黃久佐，俞楠澤，趙 茹，龍 笑

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院整形外科，北京100730

淋巴管靜脈吻合治療肢體獲得性淋巴水腫臨床效果

黃久佐，俞楠澤，趙 茹，龍 笑

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院整形外科，北京100730

目的 探討應(yīng)用淋巴管靜脈吻合治療肢體獲得性淋巴水腫的初步治療效果。方法 2013年9月至2014年8月在北京協(xié)和醫(yī)院整形外科應(yīng)用淋巴管靜脈吻合進(jìn)行治療的肢體獲得性淋巴水腫患者15例，其中單側(cè)肢體淋巴水腫12例，雙側(cè)肢體淋巴水腫3例。術(shù)前應(yīng)用吲哚菁綠熒光顯像明確淋巴水腫分期及淋巴管通暢度。應(yīng)用顯微外科技術(shù)，根據(jù)患肢水腫位置確定每例患者擬吻合的平面及吻合數(shù)目。術(shù)前術(shù)后在相同位置進(jìn)行患側(cè)肢體周徑測(cè)量，計(jì)算周徑減少度。結(jié)果 15例患者淋巴管靜脈吻合手術(shù)均順利完成。術(shù)后隨訪6～10個(gè)月 (平均8.3個(gè)月)，上肢肢體周徑減少度33.7%，下肢周徑減少度20.0%，所有患者術(shù)后均再無淋巴管炎發(fā)生。結(jié)論 淋巴管靜脈吻合可用于治療早期可凹性淋巴水腫，術(shù)前經(jīng)淋巴管熒光造影明確淋巴管通暢、無纖維化的淋巴水腫可以獲得良好的治療效果。

淋巴水腫;淋巴管靜脈吻合

Med J PUMCH，2016，7(3):195－198

據(jù)世界衛(wèi)生組織2012年數(shù)據(jù)，全球罹患淋巴水腫的人數(shù)近1.2億［1］。獲得性淋巴水腫是腫瘤術(shù)中局部淋巴結(jié)清掃或局部放療后的常見合并癥。流行病學(xué)研究表明，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)病率為6% ～63%;盆腔腫瘤聯(lián)合放療術(shù)后下肢淋巴水腫的發(fā)病率為10%～20%，惡性黑色素瘤局部淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴水腫發(fā)病率則近16%［2］。

淋巴水腫為慢性進(jìn)展性疾病，常合并反復(fù)發(fā)作的感染，甚至惡變?yōu)榱馨凸苋饬觯罱K往往發(fā)展為橡皮腫，導(dǎo)致肢體功能障礙，致畸和致殘率極高。目前對(duì)于淋巴水腫的治療方法包括保守治療及手術(shù)治療兩類。保守療法包括手法按摩、局部加壓包扎、烘綁等，但效果有限，患者依從性較差。手術(shù)治療方法包括病變組織切除及吸脂等，但是這類以去除多余組織為目的的手術(shù)并未解決淋巴水腫的致病因素，如單純吸脂則術(shù)后容易復(fù)發(fā)，如果應(yīng)用病變組織切除聯(lián)合植皮的方法則創(chuàng)傷極大且遺留嚴(yán)重的局部畸形［3］。

而從病理生理角度根本解決淋巴水腫的方法是重建淋巴回流系統(tǒng)，學(xué)者們?cè)谶@方面進(jìn)行了大量探索。1978年Degni［4］首先報(bào)道了淋巴管靜脈吻合術(shù)在臨床的應(yīng)用，但是由于受器械及手術(shù)技術(shù)的限制，該方法直到最近2～3年才隨著超顯微外科技術(shù)的發(fā)明得以推廣［5］。本研究探討應(yīng)用淋巴管靜脈吻合治療肢體獲得性淋巴水腫的初步治療效果，為其臨床廣泛應(yīng)用提供依據(jù)。

