王巖 由繼輝作者單位：110016 沈陽(yáng)，遼寧省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

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家庭無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓病人心臟功能的影響

王巖 由繼輝
作者單位：110016 沈陽(yáng)，遼寧省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

【摘要】目的 觀察家庭無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓病人心臟功能的影響。方法 對(duì)19例慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓病人進(jìn)行回顧性研究。對(duì)照組病人接受肺高壓的內(nèi)科常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療(BiPAP)。隨診1年，評(píng)價(jià)病人肺動(dòng)脈壓(PAP)、左右室內(nèi)徑比值(LV/RV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、血清腦鈉肽(NT-proBNP)、心功能分級(jí)、住院頻次和生存率。結(jié)果 經(jīng)過(guò)1年的治療，治療組PAP、LV/RV、LVEF及NT-proBNP水平均有顯著改善，心功能分級(jí)顯著降低，住院頻次明顯減少。結(jié)論 BiPAP能夠改善慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓病人的心臟功能，提高生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】家庭無(wú)創(chuàng)通氣；肺動(dòng)脈高壓；慢性血栓栓塞性；心功能

近年來(lái)，隨著對(duì)急性肺栓塞(APE)認(rèn)知的逐步加深，更多APE病人得到成功的救治，但這遠(yuǎn)未達(dá)到疾病治療的終點(diǎn)，慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)作為APE遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其治療面臨越來(lái)越多的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。CTEPH病理基礎(chǔ)是以肺動(dòng)脈管腔內(nèi)血栓機(jī)化和纖維性狹窄或肺動(dòng)脈分支完全性閉塞為特征，并最終導(dǎo)致肺阻力增加，肺動(dòng)脈壓力升高以及右心功能進(jìn)行性衰竭的綜合征[1]。傳統(tǒng)針對(duì)肺動(dòng)脈高壓的治療手段對(duì)于CTEPH的治療效果并不理想，絕大多數(shù)病人短期內(nèi)死于進(jìn)行性加重的右心或全心功能衰竭，或維持低質(zhì)量生存狀態(tài)。我院近年來(lái)嘗試通過(guò)家庭無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)早期干預(yù)CTEPH，通過(guò)回顧性研究方法，探討家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療CTEPH的意義。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月—2014年3月就診于我院，確診為CTEPH的病人19例，所有病人均通過(guò)肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT證實(shí)存在肺動(dòng)脈血栓栓塞(PTE)，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《2015年ECS/ERS肺動(dòng)脈高壓診治指南》以及《2010年我國(guó)肺高壓診治指南》。入組病人治療依從性好，能夠連續(xù)配合完成≥1年的動(dòng)態(tài)隨訪(隨訪間隔≤6個(gè)月)。依據(jù)治療方案將入組病人分為治療組8例和對(duì)照組11例。兩組病人年齡、心臟多普勒超聲測(cè)量值、腦鈉肽前體(NT-proBNP)以及右心功能分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組病人接受肺高壓的內(nèi)科常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合家庭無(wú)創(chuàng)通氣治療(BiPAP)。內(nèi)科常規(guī)治療，包括規(guī)范化服用華法令(＞6個(gè)月，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.0~2.5)，家庭低流量吸氧(1~2 L/min)，間斷口服利尿、補(bǔ)鉀及硝酸酯類(lèi)藥物、地高辛等，必要時(shí)抗感染治療等。BiPAP：首先接受規(guī)范的使用培訓(xùn)，遵醫(yī)囑進(jìn)行BiPAP (＞3 h/d)；設(shè)定BiPAP S/T模式，吸氣時(shí)間1.0 s，呼吸頻率12~16次/min，IPAP 10~16 cm H2O，EPAP 4~6 cm H2O。通過(guò)電話(huà)或門(mén)診隨訪調(diào)試呼吸機(jī)1次/2周。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪1年，復(fù)查心臟多普勒超聲，評(píng)估肺動(dòng)脈壓(PAP)、左右室內(nèi)徑比值(LV/RV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及血清腦鈉肽(NT-proBNP)水平；判斷心功能分級(jí)(NYHA法)；統(tǒng)計(jì)住院頻次和生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用常規(guī)χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心臟超聲及血清NT-proBNP比較 組內(nèi)比較：治療組PAP、LV/RV、LVEF及NT-proBNP水平較治療前變化不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而對(duì)照組PAP、LV/RV、LVEF及NT-proBNP水平較治療前明顯惡化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。組間比較：治療組PAP、LV/RV、LVEF及NT-proBNP水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 心功能、住院頻次和死亡率比較 治療組治療前后心臟功能分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而對(duì)照組心功能分級(jí)明顯惡化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后治療組心功能分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。此外，治療組治療后住院頻次明顯減少，與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而死亡率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

近年來(lái)，臨床醫(yī)師對(duì)于急慢性肺動(dòng)脈栓塞診斷與救治能力的逐步提高，CTEPH的發(fā)病率也有逐年升高的趨勢(shì)。Pengo等[2]研究發(fā)現(xiàn)，急性肺栓塞存活的病人中3.8%最終發(fā)展為CTEPH，反復(fù)發(fā)生PTE病人發(fā)生CTEPH風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。目前認(rèn)為CTEPH的危險(xiǎn)因素有復(fù)發(fā)性或無(wú)誘因肺栓塞、大面積肺栓塞、年輕或老年肺栓塞、慢性炎癥性疾病、惡性腫瘤、甲狀腺替代治療、抗心磷脂抗體陽(yáng)性、狼瘡抗凝物陽(yáng)性、Ⅷ因子升高、脾切除、遺傳因素、室房分流、起搏器感染和脾切除術(shù)等。慢性肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈高壓和漸進(jìn)性右心衰竭，如不及時(shí)診治，其死亡率將明顯增加。據(jù)報(bào)道當(dāng)肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）＞50 mmHg，3年死亡率高達(dá)90%[3]。截至目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)CTEPH還是以?xún)?nèi)科保守治療為主的綜合性治療措施，極少數(shù)病人有指征接受肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫手術(shù)。近年來(lái)大量臨床研究已經(jīng)證實(shí)，機(jī)械通氣可減輕心力衰竭病人的肺水腫，降低心臟前后負(fù)荷，改善氧合和提高心排量，這為我們治療慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓提供重要選項(xiàng)。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上聯(lián)合家庭無(wú)創(chuàng)通氣可以更加有效緩解慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓病人肺動(dòng)脈壓力，改善心臟結(jié)構(gòu)和左心功能，減少住院治療頻次和提高生存質(zhì)量。這提示家庭無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)于慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓病人具有積極的治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1] Piazza G, Goldhaber SZ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension[J]. N Engl J Med, 2011, 364(4): 351-360.

[2] Pengo V, Lensing AW, Prins MH, et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism[J]. N Engl J Med, 2004, 350(22): 2257- 2264.

[3] Jenkins D, Mayer E, Screaton N, et al. State-of-theart chronic thromboembolic pulmonary hypertension diagnosis and management[J]. Eur Respir Rev, 2012, 21(123): 32-39.

表1 兩組心臟超聲及血清NT-proBNP比較

表2 兩組心功能、住院頻次和死亡率比較

臨床經(jīng)驗(yàn)薈萃

(收稿日期：2015-12-14)

【文章編號(hào)】1672-7185(2016)03-0040-02

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.03.020

【中圖分類(lèi)號(hào)】R56

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A