李　鼎，高志斌，徐愛兵，薛　秋，曹廣鑫，張學良

(南通市腫瘤醫(yī)院普外科，江蘇 南通 226361)

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腹腔鏡輔助下直腸癌根治術在直腸癌治療中的應用

李鼎，高志斌，徐愛兵，薛秋，曹廣鑫，張學良

(南通市腫瘤醫(yī)院普外科，江蘇 南通 226361)

[摘要]目的探討腹腔鏡輔助下直腸癌根治術的安全性及有效性。方法將60例直腸癌患者分為腹腔鏡組(30例)和開腹組(30例)進行直腸癌根治術,并對其臨床效果進行對比分析。結(jié)果腹腔鏡組術中出血量、術后引流量明顯少于開腹組(P<0.05)；2組手術時間、術后通氣時間、術后住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡輔助下直腸癌根治術具有安全性高、創(chuàng)傷輕、術后快速恢復等優(yōu)點,更可達到開腹的效果,是一種極具應用前景的微創(chuàng)新技術。

[關鍵詞]直腸癌；腹腔鏡；開腹手術；根治術

腹腔鏡手術具有切口小、創(chuàng)傷輕、恢復快等優(yōu)點，逐漸被外科醫(yī)生和患者所接受，在直腸癌手術的應用越來越普遍，逐步取代了傳統(tǒng)開腹手術[1]，但其開展與術者的手術技巧、學習曲線、腔鏡設備等密切相關，因此我院從2012年初才開展腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術，目前積累了一定的病例數(shù)量及經(jīng)驗教訓。本研究收集我院2013年1月至2014年12月收治的60例直腸癌患者，分別采用腹腔鏡輔助下根治術和開腹手術治療，以評價腹腔鏡手術的安全性及有效性，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料入組60例直腸癌患者隨機均分為2組，腹腔鏡組30例、開腹組30例。腔鏡組：男15例，女15例；年齡(62.3±8.7)歲；Dixon手術17例，Miles手術13例。開腹組：男17例，女13例；年齡(62.1±8.4)歲；Dixon手術16例，Miles手術14例。術前都經(jīng)腸鏡及病理學檢查明確診斷，CT或MRI評估臨床分期。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。入選標準：無重大的腹部手術史，心肺功能、肝腎功能正常；剔除標準：術前中-重度貧血，術前已行放化療；術前已有遠處轉(zhuǎn)移，有腸梗阻、腸穿孔及出血，急診手術。

1.2手術方法腹腔鏡組全部按全直腸系膜切除術原則。腹腔鏡組Dixon手術方法[2]：1)氣管插管全麻，取頭低足高的改良截石位；2)建立氣腹，維持氣腹壓力在13 mmHg左右，高齡患者根據(jù)術中CO2分壓監(jiān)測結(jié)果調(diào)整；3)臍上1 cm置入10 mm trocar作觀察孔，麥氏點置入12 mm trocar作主操作孔，于右腹直肌外側(cè)緣與臍水平連線處、左腹部反麥氏點處、左腹直肌外側(cè)緣與臍水平連線處分別置入5 mm trocar作輔操作孔；4)超聲刀離斷乙狀結(jié)腸系膜，注意避免損傷輸尿管；5)游離出腸系膜下血管，裸化后予可吸收血管夾離斷；6)沿Denonvillier筋膜間隙銳性分離盆筋膜臟層和壁層，完整切除直腸系膜，保證系膜的完整性；7)內(nèi)鏡下一次性直線切割閉合器在腫塊遠端2 cm以上處離斷腸管，左腹反麥氏點trocar孔擴大后，放置切口保護器，提出近端腸管及腫瘤，距離腫瘤的近端>15 cm處離斷腸管，在腸管斷端置入吻合器釘座后放入腹腔，毛巾鉗暫時夾閉切口。重新建立氣腹，充分擴肛，放入圓形吻合器，完成腸管吻合，蒸餾水沖洗腹腔，仔細檢查術區(qū)有無出血，麥氏點trocar孔放置雙套引流管于右側(cè)盆腔。腹腔鏡組Miles手術方法：游離直腸周邊至盆底時由會陰組醫(yī)生按開放式手術方式切除。開腹組遵循全直腸系膜切除術原則采用開腹TME術，手術步驟與腹腔鏡組相似。