資料和方法

臨床資料

2013年9月至2014年8月在北京協(xié)和醫(yī)院整形外科應(yīng)用淋巴管靜脈吻合進(jìn)行治療的肢體獲得性淋巴水腫患者15例，其中單側(cè)肢體淋巴水腫12例，雙側(cè)肢體淋巴水腫3例，包括乳腺癌術(shù)后單側(cè)上肢淋巴水腫6例，外傷、感染后繼發(fā)單側(cè)下肢淋巴水腫6例，婦科腫瘤盆腔淋巴結(jié)清掃后雙側(cè)下肢水腫3例。15例患者均為女性，平均年齡 (41.7±4.6)歲 (18～55歲)，中位體重指數(shù)24.7 kg/m2(22.5～30.0 kg/m2)。發(fā)病時(shí)間6個(gè)月至4年，中位時(shí)間1.5年;每年淋巴管炎發(fā)病0～3次，中位次數(shù)2次。

圍術(shù)期處理

術(shù)前術(shù)后均進(jìn)行肢體周徑測(cè)量，其中上肢測(cè)量位置包括腕部、腕上10 cm、肘部、肘下10 cm、肘上10 cm;下肢測(cè)量位置包括踝部、踝上10 cm、膝部、膝下 10 cm、膝上 10 cm、膝上 20 cm。術(shù)前根據(jù)Campisi量表對(duì)患者進(jìn)行臨床分期［6］，Ⅰ期患者11例，Ⅱ期患者4例。應(yīng)用吲哚菁綠進(jìn)行淋巴管顯像，明確淋巴管通暢度及位置，并進(jìn)行切口標(biāo)記。

手術(shù)方法

共6例上肢淋巴水腫及9例 (其中3例雙側(cè))下肢淋巴水腫患者接受淋巴管靜脈吻合術(shù)。按照術(shù)前標(biāo)記的淋巴管位置，取2～3 cm大小皮膚切口，在切口遠(yuǎn)端注射0.2 ml美蘭進(jìn)行淋巴管染色。于顯微鏡(Leica F50)下切開皮膚、皮下，至皮下脂肪層后，于脂肪間隔內(nèi)仔細(xì)分離，尋找藍(lán)染淋巴管。分離淋巴管，并在臨近組織中尋找口徑匹配的小靜脈，仔細(xì)分離后以鈦夾夾閉靜脈遠(yuǎn)端，離斷擬吻合之靜脈及淋巴管，將淋巴管遠(yuǎn)端與靜脈近端以10-0血管線行端端吻合 (圖1)，吻合口縫合4針左右。術(shù)中根據(jù)藍(lán)染淋巴液由吻合口遠(yuǎn)端流入近端情況可判斷吻合口通暢程度。每側(cè)肢體行3～4處吻合。

結(jié)果

總體情況

15例患者淋巴管靜脈吻合手術(shù)均順利完成。術(shù)后隨訪6～10個(gè)月 (平均8.3個(gè)月)，上肢周徑減少度33.7%，下肢周徑減少度20.0%，所有患者術(shù)后均再無淋巴管炎發(fā)生 (表1)。

圖1 獲得性淋巴水腫患者淋巴管靜脈吻合術(shù)中表現(xiàn)A.分離顯露淋巴管;B.淋巴管與靜脈進(jìn)行端端吻合

表1 獲得性淋巴水腫患者淋巴管靜脈吻合術(shù)后肢體周徑減少度

典型病例

女，44歲，右側(cè)乳腺癌改良根治+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后5年，于1年前出現(xiàn)不明原因右上肢腫脹，伴反復(fù)發(fā)作上肢紅、腫、熱、痛及全身高熱，3～4次/年。術(shù)前診斷:右上肢淋巴水腫，淋巴管炎。于腕部、前臂內(nèi)側(cè)、上臂內(nèi)側(cè)共三處行淋巴管靜脈吻合。術(shù)后隨訪8個(gè)月，肢體周徑減少度34.1%，未再出現(xiàn)淋巴管炎發(fā)作 (圖2)。

圖2 右側(cè)乳腺癌術(shù)后繼發(fā)上肢淋巴水腫患者淋巴管靜脈吻合術(shù)前后對(duì)比A.術(shù)前;B.術(shù)后8個(gè)月

