夏數(shù)數(shù) 瞿群威

彎套針旋轉多向注射法注射臭氧治療腰椎間盤突出癥臨床觀察

夏數(shù)數(shù) 瞿群威

目的探討椎間盤內注射臭氧治療腰椎間盤突出癥(LDH)的機理及臨床療效。方法120例LDH患者隨機分成2組，除外5例脫落病例，觀察組57例，對照組58例。觀察組采用彎套針旋轉多向注射法對突出椎間盤內注射臭氧治療;對照組采用改良側隱窩注藥治療。治療后3個月評定療效;同時于治療前及治療后3個月時檢測LDH患者血清免疫球蛋白和T淋巴細胞亞群水平，并對15例健康體檢者進行上述指標檢測作為正常組進行對比。結果觀察組和對照組的痊愈顯效率分別為84.2%和63.8%，2組間比較具有顯著性差異(=6.22，P＜0.05)。治療前2組IgG和IgM水平均明顯高于正常組(P＜0.01)，IgA水平與正常組比較無明顯差異(P＞0.05)，水平均明顯低于正常組(P＜0.01)。治療后2組IgG和IgM水平呈下降趨勢，但觀察組下降更明顯;T淋巴細胞亞群各項指標均呈上升趨勢，但觀察組上升更明顯;且觀察組各項指標均接近正常水平，與對照組比較有顯著性差異(P＜0.01)。結論彎套針旋轉多向注射法注射臭氧治療LDH具有比側隱藏窩注射曲安奈德更好的調節(jié)患者的免疫功能的作用，因而能更好地改善神經(jīng)根免疫性炎癥反應，緩解腰腿痛癥狀，取得較好的療效。

臭氧;彎套針旋轉多向注射法;腰椎間盤突出癥;免疫球蛋白;T淋巴細胞亞群

【Author's address】 Hospital of Hospital of Wushu Sports University，Wuhan，430079，China

椎間盤內注射臭氧(O3)是治療腰椎間盤突出癥(lumbar Disc Herniation，LDH)的一種較為有效的微創(chuàng)技術。因為患者機體的免疫功能的作用與其腰椎間盤突出位置神經(jīng)根免疫性炎癥反應息息相關，為進一步探討其治療機理，本文運用彎套針旋轉多向注射法(Injection of Rotating Curving Sheath-needle in Multi-direction，IRCSM)注射O3治療LDH［1］，并對LDH患者治療前后血清免疫球蛋白和T淋巴細胞亞群水平的變化進行了對比研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 納入標準和排除標準

納入標準:根據(jù)患者的癥狀、體征和影像學檢查確診為LDH，并按文獻《實用椎間盤微創(chuàng)治療學》［2］中經(jīng)皮腰椎間盤內O3注射術的適應癥和禁忌癥標準進行篩選。排除標準:①不符合納入標準者;②雖然符合納入標準，但合并有類風濕性關節(jié)炎等結締組織病或其它自身免疫性疾病、過敏性疾病、血液系統(tǒng)疾病、淋巴系統(tǒng)疾病、中樞神系統(tǒng)疾病、糖尿病、惡性腫瘤、肝、腎疾病、急慢性感染病、骨折、囊腫或結核等疾病;③治療前1周到治療后3個月內有激素及免疫抑制劑使用者(對照組的治療用藥除外)。

1.1.2 一般資料

2008年5月-2013年12月在十堰市中西醫(yī)結合醫(yī)院和武漢體育學院醫(yī)院住院的 LDH患者120例，按就診順序編號，并運用DPS數(shù)據(jù)處理軟件隨機分成2組，每組60例;由于各種原因中途脫落5例(觀察組3例，對照組2例)。主要臨床表現(xiàn)為腰痛、一側或雙側下肢放射痛和/或麻木、直腿抬高試驗陽性等。2組一般資料比較見表1，經(jīng)統(tǒng)計學處理差異無顯著性意義(P＞0.05)，組間具有可比性。正常組為健康體檢者，共15例，男9例，女6例;年齡25～65歲，平均(44.6±6.8)歲，與觀察組、對照組比較，性別和年齡均無顯著性差異(P＞0.05)，組間具有可比性。

表1 兩組間一般資料比較(±s，n)

組別n 性別 年齡(y)病位男 女 L3～4L4～5L5～S1L4～5+L5～S1L3～4+L4～5+L5～S病程(a)157 38 19 46.7±7.3 5.5±2.6 2 27 18 8 2對照組 58 37 21 45.4±7.8 4.9±3.2 2 28 16 9 3/t 0.1 0.9 1.1 0.4 P觀察組＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 治療方法