1.3觀察指標觀察腹腔鏡組與開腹組的手術時間、術中出血量、術后引流量、腸道通氣時間、術后住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術后吻合口瘺、吻合口出血、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

2結(jié)果

2.12組患者圍手術期情況比較腹腔鏡組術中出血量、術后引流量短于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。2組手術時間、住院時間、術后通氣時間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表12組患者圍手術期情況比較

組別手術時間/min出血量/mL引流量/mL淋巴結(jié)清掃數(shù)/枚腸道功能恢復時間/d住院時間/d腹腔鏡組167.2±34.6187.3±85.6358.3±219.512.2±4.53.3±0.913.6±2.8開腹組155.5±40.7287.7±138.5467.8±189.611.0±3.83.3±0.714.6±3.2t1.1993.3772.0681.1160.0001.288P0.1170.0010.0220.1350.5000.101

2.22組圍手術期并發(fā)癥情況2組患者圍手術期在吻合口瘺、切口感染、切口裂開等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2　2組患者并發(fā)癥率比較　n

注：1)為Fisher確切概率法

3討論

直腸癌尤其是中低位直腸癌，由于解剖位置的限制，加上胃腸外科醫(yī)生初期對解剖結(jié)構(gòu)的不熟悉，一直是臨床治療的難點，以往的開腹手術盲目擴大手術范圍、破壞神經(jīng)及肛門功能，加大患者創(chuàng)傷的同時，復發(fā)及轉(zhuǎn)移率未有明顯下降。上世紀80年代初期，英國學者提出了全直腸系膜切除術的觀點，經(jīng)過長期的臨床應用與研究證明，該手術方式對腫瘤完全性切除是建立在最大可能保留肛門功能的前提下，同時又明顯降低了復發(fā)與轉(zhuǎn)移的發(fā)生。普外科廣泛應用腹腔鏡技術后，腹腔鏡輔助下全直腸系膜切除術，能更精確選擇手術入路，更完整切除直腸周圍系膜，更好保護神經(jīng)功能。但其安全性及有效性一直被人質(zhì)疑，本對照研究旨在比較直腸癌腹腔鏡輔助下手術和開腹手術的安全性及有效性。

在本研究中，腹腔鏡組術中出血量少于開腹組，這可能與腹腔鏡高清鏡頭與超聲刀完美結(jié)合，解剖結(jié)構(gòu)更加清晰，止血更加精確，從而避免損傷血管，故術中出血量減少。術后的總引流量也明顯少于開腹組，這與術中超聲刀將細小血管及淋巴管夾閉減少滲出，術后患者恢復加快提早拔除引流管有關。腹腔鏡組腸道功能恢復時間、出院時間與開腹組比較差異無統(tǒng)計學意義，但在Dixon手術組表現(xiàn)了一定的優(yōu)勢，與腹腔鏡手術減少腸管牽拉，減少對內(nèi)臟的干擾，創(chuàng)傷和疼痛更輕，促使患者早期下床活動相關，但也和加速康復外科理念有關。2組清掃淋巴結(jié)的數(shù)目分別為12.2±4.5和11.0±3.8(P>0.05),這與沙洪存等[3]的報道一致，證明了腹腔鏡手術完全可以做到開腹手術所達到的有效性與根治性。

