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        胸腰椎經(jīng)皮骨水泥注入成形術(shù)應(yīng)用磷酸肌酸鈉對(duì)心肌保護(hù)的臨床觀察

        2013-08-14 10:04:18盧承志姚猛飛
        東南國防醫(yī)藥 2013年1期
        關(guān)鍵詞:磷酸肌酸肌鈣蛋白成形術(shù)

        胡 兵,盧承志,姚猛飛

        (本文編輯:黃攸生)

        胸腰椎成形術(shù)中骨水泥注入后可引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)紊亂,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克,肺栓塞,甚至心力衰竭,尤其對(duì)于高齡患者,據(jù)統(tǒng)計(jì),術(shù)中心搏驟停發(fā)生率為0.6% ~10%,而病死率為0.02% ~0.05%[1]。大量研究證明急性心肺功能障礙是由于脂肪和骨髓微粒栓塞所致[2],也有學(xué)者認(rèn)為骨水泥心肌毒性作用在其發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[3]。

        本文擬測(cè)定心肌肌鈣蛋白的變化作為骨水泥對(duì)心肌損害的標(biāo)志物,磷酸肌酸鈉對(duì)心肌的保護(hù)進(jìn)行綜合判斷,為術(shù)中及術(shù)后磷酸肌酸鈉對(duì)心肌的保護(hù)尋找理論依據(jù)。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 對(duì)象 2008年7月-2011年7月?lián)衿谛行匮党尚涡g(shù)80例,男43例,女37例,年齡60~80歲,平均70歲,心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí),術(shù)中使用骨水泥。其中對(duì)照組40例未使用磷酸肌酸鈉,觀察組40例使用磷酸肌酸鈉,患有嚴(yán)重腦、肝、肺和腎疾病者均排除。

        1.2 方法 所有麻醉前用藥為苯巴比妥鈉0.1 g,阿托品0.5 mg,術(shù)前30 min肌內(nèi)注射,兩組均采用局部麻醉。術(shù)中實(shí)施監(jiān)護(hù),使用藥物均為2%利多卡因5~8 ml,體位均為俯臥位。用法:術(shù)前30 min磷酸肌酸鈉1 g加入生理鹽水100 ml中,術(shù)后12 h磷酸肌酸鈉1 g加入生理鹽水100 ml中,均在15~30 min內(nèi)靜脈滴完。

        1.3 觀察指標(biāo) 用監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心電圖、無創(chuàng)血壓,每5 min記錄1次,并分別于術(shù)前1 h、術(shù)后4 h、術(shù)后24 h抽血測(cè)心肌酶譜及肌鈣蛋白。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 8.1處理相關(guān)數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 血壓及心律變化 對(duì)照組中30例在骨水泥注入即刻血壓劇烈降低(>30 mmHg),經(jīng)加快輸液或使用升壓藥后約10 min可恢復(fù)至骨水泥注入前血壓水平,10例在骨水泥注入后出現(xiàn)室性早搏,給予2%利多卡因2 ml后消失。觀察組在術(shù)前使用磷酸肌酸鈉1 g加入100 ml生理鹽水中靜脈滴注,術(shù)中血壓,心律均較平穩(wěn),僅1例出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏,給予2%利多卡因2 ml后消失。

        2.2 心肌酶譜及肌鈣蛋白的變化 對(duì)照組患者的血肌鈣蛋白、肌酸肌酶(CK)在術(shù)后4 h、術(shù)后24 h均高于觀察組,且于術(shù)后24 h持續(xù)升高。而對(duì)照組丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、羥丁酸脫氫酶(HBDH)在術(shù)后4 h有所升高,在術(shù)后24 h恢復(fù)。觀察組AST、LDH、HBDH幾乎無變化。見表1。

        表1 用藥前后兩組心肌酶譜及肌鈣蛋白變化比較()

        表1 用藥前后兩組心肌酶譜及肌鈣蛋白變化比較()

        注:與對(duì)照組比較,在術(shù)后4 h,*P <0.01,在術(shù)后24 h,△P <0.05

        3 討論

        骨水泥是全髖置換、人工股骨頭置換及胸腰椎成形術(shù)不可缺少的材料[4]。其對(duì)心血管系統(tǒng)的影響以及由此產(chǎn)生的低血壓、缺氧、心律失常、彌漫性肺微血管栓塞、休克甚至心搏驟停、死亡等被稱為骨水泥植入綜合征[5]。其發(fā)生機(jī)制可能為:①炎性介質(zhì)釋放引起外周血管廣泛擴(kuò)張,術(shù)前合并心血管疾病的老年患者即使中等程度的組胺釋放都將引起嚴(yán)重心血管并發(fā)癥;②直接抑制心肌,可表現(xiàn)為心肌收縮力減弱或傳導(dǎo)系統(tǒng)異常,出現(xiàn)心輸出量下降或心律失常;③促進(jìn)血小板聚集;④骨水泥進(jìn)入髓腔,髓腔內(nèi)壓急劇上升,導(dǎo)致髓腔脂肪、骨髓顆粒被擠入血循環(huán)形成微栓或產(chǎn)熱使氣體膨脹進(jìn)入血循環(huán)形成氣栓。

