劉　帆，劉逸文，鄭　勇，尹維佳

(四川大學華西醫(yī)院，四川 成都　610041)

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·論著·

神經(jīng)科重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染多重耐藥菌及綜合干預效果

劉帆，劉逸文，鄭勇，尹維佳

(四川大學華西醫(yī)院，四川 成都610041)

[摘要]目的了解某院神經(jīng)科重癥監(jiān)護病房(ICU)多重耐藥菌(MDRO)感染情況，并評價綜合干預措施效果。方法對某院2011年3—12月入住神經(jīng)科ICU>48 h的患者進行MDRO目標性監(jiān)測，采取綜合干預措施，比較干預前后MDRO感染情況。結(jié)果共監(jiān)測住院患者932例，發(fā)生MDRO醫(yī)院感染72例，發(fā)病率為7.73%；居前5位的MDRO為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌。MDRO醫(yī)院感染部位以下呼吸道為主，其次為泌尿道和血液系統(tǒng)。干預前MDRO檢出率為11.70%(55株)，干預后為3.68%(17株), 干預前后檢出率比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.675, P<0.001)。結(jié)論神經(jīng)科ICU住院患者易感染MDRO，采取綜合干預措施可以顯著降低其醫(yī)院感染發(fā)病率。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)科； 重癥監(jiān)護病房； 多重耐藥菌； 病原菌； 干預； 醫(yī)院感染

[Chin J Infect Control，2016，15(2)：117-119]

研究[1-3]報道,重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)住院患者發(fā)生醫(yī)院感染者占10%～30%，且感染部位以下呼吸道為主，其次為泌尿道和血流，醫(yī)院感染增加醫(yī)療費用、潛在發(fā)病率和病死率等。ICU住院患者致病菌主要為多重耐藥菌[4](multidrug-resistant organism，MDRO)，包括多耐藥菌株、泛耐藥菌株及全耐藥菌株，使治療更加困難。ICU、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科病區(qū)等科室是MDRO感染高風險科室[5]。因此，為及時了解神經(jīng)科ICU MDRO感染情況和綜合干預效果，2011年3—12月對本院MDRO感染進行目標性監(jiān)測，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象選取2011年3—12月入住本院神經(jīng)科ICU>48 h的患者932例，其中2011年3—7月為干預前階段，2011年8—12月為干預后階段；男性560例，女性372例；神經(jīng)外科患者597例，神經(jīng)內(nèi)科患者335例；疾病診斷包括顱內(nèi)占位197例、顱內(nèi)出血52例、腦梗死285例、顱腦損傷58例、顱內(nèi)動脈瘤325例、其他疾病15例。

1.2感染診斷標準依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》進行醫(yī)院感染診斷。

1.3MDRO判斷標準MDRO判斷標準按照2010年美國等國家針對MDRO共同提出的關(guān)于MDRO國際標準化定義建議(草案)[6]。

1.4監(jiān)測方法及內(nèi)容醫(yī)院感染管理科專職人員每日使用醫(yī)院檢驗科網(wǎng)絡管理(LIS)系統(tǒng)對MDRO進行篩查，發(fā)現(xiàn)MDRO后電話通知科室感控護士。根據(jù)衛(wèi)生部2008年《關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》，將以下6種MDRO確定為監(jiān)測種類：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β -內(nèi)酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌、耐碳青霉烯類抗生素鮑曼不動桿菌(CRAB)、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/XDR-PA)。

1.5干預方法醫(yī)院感染管理科工作人員每日對神經(jīng)科ICU住院患者進行的各種醫(yī)療活動進行監(jiān)控，查閱患者病歷，床旁診查各種侵入性置管，調(diào)查并追蹤病情，對轉(zhuǎn)出神經(jīng)科ICU患者隨訪48 h；神經(jīng)科ICU專職感控護士每日填寫患者日志。2011年8月開始逐步實施各項干預措施，如嚴格執(zhí)行清潔消毒、隔離的基礎上加強手衛(wèi)生、動態(tài)數(shù)據(jù)反饋、培訓教育等。

1.6統(tǒng)計分析應用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，采用χ2檢驗,以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1MDRO醫(yī)院感染情況2011年3—12月監(jiān)測神經(jīng)科ICU患者932例，總住院日數(shù)為7 657 d；發(fā)生醫(yī)院感染181例，發(fā)病率為19.42%；發(fā)生MDRO醫(yī)院感染72例，發(fā)病率為7.73%。

2.2MDRO菌種分布醫(yī)院感染患者共檢出病原菌181株，其中MDRO 72株(39.78%)，居前5位的病原菌為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單孢菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌。詳見表1。

2.3MDRO感染部位72株MDRO來源于患者的不同部位，其中以下呼吸道(41株)為主，其次為泌尿道(13株)和血液系統(tǒng)(8株)。詳見表2。

2.4干預前后醫(yī)院感染MDRO檢出情況共檢出MDRO72株，其中干預前MDRO檢出率為11.70%(55株)，干預后為3.68%(17株),干預前后檢出率比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.675,P<0.001),干預后MDRO檢出量明顯減少，其中CRAB減少最明顯，由干預前的19株(4.04%)減少至干預后的3株(0.65%)。詳見表3。

表1　神經(jīng)科ICU醫(yī)院感染MDRO檢出情況

表2神經(jīng)科ICU MRDO醫(yī)院感染部位及構(gòu)成比

Table 2Infection sites and constituent ratios of MDRO infection in a Neuro-ICU

感染部位MRDO株數(shù)構(gòu)成比(%)下呼吸道4156.94泌尿道1318.06血液系統(tǒng)811.11手術(shù)切口56.94顱內(nèi)34.17胃腸道11.39皮膚11.39合計72100.00

