羅 琪，應(yīng)可滿，翁海晨，褚曉靜，莊良金，洪順攀

隨著醫(yī)療改革不斷深化，醫(yī)療保險制度不斷健全，醫(yī)保支付制度的改革成為當(dāng)前醫(yī)改的重點內(nèi)容。《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》中明確指出要改革醫(yī)保支付制度。而按病種付費［1］作為醫(yī)保支付方式改革中的重點內(nèi)容，值得我們探討。實施按病種付費需要考慮醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識問題［2］，醫(yī)方作為重要利益相關(guān)者，其對按病種付費的認(rèn)知度與滿意度直接影響了按病種付費的有效實施。廈門市基本醫(yī)療保險于2005年7月1日起正式實施部分疾病按單病種結(jié)算，至今已有7年。近期，我們對廈門市3家三級甲等醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員對按病種付費進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將情況報告如下。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 資料與方法 對廈門市3家三級甲等綜合醫(yī)院按病種付費相關(guān)科室的全體醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。相關(guān)科室包括普通外科、婦產(chǎn)科、骨科、心胸外科、肝膽外科、心血管內(nèi)科;調(diào)查醫(yī)生136人、護(hù)士160人;共發(fā)放問卷300份，回收問卷296份;4份無效問卷中，填寫一部分后因工作需要停止填寫的2份，拒絕調(diào)查的2份，有效率98.67%。

1.2 統(tǒng)計學(xué)處理 資料整理與數(shù)據(jù)分析采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計及χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護(hù)人員對按病種付費的了解程度分析 通過調(diào)查，大部分醫(yī)護(hù)人員對于按病種付費有一定程度的了解，有77.21%的醫(yī)生和50.63%的護(hù)士(表1)認(rèn)為自己對按病種付費大致了解、比較了解或者完全了解。然而醫(yī)生與護(hù)士在對按病種付費的了解程度上有顯著差異 (P＜0.01)，從表1中可以看出醫(yī)生對按病種付費的了解程度要深于護(hù)士，醫(yī)生中完全不了解按病種付費或只是聽說的比例為22.8%，而護(hù)士則達(dá)到了49.38%。

2.2 醫(yī)護(hù)人員對按病種付費推行意義的認(rèn)知 在本次問卷調(diào)查中，有68.38%的醫(yī)生和61.88%的護(hù)士認(rèn)為按病種付費的目的是控制醫(yī)療費用，位列第一。57.35%的醫(yī)生和54.38%的護(hù)士認(rèn)為按病種付費是為了規(guī)范醫(yī)療行為，減少過度醫(yī)療;47.79%的醫(yī)生和48.13%的護(hù)士認(rèn)為實施按病種付費是為了緩解看病貴、看病難問題(表2)。

表1 對按病種付費的了解程度(單選題)

表2 對按病種付費推行意義的認(rèn)知(多選題)

2.3 醫(yī)護(hù)人員對按病種付費實施效果的認(rèn)知

2.3.1 按病種付費在醫(yī)院實施順利與否“說不清”

從調(diào)查結(jié)果來看，雖然廈門市按病種付費已實施7年，但對于所在醫(yī)院的實施情況認(rèn)為實施順利或者非常順利的醫(yī)生只有43.38%，護(hù)士則更少，僅占31.88%(表3);醫(yī)生與護(hù)士對此問題的看法具有顯著差異 (P＜0.01)，醫(yī)生較護(hù)士相比立場明確，大部分護(hù)士(60.63%)對本院按病種付費實施情況選擇了“說不清”。這也從側(cè)面反映了醫(yī)生對按病種付費的了解多于護(hù)士，結(jié)果同于表1。

表3 對所在醫(yī)院實施按病種付費情況的認(rèn)知(單選題)

2.3.2 按病種付費實施后一定程度損害了醫(yī)方利益 按病種付費的目的是降低醫(yī)療費用，某種意義上也意味著將直接減少醫(yī)方收入。62.50%的醫(yī)生和42.50%的護(hù)士明確表示了他們在科室效益上的顧慮。與此同時，絕大部分的醫(yī)生(79.41%)和超過一半(54.38%)的護(hù)士則認(rèn)為我市實施的按病種付費定額標(biāo)準(zhǔn)低(表4、5)。