        骨水泥的主要成分為聚甲基丙烯酸甲酯粉劑和甲基丙烯酸甲酯單體,兩種物質(zhì)混合時(shí)可產(chǎn)生中心溫度達(dá)115℃的高溫,導(dǎo)致大量的甲基丙烯酸甲酪單體產(chǎn)生并釋放入血,臨床研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中應(yīng)用骨水泥后早搏增加,或伴有心電圖ST、T波改變,甚至傳導(dǎo)阻滯[6]。可能因骨水泥凝固時(shí)發(fā)熱,釋放的大量單體經(jīng)血液吸收后可致周圍血管擴(kuò)張和直接抑制心肌作用,使心輸出量下降,血壓降低,心率反射性增快及心率失常。

        磷酸肌酸鈉作為一種能量的緩沖劑及組織內(nèi)的能量載體,它具有以下特點(diǎn):①對(duì)缺血心肌細(xì)胞有顯著保護(hù)作用,使收縮力得到充分恢復(fù)和舒張壓迅速下降;②維持細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷和磷酸肌酸的量,維持心肌能量?jī)?chǔ)備;③減少肌酸激酶的損失,減少細(xì)胞膜的損害;④改善心肌的微循環(huán),由于磷酸肌酸分子中存在高能磷酸鍵,可直接給肌體提供能量。

        磷酸肌酸鈉是一種全新能量補(bǔ)充劑,是具有臨床治療價(jià)值的高能量載體和能量緩沖劑。藥理和臨床研究表明[7],靜脈用磷酸肌酸鈉能迅速進(jìn)入細(xì)胞膜,短時(shí)間內(nèi)即可達(dá)到起效濃度,提高心肌高能磷酸化合物的水平和能量?jī)?chǔ)備,進(jìn)入細(xì)胞并參與高能磷酸鹽水平的維持,并抑制肌纖維的5-核苷酸酶,防止細(xì)胞內(nèi)能量載體流失,維持基礎(chǔ)代謝水平,抑制溶血脂酶的積聚,穩(wěn)定心肌細(xì)胞磷脂膜,抵抗氧自由基的損害,保護(hù)心肌細(xì)胞。

        本組80例手術(shù)中的心肌酶譜均增高,觀察組治療前后,心肌酶譜及肌鈣蛋白,測(cè)定結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有顯著意義;觀察組與對(duì)照組治療后生化指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有極顯著意義,觀察組術(shù)后24 h心肌酶譜上升幅度較對(duì)照組顯著減少,提示心肌酶譜改善明顯。本研究表明老年患者圍術(shù)期靜脈給予磷酸肌酸鈉作為能量?jī)?chǔ)備,能防止缺血缺氧后心肌細(xì)胞高能磷酸鹽水平的降低,避免心肌損害所致心肌酶譜增高,從而加強(qiáng)心肌保護(hù)作用,減少室性心律失常的發(fā)生,在骨水泥注入手術(shù)中,磷酸肌酸鈉具有良好的心肌保護(hù)作用。

        [1]楊天德,陶 軍,吳悅維,等.胸腰椎成形術(shù)中使用骨水泥引起嚴(yán)重心血管功能紊亂[J].重慶醫(yī)學(xué),2006,35(8):673-674.

        [2]秦 驥,王開明.胸腰椎成形術(shù)治療老年患者骨質(zhì)疏松椎體骨折[J].淮海醫(yī)藥,2010,28(1):15-16.

        [3]楊學(xué)權(quán),曹 宇.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中,骨水泥對(duì)老年患者心肌損害的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(4):462-463.

        [4]梅芳瑞,鐘繼平.15例胸腰椎骨折復(fù)合骨水泥內(nèi)固定的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),1999,28(4):273-274.

        [5]吳燕云,索 琨,佘守章,等.骨水泥致心跳驟停1例[J].廣東醫(yī)學(xué),2003,24(1):33-34.

        [6]白海蓬,宋立剛,閡昌敏,等.聚甲基丙烯酸甲酪骨水泥對(duì)心血管系統(tǒng)影響及其預(yù)防的文獻(xiàn)分析[J].藥物警戒,2007,4(2):100-102.

        [7]連 立,黃嬋娟,韓華成,等.磷酸肌酸鈉對(duì)心血管疾病的臨床療效[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(2):48-49.

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