于 波

（上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院胸外科，江蘇 蘇州 215000）

頸部蜂窩織炎致下行性壞死性縱膈炎1例護理體會

于 波

（上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院胸外科，江蘇 蘇州 215000）

護理；頸部蜂窩織炎；下行性壞死性縱膈炎

腐敗壞死性口底蜂窩織炎是以厭氧菌和腐敗壞死性細菌為主的混合性感染，起病急發(fā)展快，全身及局部反應均較嚴重，感染可以累及面頸部多個間隙，造成面頸部嚴重腫脹、軟組織氣腫及副性水腫、肌肉組織壞死，同時還可引起呼吸道梗阻、下行性壞死性縱膈炎、心包炎、顱內(nèi)感染、中毒性休克、膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥危及生命［1］。下行性壞死性縱膈炎（descending necrotizing mediastinitis，DNM）是一種極其嚴重的胸部感染，其病情危重，進展迅速，病死率高，是縱膈炎中最兇險致命的一種。本院于收治因急性扁桃體炎致頸部蜂窩織炎進而引起下行性壞死性縱膈炎1例，接受手術(shù)治療，現(xiàn)將患者的資料和護理經(jīng)驗總結(jié)報告如下。

1 一般資料

患者男性，58歲，因咽痛伴發(fā)熱四天入院。入院查體：神清，精神可。咽部暗紅，雙扁桃體二度腫大，表面未見膿性分泌物附著，右側(cè)咽側(cè)索膨隆，會厭無充血腫脹，抬舉可，右側(cè)頸部觸痛明顯，鼻及耳部無異常。輔助檢查：纖維電子喉鏡示右側(cè)咽側(cè)索膨隆。入院診斷：頸部蜂窩織炎?；颊呷攵呛砜坪笥枰苑e極抗炎、消腫等對癥治療，效果不佳。攝頸部CT右頸部皮下氣腫，兩側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大。攝胸部CT示右頸部皮下氣腫，縱隔氣腫伴略低密度影，感染性病變。右側(cè)胸腔伴右下肺膨脹不全，心包少量積液。附及腹腔積液，肝右葉低密度影?？紤]診斷為：（1）頸部蜂窩織炎；（2）縱隔感染；（3）肺部感染；（4）右側(cè)胸腔積液?；颊邽檫M一步治療，轉(zhuǎn)入胸外科。予以右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)治療，同時繼續(xù)予以抗炎、營養(yǎng)支持等治療?；颊卟∏橹饾u趨于平穩(wěn)，6天后患者病情突發(fā)加重，心率140次/min，體溫38.5℃，伴胸悶，考慮患者縱膈感染有加重趨向，予以急診行右剖胸探查術(shù)，清除縱膈膿腫，引流右側(cè)膿胸，留置縱膈引流管及右側(cè)胸腔引流管各一根。術(shù)后繼續(xù)予以抗炎、化痰、解痙、平喘等治療。術(shù)后3周，患者病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn)出院。復查胸部CT示縱隔感染性病變較前明顯吸收好轉(zhuǎn)。

2 護理方法

2.1 病情觀察

患者病情變化快，危及生命，觀察病情及時，為患者搶救贏得了時間。嚴密觀察患者術(shù)后生命體征，有無高熱、心慌氣短、呼吸困難，頸部皮下氣腫有無增多等癥狀，給予中等濃度氧氣吸入，聽診患者雙肺呼吸音及心音，指導并患者有效咳嗽咳痰的方法，同時給予霧化吸入治療，促進痰液的排出，記錄患者24 h出入量，保證出入平衡。

2.2 一般護理

保持床單元整潔，擦身2次/d，更換病員服，保持皮膚干燥清潔；避免皮膚長時間受壓，給與防壓瘡床墊使用，協(xié)助患者床上進行雙下肢屈伸及踝泵運動，預防雙下肢深靜脈血栓的形成。

2.3 手術(shù)切口護理

觀察手術(shù)切口有無紅腫，滲出，脂肪液化等異常情況。每日協(xié)助醫(yī)生使用稀釋碘伏消毒手術(shù)切口，嚴格遵守無菌操作原則，保持敷料干燥清潔，同時予以抗菌藥物靜脈滴注預防感染。

2.4 口腔護理

口腔護理是預防口腔感染及下行呼吸道感染的有效措施，同時也能預防頸部蜂窩織炎伴下行性壞死性縱膈炎的進一步加重。給與予患者口腔護理3次/d，使用復方氯己定漱口液清潔口腔?？梢运⒀罆r，鼓勵患者飯后刷牙漱口。

2.5 飲食護理

患者先后經(jīng)歷感染、手術(shù)等，機體處于高分解狀態(tài)，消耗大，需給予患者合理加強營養(yǎng)，充分滿足患者每日基本需要量，促進病情恢復?；颊呖蛇M食時，幫助患者制定術(shù)后營養(yǎng)食譜，同時輔以靜脈營養(yǎng)支持，如間斷補充白蛋白等。

2.6 管道護理

患者術(shù)后留置胸腔、縱膈引流管各1根，為保證有效引流，降低拔管風險，引流管給予導管固定扣妥善固定，保持引流管通暢，指導患者翻身活動注意事項，床邊備胸鉗2把，定時擠壓胸管，防止胸管堵塞。嚴格遵守無菌操作原則，避免污染，每日準確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。

2.7 心理護理

因患者病情嚴重，病程長，術(shù)后手術(shù)切口疼痛及引流管留置，醫(yī)療費用高等多方面原因，使患者情緒悲觀、焦慮、緊張，對疾病治愈的信心降低等，針對患者的這些問題，通過護理、治療及對護理治療目的的講解，使患者堅定康復的信心，積極配合治療。

2.8 疼痛的護理

患者因手術(shù)切口及管道留置引起疼痛，給與患者疼痛評分，根據(jù)疼痛輕度采取不同的護理治療，輕度給予溝通開導分散注意力，適當改變體位，中重度給予使用不同強度的止痛藥物，以改善患者的舒適度及睡眠質(zhì)量，促進身體恢復。

3 討 論

頭頸部感染引起的下行性壞死性縱膈感染性疾病，發(fā)病急驟，病情兇險，死亡率較高，目前雖已明顯降低，但仍較高，從11%～50%不等［2-4］。此類患者因病程較長，基礎疾病及手術(shù)創(chuàng)傷大等自身機體功能衰退，存在較長的恢復期以及恢復較慢的問題，對該類患者給予護理關(guān)注意義重大［5］。

［1］ Ramos-Gomez F.Dental considerations for the paediatric AIDS/ HIV patient［J］.Oral Dis，2002，8（1）:49-54.

［2］ Son HS，Cho JH，Park Sm，et al.Management of descending necrotizing mediastinitis using minimally invasive videoassisted thoracoscopic surgery［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2006，16（6）:379-382.

［3］ 杜曉燕，陳威華.下行性壞死性縱膈炎治療［J］.中華胸心血管外科雜志，2001，17（1）:43.

［4］ 侯銀龍，婁衛(wèi)華，王 亮.咽旁間隙腫瘤手術(shù)并發(fā)癥分析及防治措施［J］.河南醫(yī)學研究，2011，20（4）:466-468.

［5］ 劉欣梅，楊廣宇，韓 潔.多發(fā)性蜂窩織炎致下行性壞死性縱隔炎的護理［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2014，20（13）:1563-1564.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2016.02.068.01