①觀察組:運用IRCSM法注射O3［1］。特制的彎套針由直針和彎針兩部分組成，在CT引導下將直針從側后方穿刺至椎間盤后外側緣，不刺穿纖維環(huán)，然后從不同方向將彎針從直針中刺入椎間盤內，采用邊注射邊退針的手法注射濃度為60μg/mL O3，一般從突出物方向和與之相反的方法共注射2次，根據(jù)CT掃描如O3在椎間盤內分布欠佳，還可以旋轉到不同角度多次注射，盡量使O3氣體到達突出物處并在椎間盤內呈彌散分布。上述操作O3總量一般不超過30mL。對于根性癥狀嚴重的患者完畢后退出彎針，從直針中注入40μg/mL O3約10mL至椎旁間隙。每例患者治療1次。②對照組:采用改良側隱窩注藥治療［3］，將2%利多卡因3mL、曲炎奈德30mg、維生素B120.5mg的混合液緩慢注入突出部位的側隱窩內，每周1次，不超過5次。

1.3 療效評定標準

1.4 免疫學指標檢測

治療前一天清晨空腹抽取肘靜脈血，檢測血清免疫球蛋白和T淋巴細胞亞群。IgG、IgM、IgA診斷血清及相應參考血清，由上海生物制品研究所提供，用免疫透射比濁法，采用島津GL-7200全自動生化分析儀測定。所用試劑及儀器分別為T淋巴細胞全套試劑盒和FAS240型流式細胞儀，均為BD公司生產(chǎn)，方法采用流式細胞計數(shù)法。治療后3個月時復查上述各項指標。并對正常組檢測上述各項指標。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組間臨床療效比較

觀察組療效優(yōu)于對照組。2組間痊愈顯效率經(jīng)統(tǒng)計學分析差異具有顯著性意義(=6.22，P＜0.05)。

表2 兩組間療效比較 (n)

2.2 兩組治療前后免疫球蛋白水平的變化

2組治療前IgG和IgM水平均明顯高于正常組(P＜0.01)，IgA水平與正常組比較無明顯差異(P＞0.05)。治療后兩組IgG和IgM水平呈下降趨勢，但觀察組下降更明顯，且各項指標均接近常值水平，與對照組比較有顯著性差異(P＜0.01)。治療前后兩組IgA變化無明顯差異。見表3。

2.3 兩組治療前后T淋巴細胞亞群水平的變化

表3 治療前后IgG、IgM、IgA水平變化比較 (±s，g/L)

表3 治療前后IgG、IgM、IgA水平變化比較 (±s，g/L)

注:與正常組比較，1)P＜0.01;與同組治療前比較，2)P＜0.01;與對照組比較，3)P＜0.01

IgG IgM IgA n治療前 治療后 前后差 治療前 治療后 前后差 治療前 治療后 前后差正常組 15 10.65±3.21 — — 1.03±0.57 — — 1.85±0.47組別——觀察組 57 19.37±4.931)11.62±4.052)7.75±4.513)2.05±0.421)1.17±0.312)0.88±0.373)2.04±0.35 1.94±0.23 0.10±0.29對照組 58 19.11±4.291)15.27±4.511)2)3.84±4.40 2.11±0.411)1.57±0.381)2)0.54±0.39 2.01±0.32 1.93±0.24 0.08±0.28

表4 治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平變化比較 (±s)

表4 治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平變化比較 (±s)

注:與正常組比較，1)P＜0.05，2)P＜0.01;與同組治療前比較，3)P＜0.05，4)P＜0.01;與對照組比較，5)P＜0.01

CD+/% CD+/%組別34n 治療前 治療后 前后差 治療前 治療后 前后差正常組 15 65.72±5.36 — — 39.55±4.95— —觀察組 57 57.12±5.022)64.98±4.864)7.86±4.945)27.35±4.252)38.51±4.304)11.16±4.275)對照組 58 56.84±5.332)61.06±4.782)3)4.19±3.06 27.43±4.182)32.43±3.992)4)5.00±4.09 CD+/%CD+組別84/CD+8n 治療前 治療后 前后差 治療前 治療后 前后差正常組 15 26.28±3.69 — — 1.51±0.32— —觀察組 57 21.88±2.562)26.09±2.614)4.21±2.585)1.25±0.332)1.48±0.364)0.23±0.34對照組 58 21.72±2.742)24.15±2.891)3)2.43±2.01 1.24±0.292)1.37±0.313)0.13±0.29