討論

淋巴水腫是一種慢性進(jìn)展性疾病，分為原發(fā)性和獲得性。獲得性淋巴水腫的病因通常為淋巴結(jié)清掃、局部放療或感染等原因?qū)е碌牧馨突亓鞑粫?，淋巴液在組織中堆積導(dǎo)致腫脹。如梗阻持續(xù)不解決，會(huì)進(jìn)一步出現(xiàn)局部脂肪沉積、淋巴管及皮膚組織的纖維化，進(jìn)而形成肢體橡皮腫等不可逆的病變。淋巴水腫患者常合并反復(fù)發(fā)作的淋巴管炎，患肢紅、腫、熱、痛，伴全身高熱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克。

淋巴管靜脈吻合的發(fā)展及理論依據(jù)

當(dāng)淋巴回流的主干出現(xiàn)損傷，組織中的淋巴液將難以回流進(jìn)入靜脈系統(tǒng)。為解決局部組織中的淋巴液堆積，學(xué)者們一直在嘗試通過淋巴管靜脈吻合的方法治療淋巴水腫。早期治療效果不佳的原因一方面在于缺乏有效進(jìn)行淋巴管定位的方法，另一方面在于缺少精細(xì)顯微外科器械及放大倍數(shù)充分的設(shè)備。如果將淋巴管與較大的靜脈吻合，過高的靜脈壓會(huì)致使血液返流進(jìn)入淋巴管，從而形成吻合口血栓。Koshima在2011年提出了超顯微外科的概念［7］，使直徑為1 mm以下的管徑吻合成為可能。自此，淋巴管靜脈吻合重新獲得臨床重視，美國［8］、意大利［3］、法國［9］的學(xué)者分別報(bào)道了應(yīng)用該方法治療淋巴水腫，并取得良好療效。

淋巴水腫的早期診斷與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

淋巴管靜脈吻合獲得良好治療效果的前提是淋巴管未發(fā)生廣泛纖維化，通過吻合口可以將淋巴液直接引流進(jìn)入靜脈。因此，在淋巴水腫早期進(jìn)行吻合術(shù)顯得尤為重要。目前，吲哚菁綠淋巴管造影方法由于其費(fèi)用低、創(chuàng)傷小，已開始逐步取代傳統(tǒng)的有創(chuàng)檢查淋巴管造影，可用于明確淋巴結(jié)清掃術(shù)后有無皮下組織中的淋巴液聚積。文獻(xiàn)報(bào)道，淋巴結(jié)清掃術(shù)后隨著時(shí)間延長(zhǎng)，淋巴水腫發(fā)病率逐年上升［10］。因此，應(yīng)當(dāng)對(duì)所有接受淋巴結(jié)清掃及淋巴結(jié)區(qū)域放療的患者在術(shù)后即開始進(jìn)行定期隨訪，一旦出現(xiàn)不可逆的肢體腫脹，即行核素淋巴顯像，明確是否為淋巴水腫。明確為淋巴水腫后，爭(zhēng)取在仍為可凹性水腫的早期、仍存在通暢淋巴管的情況下，進(jìn)行淋巴管靜脈吻合術(shù)，創(chuàng)傷小且收效良好。

淋巴水腫的預(yù)防

由于有淋巴管靜脈吻合這種創(chuàng)傷小、效果較好的治療方法，近年有學(xué)者提出在淋巴水腫出現(xiàn)之前應(yīng)用該方法進(jìn)行預(yù)防性治療［11］，但該觀點(diǎn)尚未被臨床廣泛接受。前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)的開展，避免了不必要的區(qū)域淋巴結(jié)清掃，可有效減少獲得性淋巴水腫的發(fā)病率。一旦因腫瘤治療的必需進(jìn)行了淋巴結(jié)清掃及放療，則應(yīng)當(dāng)在術(shù)后盡量避免患側(cè)肢體的創(chuàng)傷，如在該側(cè)肢體進(jìn)行靜脈穿刺輸液、測(cè)量血壓等，以減少炎癥發(fā)生的可能性。因一旦發(fā)生淋巴管炎，可誘發(fā)或加重淋巴水腫［12］。

綜上，本組病例的初步隨訪結(jié)果表明，淋巴管靜脈吻合對(duì)早期淋巴水腫具有良好的治療效果，可作為肢體獲得性淋巴水腫的治療方法之一。其長(zhǎng)期臨床效果仍有待進(jìn)一步的隨訪觀察。

