從2011年1月-2015年1月收治手外傷術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血5例，均康復(fù)出院，現(xiàn)報道如下。

1　一般資料

本組5例12指，均為男性，年齡40～56歲，平均48.2歲。4例9指斷指伴神經(jīng)肌腱損傷，1例3指斷指伴手指挫傷缺損。均行斷指再植術(shù)，成活11指，早期壞死1指截指。3指挫傷缺損者行鄰指皮瓣修復(fù)均成活。1例高血壓病史8年，口服藥物控制血壓；1例10年前胃十二指腸潰瘍已治愈；5例術(shù)后均予低分子右旋糖酐抗凝治療。

本組患者在應(yīng)激性潰瘍并發(fā)出血前，均無明顯潰瘍病癥狀。5例表現(xiàn)為術(shù)后2～7 d排柏油樣大便、嘔血、血紅蛋白進行性下降。4例出現(xiàn)心率增快，血壓下降等失血性休克表現(xiàn)。本組出血2～8 d，平均4.5 d。出血量1 20O～3 500 mL，平均2 500 mL。

4例急診胃鏡檢查，結(jié)果顯示胃十二指腸黏膜糜爛，彌散性出血。

2　搶救護理措施

2.1　專人護理

安置患者于手外傷健側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止窒息。

2.2　建立靜脈通路

立即建立兩條以上靜脈通路，最好一條是中心靜脈，快速輸入平衡鹽溶液或5%葡萄糖鹽水，同時監(jiān)測中心靜脈壓，以保證液體輸入及搶救藥物的靜脈給藥，及時補充有效循環(huán)血量，使血壓盡快回升至100／60 mmHg左右，為臨床治療贏得時間，為輸血做好充分的準備[3]。

2.3　靜脈給藥

靜脈滴注生長抑素3 mg每12小時1次；靜脈注射并肌肉注射凝血酶1 ku每12小時1次；靜脈滴注泮托拉唑80 mg每12小時1次。3例補充血小板和冰凍血漿治療；1例補充纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、血小板、血漿；4例補充紅細胞懸液。

2.4　留置胃腸減壓管

留置胃腸減壓管并保持胃管暢通，保證胃管內(nèi)給藥途徑。在給予輸液、輸血、靜脈或肌肉注射止血藥物的同時經(jīng)胃管注入碳酸氫鈉以中和胃酸，并注入8%去甲腎上腺素冰鹽水溶液至胃內(nèi)。每6小時注入一次，每次關(guān)閉胃管2h后連接負壓引流器開放胃管，可以有效地控制出血并通過觀察胃管引流出胃液的顏色、性狀和量來判斷有無繼續(xù)出血。

2.5　吸氧

對應(yīng)激性潰瘍出血者及時吸氧可改善患者的煩躁不安等癥狀，緩解心、腦缺氧狀態(tài)，對于病情改善及止血等均有較好的作用。

2.6　監(jiān)測休克指數(shù)，估計出血量

動態(tài)觀察血壓、脈搏，如患者出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、煩躁不安、脈細速、血壓下降等休克癥狀時應(yīng)立即報告醫(yī)生。有休克癥狀者，給予心電監(jiān)護觀察患者意識、瞳孔及生命體征的變化，每15分鐘測血壓、脈搏1次，監(jiān)測每小時尿量，準確記錄出入量[4]。

2.7　指標檢測

根據(jù)醫(yī)囑及時準確采集血標本，監(jiān)測患者血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)，做好血型交叉配血試驗，必要時通知血庫備血。

3　?？谱o理要點

3.1　一般護理

病房應(yīng)保持安靜、舒適、空氣新鮮，室溫保持在20℃～25℃，術(shù)后抬高患指略高于心臟水平，利于靜脈回流減輕腫脹。再植肢(指)局部60～100 W側(cè)照燈距離30～40 cm持續(xù)照射，局部保暖防止血管痙攣。嚴禁吸煙，防止血管痙攣發(fā)生。

3.2　定期觀察

定期觀察再植肢體血液循環(huán)，及時發(fā)現(xiàn)和處理血管危象。主要監(jiān)測指標為皮膚顏色、溫度、毛細血管回流試驗、指腹張力、感覺和定位覺等。術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測，正常情況下皮膚顏色紅潤、指腹飽滿、皮溫正常；如皮膚顏色轉(zhuǎn)為青紫、溫度降低、張力增高、毛細血管回流加快，表明靜脈回流障礙；如皮膚顏色灰白、指腹干癟、皮溫下降、毛細血管回流消失，則說明動脈血供中斷[5]。

