劉春生

(北京市房山區(qū)周口店鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京，102405)

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清熱為主治療失眠醫(yī)案舉隅

Insomnia Cases Treated by Clear Heat

劉春生

(北京市房山區(qū)周口店鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京，102405)

清熱法；失眠

失眠癥是臨床常見(jiàn)病，是中醫(yī)擅長(zhǎng)治療的疾病之一，效果良好，不良反應(yīng)少。中醫(yī)不僅治療失眠，而且能夠在治療失眠的同時(shí)調(diào)節(jié)患者整體的功能狀態(tài)，大多患者治療后能夠減藥或停藥，沒(méi)有長(zhǎng)期服用藥物的弊病。失眠的原因復(fù)雜，往往是軀體或心理疾病的并發(fā)癥，中醫(yī)辨證病機(jī)多樣，故臨床治療睡眠障礙，中醫(yī)的整體辨治更具優(yōu)越性，既通過(guò)整體調(diào)節(jié)達(dá)到治“本”，又能治愈失眠這個(gè)“標(biāo)”。如高血壓病表現(xiàn)為陰虛陽(yáng)亢時(shí)，除了血壓高以外還可以表現(xiàn)為失眠、多夢(mèng)，心煩等，故爾中醫(yī)應(yīng)用養(yǎng)陰清熱的藥物治療后，其血壓下降，失眠、多夢(mèng)、煩躁也都改善了。

中醫(yī)治療失眠，通過(guò)辨證大抵可有如下幾種證型[1]：肝郁化火、痰火內(nèi)擾、陰虛火旺、胃氣不和、瘀血阻滯、心火熾盛、心脾兩虛、心膽虛怯、心腎不交。在以上9個(gè)證型中，有4個(gè)是火熱的原因，可見(jiàn)火熱是導(dǎo)致失眠的主要原因。筆者在臨證中發(fā)現(xiàn)因于熱而失眠者多見(jiàn)，治療往往需要應(yīng)用清熱的方法，直接清熱或者與其他方法配合，臨床應(yīng)用效果較好，以下是筆者以清熱為主治療失眠的案例，呈之請(qǐng)同道指評(píng)。

1 卒中失眠

某，男，63歲，2016年2月5日初診?；颊哂?016年1月22日至2月3日，因腦出血于海軍總醫(yī)院治療，出院診斷：腦出血(右丘腦)、高血壓病(三級(jí)，高危組)、非胰島素依賴糖尿病。

刻下癥狀：頭暈乏力，走路不穩(wěn)，小步急趨，時(shí)欲跌倒，需家人挽扶行走，神清語(yǔ)利，語(yǔ)聲低弱，雙手有力，活動(dòng)尚可。自覺(jué)心中煩熱“燒膛”，口干口渴，心煩，喜冷飲，時(shí)時(shí)欲到屋外走動(dòng)，敞胸露懷覺(jué)適，徹夜不寐，脫光衣服坐臥不安，來(lái)回走動(dòng)，無(wú)片刻安寧，家屬不勝其煩。大便稀臭穢，泄下不暢，面色萎黃無(wú)華，四肢沉重，少氣無(wú)力，舌淡苔白水滑，脈沉細(xì)無(wú)力。辨證中風(fēng)氣虛、瘀血阻絡(luò)、胃腸熱盛。

方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合葛根芩連湯加減，處方：

黃芪100 g、赤芍10 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g、桃仁14 g、茯神30 g、生白術(shù)30 g、生石膏60 g、知母15 g、花粉15 g、葛根30 g、黃芩10 g、黃連10 g、白芷5 g、大黃10 g、人參10 g。7劑，水煎服，1劑/d，分2次服用。

2016年2月13日二診。體力增加，下肢較前靈活，能獨(dú)立行走，精神改善，仍心煩燥，夜不寐，口渴喜冷飲，神倦乏力，大便不下，如球，舌淡苔薄黃滑膩，脈沉細(xì)。BP110/70 mmg。