2.3.3 按病種付費實施效果難保證 首先，44.85%(61/136)和 36.25%(58/160)的醫(yī)生與護(hù)士認(rèn)為按病種付費實施后可以降低醫(yī)療費用，53.68%(73/136)醫(yī)生、62.50%(100/160)護(hù)士認(rèn)為不降低醫(yī)療費用或者不確定按病種付費是否能降低醫(yī)療費用的(表6)。其次，有25.74%(35/136)的醫(yī)生和3.13%(5/160)的護(hù)士認(rèn)為按病種付費會降低治療效果。最后，46.32%(63/136)的醫(yī)生、24.38%(39/160)的護(hù)士認(rèn)為按病種付費降低了工作積極性，這一不小比例人群值得擔(dān)憂，醫(yī)護(hù)人員的工作積極性降低以后治療效果能否得到保障必然是患者及全社會都關(guān)注的問題。

2.4 按病種付費認(rèn)知來源及接受程度

2.4.1 按病種付費認(rèn)知來源 醫(yī)院宣傳是醫(yī)護(hù)人員按病種付費認(rèn)知的主要來源，205名(69.26%)醫(yī)護(hù)人員選擇了本項，以絕對優(yōu)勢排在第一位。政府與媒體宣傳較醫(yī)院宣傳少了許多，分別以22.64%、20.27%排在第二、三位。由他人告知而了解按病種付費的醫(yī)護(hù)人員僅有9.8%，可見醫(yī)護(hù)人員之間對按病種付費進(jìn)行的溝通甚少。

表4 對按病種付費定額標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知(單選題)

表5 對按病種付費影響科室效益的認(rèn)知(單選題)

表6 對按病種付費實施效果與其對工作積極性的影響認(rèn)知(單選題)

2.4.2 醫(yī)護(hù)按病種付費接受程度 從總體上看，大部分醫(yī)護(hù)可以接受按病種付費，41.18%醫(yī)生、58.13%護(hù)士選擇了可以接受這一項(表7);同時也有一部分醫(yī)生(38.24%)、護(hù)士(29.38%)勉強能接受按病種付費;而比較支持與不能接受的醫(yī)護(hù)占較少數(shù)。醫(yī)生與護(hù)士對接受程度的選擇有顯著差異(P＜0.01)，從數(shù)據(jù)分析，可以認(rèn)為醫(yī)生較護(hù)士相比接受程度弱。

表7 按病種付費接受程度(單選題)

3 討論與建議

3.1 加強宣傳教育，提高醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知水平 從問卷調(diào)查的結(jié)果看來，雖然大部分醫(yī)護(hù)人員對按病種付費有一定的了解，但只是聽說和完全不了解按病種付費的醫(yī)護(hù)人員仍占一定比例;雖然大部分醫(yī)護(hù)人員能認(rèn)識到按病種付費推行的主要目的是控制醫(yī)療費用，但是對通過什么方式來控制了解較少，對其更深層次的意義了解不多;雖然了解按病種付費的渠道有許多，但大部分醫(yī)護(hù)人員對它的了解依舊來源于醫(yī)院的宣傳。因此，必須多渠道、多方法、深層次地加強對按病種付費的宣傳教育。首先，在渠道上，需要醫(yī)患雙方、社會各界共同努力［3］。政府部門作為管理部門應(yīng)帶頭做好宣傳工作，積極引導(dǎo);醫(yī)院應(yīng)認(rèn)識到按病種付費是醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)涵建設(shè)的手段，是提高醫(yī)院收入“含金量”的手段［4］，對此積極意義進(jìn)行宣傳與教育;媒體作為社會輿論導(dǎo)向更應(yīng)該對按病種付費的宣傳起到積極作用。其次，在方法上，應(yīng)以發(fā)宣傳冊、開專題講座等形式為主，以組織醫(yī)護(hù)人員之間相互溝通為輔，合力推進(jìn)按病種付費宣傳教育。最后，在內(nèi)容上，不僅應(yīng)宣傳按病種付費的意義、內(nèi)容這些理論上的東西，更應(yīng)積極宣傳按病種付費的成果［5］，才能增強醫(yī)生的認(rèn)同感與成就感，從而支持按病種付費的實施。

3.2 建立補償機制，提升醫(yī)方積極性 醫(yī)療保險方通過與醫(yī)院簽訂協(xié)議來購買醫(yī)療服務(wù)，而使雙方成為市場經(jīng)濟(jì)中的合約伙伴，以經(jīng)濟(jì)制約人取代行政管理人的身份參與對醫(yī)院的監(jiān)督管理。醫(yī)療保險機構(gòu)、患者、醫(yī)院三方之間實際形成了一種博弈關(guān)系［6-7］。支付方式改革是醫(yī)療保險機構(gòu)在博弈中的一種手段，會在一定程度影響醫(yī)方利益，但不能過分犧牲醫(yī)方的利益，否則會導(dǎo)致醫(yī)方采用各種方法反制。

