姜　楠，張福瑞，張國俊

?

誤診為粟粒性肺結(jié)核的肺腺癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

姜楠，張福瑞，張國俊

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450052)

[關(guān)鍵詞]肺腺癌；粟粒樣肺結(jié)核；誤診

肺腺癌的臨床表現(xiàn)多樣，大多起病隱匿，肺部影像學(xué)特征亦多變，以多發(fā)粟粒樣結(jié)節(jié)為表現(xiàn)者少見，易被誤診為粟粒樣肺結(jié)核或間質(zhì)性肺炎，本文旨在通過確診病例了解以多發(fā)粟粒樣結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺腺癌的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，降低誤診率，提高肺腺癌的早期診斷率，并采取相應(yīng)的治療措施，延長患者生存時間，改善預(yù)后。

1病例資料

患者，女，39歲，以“喘息8 d”為主訴入院，8 d前受涼后出現(xiàn)喘息，活動后加重，伴深呼吸后咳嗽、多汗、背部疼痛，無發(fā)熱、痰中帶血、胸痛、關(guān)節(jié)疼痛、反酸、燒心、雙下肢水腫等不適，至永城市第五人民醫(yī)院就診，查胸部CT示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，診斷為“粟粒性肺結(jié)核”，予以抗結(jié)核治療1周后癥狀未緩解，現(xiàn)為進(jìn)一步治療來我院就診，門診以“雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影”性質(zhì)待查收入我科。自發(fā)病以來，食欲正常、睡眠正常、大小便正常、精神正常、體質(zhì)量無減輕。既往體健，無手術(shù)、外傷、輸血史。查體：體溫36.5 ℃，心率89次/min，呼吸22次/min，血壓120/80 mmHg，雙側(cè)頸部及鎖骨上窩可觸及多個腫大淋巴結(jié)，黃豆樣大小，質(zhì)硬，可活動，無壓痛，與周圍組織不粘連。呼吸運(yùn)動正常，肋間隙正常，語顫正常，無胸膜摩擦感、叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音，語音共振正常。

檢查結(jié)果示：胸部CT示雙肺可見彌漫性粟粒樣及條片狀高密度影，診斷意見：1)左肺上葉尖后段強(qiáng)化結(jié)節(jié)并臨近胸膜牽拉肺癌待查，請結(jié)合臨床病理；2)左側(cè)鎖骨上窩、縱膈及左肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大；3)雙側(cè)肺間質(zhì)改變合并感染；4)左側(cè)胸膜腔少量積液；5)腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)；6)肝右葉低密度影。肺功能提示彌散功能中度降低。左側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢示淋巴結(jié)腺癌轉(zhuǎn)移，請結(jié)合臨床檢查肺、乳腺、卵巢等部位。肺穿刺活檢示腺癌。表皮生長因子受體(epidermalgrowth factor receptor，EGFR) 基因檢測: 19外顯子病理性突變; 間變性淋巴瘤激酶增強(qiáng)免疫蛋白弱陽性。確診后予以“培美曲塞+順鉑+重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液”治療4周期。每2周期復(fù)查胸部CT，患者自覺喘息癥狀較前明顯緩解，肺部病變較前好轉(zhuǎn)，但肺部間質(zhì)改變未明顯好轉(zhuǎn)，于第3次化療期間加用糖皮質(zhì)激素治療(甲強(qiáng)龍80 mg·d-1連用7 d，甲強(qiáng)龍40 mg·d-1連用7 d；強(qiáng)的松6片/d，每周減1片，4周后停藥)，后復(fù)查胸部CT示肺部間質(zhì)改變較前明顯好轉(zhuǎn)，喘息癥狀消失。

2討論

2.1定義肺腺癌是非小細(xì)胞肺癌的一種，可分為：原位腺癌、微浸潤腺癌、侵襲性腺癌、變異型侵襲性腺癌4種病理類型[1]，多起源于支氣管黏膜上皮，少數(shù)起源于大氣管的黏液腺，可以有腺泡、乳頭、細(xì)支氣管肺泡或?qū)嵭陨L方式。