生黃芪60 g，桃仁10 g，川芎12 g，石菖蒲30 g，木香10 g，生地黃50 g，生白術(shù)50 g，肉蓯蓉20 g，大黃10 g,芒硝6 g，夏枯草20 g，石決明30 g，瓜蔞30 g，生石膏50 g，生甘草6 g。

2016年2月29日三診。上方服用14劑，走路平穩(wěn)，體力精神明顯好轉(zhuǎn)，心中煩燥好轉(zhuǎn)，夜睡5 h，胸中燒灼感減少，口時(shí)渴，大便溏粘，矢氣臭穢，舌淡苔白滑，脈沉。

方用：生黃芪60 g，桃仁14 g，川芎10 g，石菖蒲30 g，生地黃60 g，生白術(shù)60 g，枳實(shí)20 g，生梔子10 g，淡豆豉10 g，合歡花10 g，地骨皮30 g，草決明60 g，酒大黃20 g,焦檳榔10 g，焦山楂30 g，煎服。

按：患者病重而多端，虛、實(shí)、痰、熱、濕并見(jiàn)，藥以補(bǔ)、清并用，諸癥狀悉安。

2 抑郁不寐

某，男，38歲，2016年3月29日初診。主訴患抑郁癥5年，服用曲唑酮、文拉法辛、碳酸鋰、氟西汀、佐匹克隆五種藥物。近1個(gè)月因工作壓力大及生活變故而加重。睡臥不安，不易入睡，易于驚醒，睡眠淺，早醒，性欲降低，性功能下降，周身乏力，思慮多煩，診見(jiàn)體偏瘦，面黃偏暗，憂郁貌，舌質(zhì)暗紅邊尖明顯，少許黃膩舌苔，脈弦滑無(wú)力。證屬心肝陰虛，濕熱虛火上浮、肝郁。

方用：黃連阿膠湯加減。

黃芩10 g，黃連6 g，白芍30 g，遠(yuǎn)志30 g，炒酸棗仁30 g，香附20 g，生甘草6 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣40 g(先煎)，僵蠶10 g,龍膽草10 g，茵陳15 g,自備雞蛋黃2枚兌入煎好藥汁中，攪令勻。

2016年5月31日再診?；颊呦群笠陨戏竭M(jìn)退50劑，心煩甚加生梔子、淡豆豉，盜汗加地骨皮30 g，浮小麥60 g。

睡眠，體力都明顯好轉(zhuǎn)。

3 肝郁不寐

某，女，54歲，2016年3月21日初診。患者數(shù)年以來(lái)，每晚靠服艾司唑侖片維持睡眠，每天服用1～2片，睡眠尚可，近半年以來(lái)，雖服用艾司唑侖睡眠亦不能保持，經(jīng)常不能入睡，多夢(mèng)，易醒，晝間困倦亦不能睡，神倦乏力，心煩焦慮，情緒低落，思維遲鈍，大椎穴處有肉包突起，自覺(jué)下肢僵直如木棍，面色暗紅如蒙塵垢，唇紅絳而干，大便粘膩不暢，舌暗紅，脈沉偏澀。辨證肝郁氣滯、肝膽郁熱。

方以丹梔逍遙散加味：牡丹皮20 g，生梔子10 g，當(dāng)歸30 g，白芍30 g，柴胡16 g，茯神30 g，生白術(shù)15 g，制遠(yuǎn)志30 g,合歡皮20 g，玫瑰花6 g，香附30 g。5劑水煎服。

囑咐繼服艾司唑侖片每晚1片，宜保持心情舒暢，心胸宜寬廣，按時(shí)作息，清淡飲食。

2016年3月26日二診。睡眠稍好，體力稍增，大便較前通暢，前方加珍珠母40 g,5劑水煎服。

2016年4月10日三診。服前藥10劑，病情尚穩(wěn)，時(shí)悲傷欲哭，大便欠暢，前方加減。

牡丹皮15 g，生梔子15 g，當(dāng)歸30 g，白芍30 g，生石膏30 g，茯神30 g，生白術(shù)60 g，制遠(yuǎn)志30 g，合歡皮20 g，珍珠母40 g，香附30 g，草決明50 g，丹參30 g，天麻10 g,浮小麥60 g，炙甘草10 g。