通過調(diào)查表明大部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為按病種付費影響到了自身利益，并且一部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為按病種付費影響了他們工作的積極性。只有建立起利益補償機制，合理補償醫(yī)方利益，才可以保證醫(yī)方積極性，也才可以使患者真正放心地在醫(yī)療費用降低后治療疾病。隨著醫(yī)保覆蓋面不斷擴大，醫(yī)療保險將成為醫(yī)院補償?shù)闹饕溃?］，醫(yī)療保險機構(gòu)如何在對醫(yī)方進(jìn)行監(jiān)管與考核的同時，建立補償機制，保證支付制度的有效實施是應(yīng)重點探討的問題。比如對費用控制好的醫(yī)院給予獎勵;對醫(yī)方實行與按病種付費相配套措施時——如臨床路徑，應(yīng)給予資金、技術(shù)支持，調(diào)動醫(yī)院積極性。另一方面，醫(yī)院績效管理應(yīng)將按病種付費納入，對費用控制好的科室給予較大力度獎勵，調(diào)動醫(yī)護(hù)工作人員的積極性。

3.3 推行臨床路徑，規(guī)范診療行為 按病種付費的實施效果毫無疑問是最關(guān)鍵，也是人們最關(guān)心的問題。調(diào)查結(jié)果表明醫(yī)護(hù)人員對于按病種付費的實施效果不敢給予肯定，甚至是否定，這一方面是由于醫(yī)護(hù)人員對按病種付費的認(rèn)知有限，在利益沖突的情況下選擇對自己進(jìn)行保護(hù);而更重要的原因是廈門市基本醫(yī)療保險實行按病種付費多年來沒有推出相關(guān)配套措施保障實施效果，只是由每個醫(yī)院對費用調(diào)控，調(diào)控效果與醫(yī)院的管理、重視程度等因素關(guān)系密切。在醫(yī)院只是單純的針對醫(yī)療費用進(jìn)行控制的情況下，醫(yī)生可以通過很多方法減少醫(yī)療費用，其中也難免包括一些影響醫(yī)療質(zhì)量的方法，因此醫(yī)生只是為了控費而控費，與政策本身沒有很大關(guān)系，同時必然對控費帶來醫(yī)療質(zhì)量的影響。

臨床路徑是按病種付費順利、有效實施的保證。實施按病種付費需要在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，針對特定病種按照循證醫(yī)學(xué)的原理制定符合診療規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑［9］。臨床路徑在按病種付費中實施，對于醫(yī)院來說有助于其加強成本管理，制定單病種標(biāo)準(zhǔn)治療、護(hù)理流程及診療項目，減少醫(yī)療糾紛，可以提高醫(yī)療質(zhì)量管理［10］。可以說推行按病種付費，臨床路徑必不可少。

［1］ 羅 琪，應(yīng)可滿.醫(yī)療保險按病種付費研究綜述［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，(4):264-266.

［2］ 曹文軍，孟志鴻.單病種收費改革的艱難之旅［J］.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2004，(2):10.

［3］ 陳 麗，蘭迎春.單病種限價收費:構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的新舉措［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2006，19(2):57.

［4］ 李婷婷，顧雪非，馮 奧，等.常熟市新農(nóng)合按病種付費實施效果分析［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29(5):46-48.

［5］ 羅 琪，應(yīng)可滿.按病種付費相關(guān)倫理問題探討［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(2):180-181.

［6］ 陳建洪，張 臨.駐軍醫(yī)院參與地方醫(yī)保工作面臨的主要問題及對策［J］.東南國防醫(yī)藥，2004，6(2):134-136.

［7］ 王 魁，尤 健，張春陽.軍隊醫(yī)院適應(yīng)國家醫(yī)改加強醫(yī)保管理的思考［J］.東南國防醫(yī)藥，2011，13(3):273-274.

［8］ 吳愛平，龔幼龍.醫(yī)療保險制度改革對醫(yī)院的影響［J］.東南國防醫(yī)藥，2003，5(3):213-215.

［9］ 王順利.臨床路徑推廣中的單病種付費制度研究［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理雜志，2010，(10):680-681，707.

［10］張寒冰，張 曉.臨床路徑在按病種付費中應(yīng)用［J］.中國公共衛(wèi)生雜志，2007，23(5):605.