2.3影像學(xué)特征肺腺癌按影像學(xué)特點(diǎn)可分為孤立型、多結(jié)節(jié)型及肺炎型。孤立型即為單個結(jié)節(jié)，形狀多為圓形或類圓形，可有細(xì)小毛刺征、分葉征、磨玻璃樣改變伴暈征。多結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為雙肺野彌漫性分布的結(jié)節(jié)，大部分不對稱，以中下肺多見，結(jié)節(jié)中央可見空泡征，邊緣模糊伴毛刺及分葉，該型CT表現(xiàn)較為多樣化，易誤診為其他疾病，如粟粒性結(jié)核[3]、間質(zhì)性肺炎等。本病例即在院外被誤診為粟粒性肺結(jié)核。肺炎型也易被誤診為其他疾病，可表現(xiàn)為單葉或多葉，可有磨玻璃影、多發(fā)結(jié)節(jié)影、蜂窩征、支氣管充氣征、鋪路石征等，增強(qiáng)CT可見血管造影征，其中，枯樹枝狀支氣管充氣征伴肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)影為其特征性表現(xiàn)，此類型常被誤診為肺部感染[4]。

2.4治療方法肺腺癌目前仍是以外科手術(shù)為主的綜合治療方案最為常用，孤立型結(jié)節(jié)經(jīng)外科治療后5 a生存率超過90%，盡可能外科手術(shù)完全切除病灶，從而提高5 a生存率。第3代新藥聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案是目前晚期肺腺癌的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案。多項(xiàng)研究表明培美曲塞聯(lián)合鉑類方案在非鱗癌亞組中均顯示出較好的療效，目前已經(jīng)獲得美國NCCN指南推薦用于晚期非小細(xì)胞肺癌的一線、二線和維持治療[5]。亦有研究[6]表明，男性患者的客觀緩解率明顯高于女性患者(63.1%vs22.7%，P=0.009)。近年來腫瘤治療的研究熱點(diǎn)集中于EGFR-TKI，因其毒副反應(yīng)輕、緩解率高、用藥方便而逐漸被廣泛應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌的治療。2015年非小細(xì)胞肺癌指南中指出肺腺癌患者確診后均應(yīng)行EGFR、淋巴瘤激酶檢測，EGFR-TKI治療已成為肺腺癌治療的一線方案。不可手術(shù)的Ⅱ~Ⅲ期肺腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療為同步放化療，通過支持治療避免因可控制的急性毒副反應(yīng)所致的放療中止和減少劑量，對于不能耐受同步放化療的虛弱患者序貫化放療及單純放療是合適的。

總之，粟粒樣多發(fā)結(jié)節(jié)為肺腺癌的一種表現(xiàn)形式，早期臨床癥狀隱匿，亦被誤診為粟粒性肺結(jié)核、間質(zhì)性肺炎，從而降低早期診斷率，導(dǎo)致該病患者生存時間明顯縮短，臨床醫(yī)生需加強(qiáng)對該病的認(rèn)識，從而減少漏診誤診，減少醫(yī)療糾紛，改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊欣.肺腺癌預(yù)后相關(guān)的臨床病理因素分析及分子病理研究[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2014.

[2]羅文婷，蔡琳.原發(fā)性肺腺癌危險因素病例對照研究[J].中國公共衛(wèi)生，2012，28(9)：1147-1150.

[3]Boubaya A,Gomez E,Guerder A,et al.Bronchioloalveolar carcinoma: an exceptional cause of diffuse lung disease in a patient with acute myeloid leukemia[J].Rev Mal Respir,2014，31(3):259-262.

[4]郭天興,潘小杰，歐德彬，等.表現(xiàn)為磨玻璃樣病變的肺腺癌臨床特點(diǎn)與EGFR及K-RAS基因突變的關(guān)系 [J].腫瘤防治研究,2014，41(12): 1313-1317.

[5]董益忠,張亞平,畢延智,等.培美曲塞單藥治療復(fù)治晚期肺腺癌45例臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(31): 39-41.

[6]王麗,史美祺，夏國豪，等.培美曲塞聯(lián)合順鉑或卡鉑一線治療ⅢB/Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌臨床觀察[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2012,32(2): 241-245.

(收稿日期：2015-10-12)

[中圖分類號]R734.2；R521

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]D

[文章編號]1673-5412(2016)01-0081-02

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.01.026

作者簡介：姜楠(1990-)，女，碩士在讀，主要從事呼吸系統(tǒng)腫瘤的相關(guān)研究。E-mail:nannanjiang@163.com通信作者：張國俊(1966-)，男，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事呼吸系統(tǒng)腫瘤的相關(guān)研究。E-mail:zgj@zzu.edu.cn