［1］Murdaca G，Cagnati P，Gulli R，et al．Current views on diagnostic approach and treatment of lymphedema［J］．Am J Med，2012，125:134-140．

［2］Chang CJ，Cormier JN．Lymphedema interventions:exercise，surgery，and compression devices［J］．Semin Oncol Nurs，2013，29:28-40．

［3］Ryan M，Campisi CC，Boccardo F，et al．Surgical treatment for lymphedema:optimal timing and optimal techniques［J］．J Am Coll Surg，2013，216:1221-1213．

［4］Degni M．New technique of lymphatic-venous anastomosis for the treatment of lymphedema［J］．J Cardiovasc Surg，1978，19:577-580．

［5］Torrisi JS，Joseph WJ，Ghanta S，et al．Lymphaticovenous bypass decreases pathologic skin changes in upper extremity breast cancer-related lymphedema［J］．Lymphat Res Biol，2015，13:46-53．

［6］Degni M．New microsurgical technique of lymphatico-venous anastomosis for the treatment of lymphedema［J］．Lymphology，1981，14:61-63．

［7］Mihara M，Hayashi Y，Murai N，et al．Regional diagnosis of lymphoedema and selection of sites for lymphaticovenular anastomosis using elastography［J］．Clin Radiol，2011，66: 715-719．

［8］Chang DW，Suami H，Skoracki R．A prospective analysis of 100 consecutive lymphovenous bypass cases for treatment of extremity lymphedema［J］．Plast Reconstr Surg，2013，132: 1305-1314．

［9］Becker C，Vasile JV，Levine JL，et al．Microlymphatic surgery for the treatment of iatrogenic lymphedema［J］．Clin Plast Surg，2012，39:385-398．

［10］Cormier JN，Rouke L，Crosby M，et al．The surgical treatment of lymphedema:a systematic review of the contemporary literature(2004－2010)［J］．Ann Surg Oncol，2012，19: 642-651．

［11］Yamamoto T，Yamamoto N，Yamashita M，et al．Efferent lymphatic vessel anastomosis: supermicrosurgical efferent lymphatic vessel-to-venous anastomosis for the prophylactic treatment of subclinical lymphedema［J］．Ann Plast Surg，2016，76:424-427．

［12］Chang CJ，Cormier JN．Lymphedema interventions:exercise，surgery，and compression devices［J］．Semin Oncol Nurs，2013，29:28-40．

Clinical Effectiveness of Lymphaticovenular Anastomosis for Secondary Extremity Lymphedema

HUANG Jiu-zuo，YU Nan-ze，ZHAO Ru，LONG Xiao

Department of Plastic Surgery，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

LONG Xiao Tel:010-69152711，E-mail:pumclongxiao@126．com

Objective To investigate the clinical effectiveness of lymphaticovenular anastomosis in secondary extremity lymphedema．Methods Fifteen patients with secondary extremity lymphedema treated with lymphaticovenular anastomosis between September 2013 and August 2014 at Peking Union Medical College Hospital were included in this study，of whom 12 were unilateral，and 3 were bilateral．Indocyanine green lymphography was used before the operation to evaluate the severity of lymphedema and the patency of lymphatic vessels．Microsurgery was applied to determine the site and number of anastomosis．The circumference of the involved limb was measured before and after the operation at the same level to calculate the reduction of circumference．Results Lymphaticovenular anastomosis was successfully conducted in all the 15 patients．The follow－up period ranged from 6 to 10 months(mean 8.3 months)，and the average circumference reductions in upper and lower limbs were 33.7%and 20.0%，respectively．None of the patients suffered recurrent lymphangitis after the operation．Conclusion Lymphaticovenular anastomosis is an effective treatment for early pitting extremity lymphedema，especially for the cases with patent lymphatic vessels without fibrosis as confirmed by preoperative lymphography．

lymphedema;lymphaticovenular anastomosis

龍 笑 電話:010-69152711，E-mail:pumclongxiao@126．com

R622

A

1674-9081(2016)03-0195-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.03.007

2015-02-14)