3 討論

目前認為椎間盤退變、突出椎間盤的機械壓迫和無菌性炎癥對神經(jīng)根的刺激是導致LDH發(fā)病的主要原因，但在麻木、根性疼痛等神經(jīng)行為的改變中，炎癥反應起了更加重要的作用。而越來越多的研究表明腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)根炎癥的主要來源之一為自身免疫反應引起的炎癥反應。J B Pennington等［5］首次發(fā)現(xiàn)狗正常髓核組織中存在完整的IgG分子，一旦髓核突出或漏逸出纖維環(huán)可能激活補體級聯(lián)反應引起炎癥反應。Y Takenake等［6］建立了自身免疫性椎間盤炎的動物實驗模型，發(fā)現(xiàn)炎性椎間盤組織中存在IgG沉積，表明炎癥反應是由抗原抗體復合物激活補體引起的。Y Arai等［7］采用了速率散色比濁法對腰椎間盤突出癥患者血清、腦脊液中IgG、IgM進行測定，發(fā)現(xiàn)椎間盤突出癥患者腦積液中IgG、IgM含量和血清中IgG、IgM含量的比率明顯高于正常對照組。

黃泗霖等［8］研究顯示LDH患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+顯著低于正常組。CD4+亞群為輔助性淋巴細胞亞群，具有協(xié)助體液免疫和細胞免疫應答的作用;CD8+為抑制性淋巴細胞亞群，具有抑制體液免疫和細胞免疫應答的作用，兩者的比值是反映機體免疫系統(tǒng)內環(huán)境穩(wěn)定的一個很重要的指標。正是這兩個亞群間的動態(tài)平衡決定了免疫反應的發(fā)生、發(fā)展及類型，一旦CD4+/CD8+比值失衡，即可導致免疫調節(jié)紊亂及一系列病理變化。本研究結果也表明LDH患者治療前血清IgG、IgM水平明顯升高，IgA水平正常，T淋巴細胞亞群比例明顯下降，這些提示LDH患者存在體液免疫和細胞免疫異常，IgG和IgM是椎間盤髓核組織的主要抗體，而IgA不是椎間盤髓核組織的抗體，所以椎間盤突出后血清IgG和IgM含量明顯升高，而IgA含量正常。IgG和IgM與椎間盤抗原形成抗原抗體復合物，吸引大量的炎性細胞，造成受累神經(jīng)根自身免疫性炎癥［9］，誘發(fā)或加重腰腿痛的癥狀。

王政等［9］將利美達松等藥從硬膜外注射治療LDH，結果使異常升高的IgG、IgM水平下降到正常范圍，認為利美達松在體內緩慢水解為具有活性的氟美松，通過抑制T細胞和抗原遞呈細胞的增殖，抑制免疫復合物的形成，不但能調節(jié)LDH患者的免疫功能紊亂，還能有效地消除神經(jīng)根的免疫反應性炎癥。曲炎奈德和氟美松一樣同屬于糖皮質激素，具有較強的抗炎和免疫抑制作用，所以本研究中對照組治療后IgG、IgM水平也明顯下降，T細胞亞群水平升高，與王政等的研究結果相符。

IRCSM法是通訊作者在臨床實踐中探索出來的一種新的注射方法，筆者的研究已證實與常規(guī)注射方法比較，IRCSM法可以提高椎間盤內O3氣體分散分布及在突出物內分布的比率，最大限度地擴大O3與椎間盤髓核組織的接觸面積［1］，使髓核中蛋白多糖氧化更充分，髓核脫水及椎間盤內壓力下降更明顯，從而更好地解除LDH的機械性壓迫。此外，目前多數(shù)學者推測O3具有抑制神經(jīng)根免疫反應性炎癥的作用［10］。研究顯示，O3在一定濃度下具有免疫激活和調節(jié)作用，作用于免疫細胞，可誘導產(chǎn)生眾多細胞因子，包括干擾素(IFN-α、β、γ)、白細胞介素(IL-1b、2、4、6、8、10)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(GMCSP)和轉移生長因子(TGF-β1)。這些細胞因子的功能復雜，IL-6促進抗體形成，IL-2、TNF-α具有免疫調節(jié)作用，TGF-β1、IL-10能抑制免疫等［11］。O3能增加TGF-β1和IL-10等免疫抑制細胞因子的釋放［10］。本研究結果顯示O3治療LDH后，血清免疫球蛋白IgG、IgM水平明顯下降，T細胞亞群水平升高，與對照組比較，變化更明顯，更接近于正常水平，這進一步證實O3椎間盤內注射具有比側隱藏窩注射曲安奈德更好的調節(jié)患者的免疫功能的作用，因而能更好地改善神經(jīng)根免疫性炎癥反應，緩解腰腿痛癥狀，所以本研究結果顯示觀察組療效明顯優(yōu)于對照組。

［1］瞿群威，劉秀建，朱少銘，等.不同注射方法對臭氧在椎間盤內分布的影響及與療效的關系［J］.中國介入影像與治療學，2010，7(4):58-62.