2016年5月10日四診。前方服用20余劑，諸癥均減輕，有時(shí)不服用艾司唑侖片亦能入睡，體力精神俱轉(zhuǎn)佳，下肢肌肉變軟，面色由暗轉(zhuǎn)為淡紅，有光澤，大便通暢，前方去熟大黃，生白術(shù)改為30 g，水煎續(xù)服。

4 痰熱不寐

某，男，45歲，2015年4月15日初診?；颊唧w胖，面油光，平素嗜食酒肉之品。近1月入睡艱難，睡著就做夢(mèng)，易醒，口干,口苦，頭暈乏力，口氣臭穢，舌苔黃膩，脈沉無(wú)力，證屬肝膽濕熱，熱擾心神。

方用：柴胡16 g，黃芩16 g，熟大黃6 g，茯神30 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣40 g(先煎)，竹茹15 g，黃連10 g，肉桂3 g，虎杖15 g，茵陳15 g,膽南星10 g，生石膏50 g，7劑煎服，囑清淡飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，減肥。

2016年4月25日二診。諸癥均減輕，舌苔轉(zhuǎn)正，脈轉(zhuǎn)平，仍多夢(mèng)，前方去黃芩，加生梔子10 g，淡豆豉10 g。7劑煎服。

2016年5月20日三診。睡眠尚可，又吃肉喝酒后口干，腰酸，有痰，前方加浙貝母14 g，焦山楂30 g，川牛膝20，去大黃、竹茹、金錢草，7劑煎服。

5 更年期不寐

某，女，49歲，2016年5月4日初診?；颊咂剿亟?jīng)期短，每次行經(jīng)2～3 d，近一年經(jīng)量減少，近3個(gè)月失眠多夢(mèng)，神疲無(wú)力，納食不香，困倦欲臥，心煩急躁，常無(wú)原因與家人發(fā)脾氣，不能自控，而后懊悔不已，移時(shí)復(fù)作?？诟?，口苦，唇干，腰酸，著涼則有少許白帶，無(wú)明顯潮熱盜汗，面紅赤，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈沉細(xì)。辨證：精虧血少，虛火上炎。

治療：養(yǎng)血益精，清熱除煩，安神疏肝

方用：當(dāng)歸30 g，熟地黃30 g，山藥30 g，白芍20 g，酸棗仁30 g，黨參10 g，北沙參10 g，牡丹皮15 g，柴胡6 g，鹽杜仲4 g，懷牛膝15 g，生梔子6 g，焦神曲30 g，焦麥芽30 g，5劑水煎服，1劑/d，分2次服。

2016年5月8日二診。服藥后諸癥皆減輕，上方加川楝子10 g，7劑水煎服。

2016年5月20日三診。患者諸癥明顯減輕，繼用上方，7劑煎服。

按：《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“人過(guò)四十，陰氣過(guò)半”“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！被颊哌m值七七之年，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是更年期前后，中醫(yī)認(rèn)為氣血虧虛，精血不足，陰陽(yáng)不交，導(dǎo)致失眠、煩躁、乏力、納少等癥狀。治以補(bǔ)益肝腎為主，兼清虛火，效果顯著。

6 瘀熱失眠

某，男，41歲，2016年4月18日初診?；颊呔褚钟?年，服用2種西藥控制，時(shí)有血鉀降低。離異后與父母共同生活。

近10余天，入睡困難，睡眠不實(shí)，心煩，情緒低落，視其人體型偏胖，面暗晦如蒙塵，舌苔黃膩根厚，舌下脈絡(luò)瘀青，脈沉緩，表情怠惰。辨證：痰瘀熱互結(jié)，蒙閉心神，肝氣不舒。