直腸癌手術的并發(fā)癥主要有出血、吻合口瘺、切口感染等，腹腔鏡組出現(xiàn)1例切口感染，未出現(xiàn)吻合口瘺及吻合口出血；開腹組出現(xiàn)2例切口感染，1例術后腹腔出血，1例吻合口瘺。由于腹腔鏡組術后腹壁無大的切口，僅1例高齡糖尿病患者出現(xiàn)切口感染，而開腹組2例切口感染，可能與腹腔鏡組患者的免疫功能受損程度較輕，能有效阻止腫瘤細胞的錨定與轉(zhuǎn)移，同時降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生有關[4]。

有研究[5]表明，腹腔鏡手術的時間長于開腹組，但本對照研究中，兩者的時間相近，可能手術者已度過學習曲線，團體配合熟練，經(jīng)驗積累有關，也與腹腔鏡手術可充分游離到盆腔很低的位置，減少了Miles手術會陰部組的手術時間有關。在時間未增加的同時，安全性及有效性也得到保證，這從并發(fā)癥率及淋巴結(jié)清掃數(shù)目可以得到驗證。

綜上所述，遵循全直腸系膜切除術原則下行腹腔鏡輔助下直腸癌根治術，完全能取得與開腹手術相同的根治效果，具有切口小、出血量少、術后引流少和胃腸功能恢復快、住院時間縮短等優(yōu)點，具有良好的發(fā)展前景，在近期的效果上優(yōu)于開腹手術。但本研究只選取了近2 a的病例資料，未有完善遠期復發(fā)率及生存率的隨訪工作，待完善術后隨訪資料后再行進一步研究驗證其遠期療效。

參考文獻：

[1]楊平，彭翔，鄧建中，等.直腸癌新輔助治療后聯(lián)合腹腔鏡下全直腸系膜切除術44例[J]．廣東醫(yī)學，2012，33(17)：2586-2590．

[2]余江，張策，王亞楠，等．腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術中無瘤技術的探討[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15 (6)：413-416．

[3]沙洪存，洪曉明，倪開元．腹腔鏡與開腹直腸癌全系膜切除術的對照研究[J]．中華普通外科雜志,2010,25(4):287-290．

[4]姜洪偉，何玉寶，王舉，等．直腸癌開腹手術與腹腔鏡手術術后免疫功能的研究 [J]．中國現(xiàn)代普通外科進展，2012,15(9):699-702．

[5]陳遠光，梁劍榮，胡明,等．腹腔鏡輔助經(jīng)肛內(nèi)鏡直腸癌根治術的近期療效[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2013,18(3)：159-162．

Application of Laparoscopic-assisted Radical Resection in the Treatment of Rectal Carcinoma

Li Ding,Gao Zhibin,Xu Aibing,Xue Qiu,Cao Guangxin,Zhang Xueliang

(DepartmentofGeneralSurgery,theTumorHospitalofNantong，Nantong226361,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the safety and efficacy of laparoscopic-assisted radical resection in the treatment of rectal carcinoma.MethodsSixty patients with rectal carcinoma were divided into the laparoscopic group (30 patients) and the laparotomy group (30 patients),and their clinical results were compared.ResultsThe blood loss and the drain of the laparoscopic group were significantly lesser than those of the laparotomy group (P<0.05).There was no significant difference in the mean operative time,the intestinal function recovery time,the postoperative hospital stay,the lymph node dissection and the complication incidences between the two groups (P>0.05).ConclusionThe laparoscopic-assisted radical resection has the high safety and rapid postoperative recovery in the treatment of rectal carcinoma,and achieve the effect of abdominal tumor cure,is a very promising micro-innovation.

[Key words]rectal carcinoma; laparoscope; open radical operation; radical resection

(收稿日期：2015-02-17)

[中圖分類號]R735.3+7;R730.56

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5412(2016)01-0055-03

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.01.017

作者簡介：李鼎(1983-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤外科的臨床和基礎研究工作。E-mail：ld200183@163.com通信作者：高志斌(1962-)，男，主任醫(yī)師，主要從事胃腸道腫瘤的微創(chuàng)治療工作。E-mail：gzb@163.com