表3神經(jīng)科ICU干預前后醫(yī)院感染MDRO檢出率(%,株)

Table 3Detection rates of MDROs causing HAI before and after intervention in a Neuro-ICU (%, No.of isolates)

病原菌干預前(n=470)干預后(n=462)CRAB4.04(19)0.65(3)ESBLs肺炎克雷伯菌2.98(14)0.87(4)MDR/XDR-PA1.70(8)0.87(4)MRSA1.06(5)0.65(3)其他MDRO1.91(9)0.65(3)合計11.70(55)3.68(17)

3討論

目前，國內(nèi)外ICU醫(yī)院感染病原菌多為耐藥菌株，均以革蘭陰性菌為主，且條件致病菌已成為重要致病菌[7-8]，與本次目標性監(jiān)測結(jié)果一致。在目標性監(jiān)測時間段內(nèi)，神經(jīng)科ICU居前5位的MDRO依次為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌，前三者是醫(yī)院主要的MDRO，這與單亮等[9]研究結(jié)果基本一致，但與綜合性ICU MDRO分布存在差異[10]。鮑曼不動桿菌具有強大的獲得性耐藥和克隆傳播能力，多耐藥、泛耐藥及全耐藥鮑曼不動桿菌呈世界性流行[11]，目前已成為我國醫(yī)院感染最重要的病原菌之一。研究[12]報道，氣管切開是鮑曼不動桿菌感染的主要獨立危險因素。本組調(diào)查顯示，神經(jīng)科ICU MDRO感染以下呼吸道感染為主，這與神經(jīng)科ICU患者氣管插管、氣管切開、呼吸機使用時間長、患者意識障礙、自我排痰能力降低、食物反流、誤吸等致咽喉部條件致病菌移位有關(guān)；其次為泌尿道感染和血流感染，由于患者病情及治療需要，神經(jīng)科ICU患者留置導尿管時間長，且進行輸液或深靜脈穿刺等侵入性操作多，泌尿道和血流感染較為常見，提示醫(yī)護人員應盡量減少侵入性操作，同時嚴格遵守各項操作規(guī)程，動態(tài)評估管道留置的必要性，積極探索減少神經(jīng)科ICU患者導尿管留置的時間，如可嘗試采取間隙清潔導尿等。

本組調(diào)查結(jié)果顯示，2011年8—12月采取綜合干預措施后，MDRO檢出率由11.70%降至3.68%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，尤其是CRAB，主要原因如下：(1)醫(yī)院及科室常規(guī)采取清潔、消毒、隔離等應對措施。(2)醫(yī)院感染專職人員與科室感控護士的合作。醫(yī)院感染專職人員進入ICU，同科室感控護士和管理者進行及時、有效的溝通，共同解決臨床感控難題，對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行質(zhì)量控制后分析、反饋，每月將感控數(shù)據(jù)上報給經(jīng)管辦公室，進行感控業(yè)績考核；感控護士每周利用2.5～5 d的時間專職做感控，負責完成數(shù)據(jù)采集、感控措施監(jiān)管、教育培訓，以及干預措施的實施等。醫(yī)院感染專職人員與科室感控護士的合作，提高了各項感控措施落實的依從性。

MDRO感染復雜，治療難度大，已經(jīng)成為醫(yī)院感染的重要病原菌[13]。為進一步控制醫(yī)院感染，醫(yī)院加強了手衛(wèi)生管理，開展了多種形式的手衛(wèi)生培訓；醫(yī)院感染管理科每月對科室進行手衛(wèi)生觀察，并進行依從率和正確率的反饋；同時醫(yī)院免費為科室提供手衛(wèi)生用品，鼓勵醫(yī)務人員和患者使用；醫(yī)院改造了所有手衛(wèi)生設施，使之符合要求。

通過醫(yī)院、科室層面對全科醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生及醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓，并通過日查、月監(jiān)測反饋、年中檢查、年度檢查等多種形式強化醫(yī)務人員醫(yī)院感染相關(guān)知識，達到培訓后人人重視和參與醫(yī)院感染管理工作的目的。通過采取一系列的綜合干預措施，有效降低了本院神經(jīng)科ICU MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率。

[參 考 文 獻]

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(本文編輯：劉思娣)

Multidrug-resistant organisms causing healthcare-associated infection and comprehensive intervention in a neurological intensive care unit

LIUFan,LIUYi-wen,ZHENGYong,YINWei-jia

(WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

[Abstract]ObjectiveTo understand the infection caused by multidrug-resistant organisms(MDROs) in a neurological intensive care unit (Neuro-ICU), and evaluate the effect of comprehensive intervention measures.MethodsTargeted monitoring on MDROs among patients who hospitalized in a Neuro-ICU for >48 hours between March and December 2011 was implemented, comprehensive intervention measures were taken, MDRO infection before and after intervention was compared.ResultsA total of 932 patients were monitored, 72 (7.73%) developed MDRO healthcare-associated infection(HAI); the top five MDROs were Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, and Escherichia coli. The main infection site of MDRO infection was lower respiratory tract, followed by urinary tract and bloodstream. Detection rates of MDROs before and after intervention were 11.70%(n=55) and 3.68%(n=17) respectively(χ2=16.675, P<0.001).ConclusionPatients in Neuro-ICU are prone to develop MDRO infection, comprehensive intervention measures can reduce the incidence of HAI.

[Key words]neurological department; intensive care unit; multidrug-resistant organism; pathogen; intervention; healthcare-associated infection

[中圖分類號]R181.3+2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-9638(2016)02-0117-03

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.02.012

[作者簡介]劉帆(1976-)，女(漢族)，四川省遂寧市人，副主任護師，主要從事重癥護理管理研究。[通信作者]尹維佳E-mail:samotj@163.com

[收稿日期]2015-05-10