方用血府逐瘀湯加減：柴胡16 g，知母10 g，黃連10 g，姜半夏10 g，陳皮10 g，炒枳實(shí)10 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣40 g(先煎)，桃仁14 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍30 g，制遠(yuǎn)志30 g，合歡皮20 g，水煎服6劑。囑少食煎炸粘膩之品，清淡飲食為佳。

按：后電話隨訪，患者服藥后睡眠好轉(zhuǎn)，能夠較快入睡，無(wú)夢(mèng)，起夜減少，心煩減輕。

本例患者，四診合參屬痰，屬瘀，屬熱，屬實(shí)，故以血府逐瘀湯合柴胡加龍骨牡蠣湯治之，清熱化痰、活血化瘀、重鎮(zhèn)安神，效果良好。

7 肝熱不寧

某，男，30歲，2016年5月20日初診。近1個(gè)月每晚能睡5～6 h，睡前嗜玩手機(jī)，入睡約于凌晨1點(diǎn)，多夢(mèng)，睡則下肢有登踹動(dòng)作，易醒，睡不實(shí)。每日吸煙三盒，口干，口氣，干嘔，嗜肉食，大便稀溏，小便黃赤，舌苔薄黃，脈弦滑。手環(huán)提示：每晚深睡眠40 min。

辨證：肝膽熱盛，脾胃虛寒，心腎不交。

方用：柴胡16 g，桂枝12 g，干姜10 g，生甘草10 g，天花粉12 g，生牡蠣40 g(先煎)，黃芩15 g，萆薢10 g，土茯苓30 g，薏苡仁30 g，黃連6 g，生龍骨30 g(先煎)，水煎服4劑。囑改變不良生活方式，少煙，少肉，睡眠時(shí)遠(yuǎn)離手機(jī)。

2016年5月30日二診。患者藥后癥狀明顯減輕，前方加坤草15 g，繼服7劑。

按：患者所患類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不寧腿綜合征，中醫(yī)辨證寒熱錯(cuò)雜，而以肝經(jīng)熱象最著，肝火炎上則口干，口氣，干嘔，失眠多夢(mèng)，肝屬筋，肝經(jīng)火旺，故筋脈抽動(dòng)，下肢不寧；熱勢(shì)下趨則小便熱赤；大便稀溏是脾胃虛寒之象。方用柴胡桂枝干姜湯加味，溫清并用，見(jiàn)效迅速。

8 陰虛不寐

某，女，73歲，2016年4月12日初診?；颊咚赜懈哐獕翰?、冠心病、糖尿病，近日胸悶心煩失眠，BP130～150/80～95 mmg,空腹血糖6～7 mmg/L，ECG示ST-T中重度改變，ST段下移約2～3 mm，提示心肌供血不足，就診于余。鑒于患者年高多病，建議到醫(yī)院心內(nèi)科治療?；颊咴V因以上疾病住院，剛剛出院10余日，且住院輸液效果欠佳，慮醫(yī)院恐亦無(wú)它策，且家中無(wú)人陪護(hù)，要求先在門(mén)診治療。

診：面目紅赤，口干口渴，心煩躁，夜不能寐，睡則多夢(mèng)，頭暈乏力，下肢沉重?zé)o水腫，時(shí)有胸悶，視物模糊，大便干而不暢，小便熱赤而少，舌質(zhì)紅苔少，脈象弦滑細(xì)。

辨證：氣陰兩虧，虛火熾盛，心神不寧。

治療：益氣養(yǎng)陰、瀉火安神。

方用：生曬參10 g,麥冬30 g，五味子8 g，酸棗仁15 g，生地黃30 g，當(dāng)歸10 g，玄參30 g，桔梗5 g，百合30 g，制遠(yuǎn)志15 g，茯神15 g，白茅根30 g，金錢草30 g，水煎服3劑，忌食辛辣油膩，安心靜養(yǎng)，繼服降壓、降糖及治療冠心病之西藥。

