柴向華 廖光美

三氯醋酸燒灼加祛腐生肌散外用治療慢性中耳炎鼓膜穿孔的療效觀察

柴向華1 廖光美1

目的 觀察三氯醋酸燒灼加祛腐生肌散外用治療慢性單純型化膿性中耳炎鼓膜穿孔的療效。方法 84例慢性單純型化膿性中耳炎鼓膜穿孔患者，在靜脈全麻下用三氯醋酸燒灼穿孔邊緣后，將中藥祛腐生肌散吹藥于鼓室黏膜。觀察鼓膜愈合情況，并進行聽力評估。結果 84例患者治愈68例，好轉14例，無效2例。治愈率為81%。結論 中藥祛腐生肌散能顯著的促進鼓膜穿孔的有效愈合，有滿意的臨床療效，值得推廣應用。

中藥祛腐生肌散；鼓膜穿孔

慢性單純型化膿性中耳炎是耳鼻咽喉科常見病和多發(fā)病，若不給予適當?shù)脑\治，會引起耳內長期流膿、聽力下降和永久性鼓膜穿孔，臨床上最常用的干預方法是鼓膜成形術，干預時間愈早，愈合率愈高，鼓膜愈合時間愈短[1，2]。但術后易發(fā)生耳流膿，移植組織脫落，易導致手術失敗。我科2014年6月～2015年6月收治慢性單純型中耳炎鼓膜穿孔患者84例，采用三氯醋酸燒灼加中藥祛腐生肌散外用治療本病取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1臨床資料

符合納入標準的慢性單純型化膿性中耳炎鼓膜穿孔患者共84例，男52例，女32例，年齡8～74歲，均為一側鼓膜穿孔。根據(jù)耳內鏡目測判斷穿孔直徑3～6mm35例，6mm以上49例。純音聽閾測定平均氣導聽閾損失15～50dB。

2納入標準

2.1 鼓膜緊張部中央性穿孔，干耳1個月以上；鼓室黏膜潮濕不是手術禁忌證，但鼓室內不得有任何膿性分泌物。

2.2 鼓室黏膜色澤正常，無廣泛的鱗狀上皮化生。

2.3 咽鼓管功能正常。

2.4 顳骨CT掃描示鼓室及乳突正常。

3排除標準

雖有鼓膜穿孔，但有下列情況之一者

3.1 真菌性或細菌性外耳道炎。

3.2 急性上呼吸道感染期或痊愈不足2周。

3.3 顳骨CT示上鼓室、乳突有膽脂瘤或肉芽，或鼓

1廣東省東莞市南城醫(yī)院（523000）

3.4 已經(jīng)證實的咽鼓管完全閉鎖。

3.5 嚴重的全身性疾病，如糖尿病、活動性肝炎、結核病、重癥心、腦、腎、血管及血液疾病而未得到控制者。

4治療方法

符合納入標準的慢性單純型化膿性中耳炎鼓膜穿孔患者均住院治療。入院第一天行血常規(guī)、凝血四項、肝功能、腎功能、輸血前三項、心電圖、胸片、純音聽閾測定、聲導抗、鐙骨肌聲反射、顳骨CT檢查。第二天送手術室在靜脈全麻下治療，用三氯醋酸燒灼穿孔邊緣后，將中藥祛腐生肌散吹藥于鼓室黏膜，術后觀察有無中藥過敏。第三天辦理出院手續(xù)，并建立復診表。出院后每隔3日吹藥1次，直至穿孔痊愈。術后2周、1月、2月均行視頻耳內鏡檢查，在耳內鏡下觀察鼓膜愈合情況，鼓膜穿孔愈合后1月行純音聽閾測定。整個治療過程中禁用抗生素，不用任何輔助藥物。

5不良反應

中藥過敏反應，如耳廓及外耳道皮膚瘙癢、腫脹、滲出、結痂等濕疹樣改變。

6觀察指標

術前及術后2周、1月、2月使用耳內鏡檢查鼓膜像，聽力評估以500Hz、1000Hz、2000Hz三個頻率聽閾的平均值表示。計算鼓膜穿孔愈合率、術后平均聽閾較術前提高的程度。

7療效評定標準

治愈：鼓膜穿孔愈合，隨訪2月無再發(fā)鼓膜穿孔及中耳流膿。術后平均聽閾較術前提高5～15dB。

好轉：鼓膜穿孔直徑變小2mm以上。術后平均聽閾較術前無提高。

無效：治療2周鼓膜穿孔無縮小者。

結果

84例患者鼓膜中央性穿孔63例，邊緣性穿孔21例，鼓膜穿孔愈合時間平均約45～60天。治愈68例，好轉14例，無效2例。治愈率為81%。中藥過敏者3例，觀察1周后患者耳廓及外耳道皮膚無癢感后繼續(xù)吹藥。我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)，年齡越小，穿孔越小，穿孔修復愈合所需時間越短（見圖1、圖2、圖3）。治療過程中伴隨慢性鼻竇炎、上呼吸道感染者鼓膜穿孔修復愈合時間長（見圖4、圖5、圖6、圖7）。