［2］瞿群威，朱書秀，張 軍.實用椎間盤微創(chuàng)治療學［J］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2010:239-240，434-436.

［3］瞿群威，夏數(shù)數(shù)，胡永均.改良側隱窩注藥治療腰椎間盤突出癥臨床觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2007，2(19):55.

［4］瞿群威，熊 濤.硬膜外側前間隙置管注射膠原酶對腰椎間盤突出癥的康復效果［J］.中國康復，2005，20(6):351-353.

［5］PENNINGTON J B，MCCARRON R F，LAROS G S.Identification of IgG in the canine intervertebral disc［J］.Spine，1988，13:909.

［6］TAKENAKA Y.Experimental autoimmune spondy1odiscitis in rats［J］.J Rheu matology，1986，13(8):397.

［7］ARAI Y，YASUMA T，SHITOTO K，et al.Immunohistological study of intervertebral disc herniation of lumbar spine［J］.J Orthop Sci，2000，5(3):229-231.

［8］黃泗霖，李小剛，譚 華，等.腰椎間盤突出癥不同影像學類型外周血T細胞亞群表達水平的臨床研究［J］.瀘州醫(yī)學院學報，2007，30(1):24-26.

［9］王 政，鐘士鑾，于開璽，等.硬膜外注藥治療腰椎間盤突出癥對患者體液免疫因子的影響［J］.山東醫(yī)藥，2001，41(9):12-14.

［10］ALEXANDRE B，BURIC J，PARADISL R，et al.Intradiscal injection of O2-O3to treat lumbar disc herniations［J］.Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia，2002，1(N2):165.

［11］尹常寶.醫(yī)用臭氧在臨床疼痛中的應用［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2007，22(1):90-93.

Impact of Ozone Injected to Rotate Curving Sheath-Needle in Multi-Direction on Immunologic Function of Patients with Lumbar Disc Herniation

XIA Shushu，QU Qunwei

ObjectiveTo study the influence of intradiscal injection of ozone on immunologic function of patients with lumbar disc herniation(LDH).MethodsTotally120 cases of LDH were divided into two groups randomly:Except5 cases fall short of the requirement of research，there are57 cases in observation group and58 cases in control group.Observation group were injected ozone into the disc by Injection of Rotating Curving Sheath-needle in Multi-direction(IRCSM).Control group were treated to inject drugs into lateral recess by amendatory method.The curative effect of both groups were evaluated at the end of3rd month after treatment.Additionally，the levels of immunoglobulin and T-Lymphocyte Subsets of each patient were detected before treatment and after3 months，and these indexes of15 healthy volunteers were tested as a normal comparison group.ResultsThe cured and markedly effective rates are significantly different between observation group(84.2%)and control group(63.8%)(=6.22，P＜0.05).Before treatment，the levels of IgG and IgM are significantly higher(P＜0.01)，but the level of IgA is no significantly different(P＞0.05)，and the levels ofare significantly lower(P＜0.01)in2 groups than that in the normal group.After treatment，the levels of IgG and IgM in2 groups are all showed a degressive tendency，but these indexes decrease more significantly in observation group;And the levels of T lymphocyte subsets showed an upward trend，but these rise more significantly in observation group;And all indexes of observation group are close to normal levels.There was significant difference between observation group and control group(P＜0.01).ConclusionThe treatment of injecting ozone by IRCSM on LDH have better effect on adjusting immunologic derangement of patients than injecting Triamcinolone Acetonide into lateral recess.Therefore the former can better suppress the immunity inflammation of nerve root，relieve lumbar and leg pain symptoms，and achieve better curative effect.

Ozone;Injection of Rotating Curving Sheath-Needle in Multi-Direction;Lumbar Disc Herniation;Immunoglobulin;T-Lymphocyte Subsets

R681.5+3

:Adoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.08.016

夏數(shù)數(shù):武漢體育學院醫(yī)院 湖北武漢 430079

瞿群威:武漢市普仁醫(yī)院 湖北武漢 430081

瞿群威