2016年4月15日二診。患者藥后，睡眠、心煩、口干口渴均好轉(zhuǎn)，胸悶明顯減輕，舌質(zhì)絳紅較前減輕，小便熱灼感減輕，仍面紅赤，稍有納差，前方去茅根加焦神曲30 g，水煎服7劑。

三診：患者服藥后，諸癥明顯減輕，以上方為基礎(chǔ)加減化裁，口干口渴明顯加生石膏、知母，血壓不穩(wěn)定、目干澀加夏枯草、菊花，胸悶明顯加瓜蔞、丹參，失眠多夢(mèng)加生龍骨、生牡蠣，服藥至2016年5月13日，患者胸悶、氣短、頭暈、失眠明顯減輕，面紅赤明顯減輕，舌已生薄白苔，復(fù)查ECG顯示ST-T改變，ST段壓低1～2 mm，血壓、血糖穩(wěn)定。希望服用成藥治療。囑服天王補(bǔ)心丹、生脈飲，不適隨診。

按：患者年齡較高，病多且久用西藥無(wú)效，癥狀繁雜，中藥以養(yǎng)陰清熱的天王補(bǔ)心丹加減治療，療效顯著。尤其癥狀改變明顯，患者的生存質(zhì)量明顯改善。若以心電圖觀之，改變并不明顯，這可能與療程有關(guān)系，有待進(jìn)一步觀察。

病機(jī)十九條出自《素問(wèn)·至真要大論》，是中醫(yī)診斷和治療疾病的基本準(zhǔn)則。其中：“諸熱瞀瘈，皆屬于火；諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火；諸逆沖上，皆屬于火；諸燥狂越，皆屬于火?！比~天士《醫(yī)學(xué)秘傳·不得眠》：“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽(yáng)所盛，則終夜煩擾而不眠也[2]”。說(shuō)明火熱與心神有著密切的關(guān)系。熱者火之漸，火者熱之極，熱之與火，質(zhì)本一體，程度不同而已?；馃嵝苑A炎上，熱擾心神則不寐；人寐，陽(yáng)入于陰，火熱為陽(yáng)，陽(yáng)盛，陰不斂陽(yáng)，人不寐?；馃崞⒓词顷庩?yáng)失調(diào)?！板幻抡{(diào)適是陰平陽(yáng)秘的一種特殊表現(xiàn)形式，而寤寐失常則多是陰陽(yáng)平衡失調(diào)的結(jié)果?！什幻露鄬訇?yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失調(diào)[3]”。以上諸案例，皆以失眠為主要表現(xiàn)，辨證病因都有熱在其中，熱者寒之，方中配伍清熱藥物，熱去則神安，故臨床取得較好療效。清熱是治本對(duì)因之法，常用的清熱藥物有黃連、黃芩、知母、生石膏、生梔子、牡丹皮、生地黃、土茯苓、白芍、竹葉等。需要注意的是，一定要有熱象方可清熱，同時(shí)配伍一些安神藥物，如生龍骨、生牡蠣、遠(yuǎn)志、炒酸棗仁、合歡皮等，效果更佳。若辨證有其他病因存在也要兼顧治療。

[1]劉艷驕，高榮林.中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：355-357.

[2]葉天士.醫(yī)效秘傳[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1963：58.

[3]李璟怡，黃俊山.中醫(yī)陰陽(yáng)寤寐學(xué)說(shuō)探析[J].中醫(yī)雜志，2014，55(1)：86-88.

劉春生(1969.05—)，男，漢族，北京市房山人，大學(xué)學(xué)歷，副主任醫(yī)師，世界中聯(lián)睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)理事，第四批北京市老中醫(yī)藥專家傳承人，北京針灸學(xué)會(huì)會(huì)員，北京市社區(qū)中醫(yī)健康管理骨干，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科，睡眠障礙、糖尿病、脾胃病、老年病等，E-mail：liucs969@sina.com

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