3.3　心理護理

由于斷指多為意外因素造成，患者常伴有應(yīng)激反應(yīng)心理，加之出現(xiàn)嘔血、柏油便，患者精神十分緊張。資料顯示，患者普遍存在焦慮、抑郁、恐懼、緊張、悲觀心理，因此耐心細致的為患者及家屬進行心理疏導(dǎo)，講解可能出現(xiàn)的問題和應(yīng)對措施，使患者和家屬充分了解治療和護理過程，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物并觀察療效和不良反應(yīng)[6]。

4　討論

4.1　應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機理

目前對應(yīng)激性潰瘍的確切發(fā)病機理仍不完全清楚，一般以應(yīng)激學(xué)說作為解釋，即應(yīng)激源通過交感神經(jīng)及垂體-腎上腺系統(tǒng)的興奮引起一系列病理改變。應(yīng)激時交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌兒茶酚胺增多，使胃黏膜下血管發(fā)生痙攣性收縮，組織灌流量驟減，導(dǎo)致胃黏膜缺血、缺氧，以致發(fā)生表淺的（不超過黏膜肌層）、邊緣平坦的潰瘍或多發(fā)大小不等的糜爛灶。這類潰瘍或急性糜爛多發(fā)生于胃，較少位于十二指腸，常導(dǎo)致大出血[1]。手外傷患者除了嚴重創(chuàng)傷和手術(shù)打擊導(dǎo)致患者機體應(yīng)激水平增高外，下述兩種情況同術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍大出血關(guān)系密切。⑴抗凝治療：為預(yù)防手外傷術(shù)后靜脈血栓形成，要對患者進行抗凝治療。抗凝藥物能使患者的出凝血時間延長，機體自身止血功能減弱，而凝血因子的激活亦會損害胃黏膜，造成潰瘍的發(fā)生。⑵老年患者，常合并有心腦血管疾病，自身血管彈性減弱伴脆性增加，胃黏膜的自身修復(fù)能力降低也是易誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍大出血的原因。⑶斷指多為意外因素造成，患者常伴有應(yīng)激反應(yīng)心理，精神十分緊張。

4.2　應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防重于治療[7]

胃黏膜防御機能削弱與胃黏膜損傷因子作用相對增強是應(yīng)激性潰瘍發(fā)病的主要機理。而氫離子增加、胃酸增多是處于應(yīng)激狀態(tài)的手外傷患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的主要原因，因而對此類患者受傷后即給予抑酸劑對預(yù)防其發(fā)生應(yīng)激性潰瘍十分重要[8]。藥物預(yù)防是臨床常用的處理措施，包括抑酸藥、抗酸藥、胃黏膜保護等。其中質(zhì)子泵抑制劑是最有效的預(yù)防藥物[9]。靜脈大量使用質(zhì)子泵抑制劑則能維持胃內(nèi)較高PH值，減少潰瘍再出血[10]。在護理過程中必須按照醫(yī)囑按時、準確的給藥，以保證有效的血藥濃度，確保治療效果。

對于應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎的治療可靜脈注射H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻滯劑，以抑制胃酸分泌，有利于病變愈合和止血。用藥護理過程中注意現(xiàn)用現(xiàn)配并觀察藥物的療效。人工合成生長抑素不但能減少內(nèi)臟血流量，抑制促胃液素的分泌，且能有效地抑制胃酸的分泌；劑量是每小時250μg，靜脈持續(xù)滴注。護理上使用靜脈留置針防止輸液外滲，注意使用微量泵控制給藥速度并每小時巡視輸液速度以保證單位時間的有效藥物濃度，每日更換輸液器，保證無菌操作。

對于應(yīng)激性潰瘍出血的患者常規(guī)給予胃腸減壓，妥善固定胃管防止脫落，若患者出現(xiàn)煩躁不安應(yīng)注意約束上肢，避免出現(xiàn)意外拔管。胃腸減壓目的在于排空胃液、膽汁、胰液，減輕胃黏膜的化學(xué)性損害，可通過胃管注入止血藥物并能觀察胃內(nèi)出血情況。出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍大出血時，補充纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物及血小板，輸注冰凍新鮮血漿補充凝血因子。絕大多數(shù)患者經(jīng)內(nèi)科治療出血能停止。5例經(jīng)保守治療均效果良好痊愈出院。若經(jīng)保守治療無效則為了搶救患者生命應(yīng)及時采取手術(shù)治療，配合醫(yī)生做好術(shù)前準備。

應(yīng)激性潰瘍并出血屬急危重癥范疇，由于應(yīng)激性潰瘍合并出血，出血量的不同可引起液體量的潛在或明顯不足，嚴重者會出現(xiàn)休克。因此評估和觀察病情是護理工作的重要內(nèi)容，作為護理人員，對于出血的動態(tài)變化應(yīng)認真觀察及全面評估并準確記錄，及時發(fā)現(xiàn)存在的或潛在的護理問題，為制定護理措施提供依據(jù)。