圖1 術后第1天

圖2 術后第14天

圖3 術后第28天

圖4 術后第1天

圖5 術后第14天

圖6 術后第42天

圖7 術后第60天

討論

鼓膜穿孔的常見病因有急性或慢性化膿性中耳炎、外傷、燒傷等。穿孔后由于鼓膜各層組織的生長速度不一致，即鼓膜外面鱗狀上皮層生長速度較快，超過了中間纖維層中纖維組織的生長速度，而使鱗狀上皮越過了穿孔邊緣，并與內面黏膜層上皮相連續(xù)，故穿孔不能愈合。而鼓膜穿孔修復的過程，首先是切除穿孔內緣的鱗狀上皮層，應用適當?shù)囊浦膊牧献鳛橹Ъ?，幫助鼓膜自我修復，使黏膜層和上皮層各自通過支架而連接，修復穿孔處鼓膜的正常組織結構，從而恢復鼓膜的功能。

目前西醫(yī)治療慢性單純型化膿性中耳炎的方法諸多。其中鼓膜成形術是最常見的手術之一。它是通過組織移植技術修復鼓膜穿孔，重建一個完整而活動的鼓膜，其目的是提高聽力及防止鼓膜穿孔所致的中耳感染。隨著耳顯微手術的發(fā)展，鼓膜成形手術在手術方法和移植組織等方面都有很大進步，從傳統(tǒng)顯微鏡下手術擴展到耳內鏡下手術；手術入路有無切口外耳道入路、耳內切口或者耳后切口入路；手術方式有內植法、夾層法、外植法；移植材料有自身的皮膚、顳肌筋膜和軟骨膜等[3]。然而沒有一種術式可以滿足所有的鼓膜穿孔修復手術，理想的鼓膜成形術應根據(jù)鼓膜穿孔的大小、位置和外耳道的寬窄、曲直，結合術者的經(jīng)驗，選擇不同的手術方法及修補材料，這樣才能最大程度做到個體化治療[4]。對于選擇何種方法以提高成功率，仍是臨床上值得探討的問題，手術創(chuàng)傷大、難度大、手術設備器械要求高、有損傷聽力的可能，而且手術治療給一部分患者帶來了經(jīng)濟負擔。非手術的常規(guī)治療方法有抗生素和耳內滴藥控制感染，但感染只能控制一時，只治標不治本，往往反復發(fā)作，纏綿難愈，不能徹底根治。

國內張鐵紅等[5]評價中藥散劑治療鼓膜穿孔的療效，探討鼓膜穿孔的藥物治療方法。對外用中藥散劑琪爾樂治療鼓膜穿孔283例(300耳)患者進行臨床總結，具體用藥包括祛腐生肌散(珍珠母、乳香、沒藥、冰片、血竭、龍骨等)、40%三氯醋酸和5%雙氧水。結果表明中藥散劑琪爾樂治療鼓膜穿孔是一個療效好、操作易掌握的治療方法。都富春等[6]探討以中成藥“鼓膜生肌散”和西藥“金因肽”相結合治療耳鼓膜穿孔，使穿孔愈合的臨床方法。以三氯醋酸燒灼鼓膜穿孔邊緣，2～3天以中藥“鼓膜生肌散”和西藥“金因肽”交替噴涂于鼓膜表面，連續(xù)治療半個月到3個月。結果表明在選擇好適應證的情況下，中藥“鼓膜生肌散”和西藥“金因肽”相結合治療人體鼓膜穿孔是一種簡單有效、值得臨床推廣的非手術療法的人體鼓膜修補技術。李云英等[7]探討聰耳藥膜(由珍珠層粉、白芨粉、血竭、爐甘石、田七末等按一定比例研制)治療鼓膜穿孔的療效及其作用機制。將98例(102耳)鼓膜穿孔患者，按1∶1隨機分為實驗組48例(52耳)以中藥制劑“聰耳藥膜”補貼鼓膜穿孔和對照組50例(50耳)以棉片補貼鼓膜穿孔。兩組之前均以50%三氯醋酸燒灼鼓膜穿孔周邊。對比觀察鼓膜穿孔愈合情況。另以20只健康成年豚鼠，隨機分為兩組制作鼓膜穿孔，對照組不作補貼，中藥膜組用中藥膜補貼穿孔。結果發(fā)現(xiàn)聰耳藥膜治療鼓膜穿孔有滿意的臨床療效，為安全有效的中藥制劑。沈康[8]觀察中耳炎所致鼓膜大穿孔的臨床治療效果，選擇55例中耳炎所致鼓膜大穿孔患者，隨機分為兩組，一組用安慰劑滴耳，作為對照組 (n= 25)，另一組用醫(yī)院自制的中西藥聯(lián)合滴耳進行治療(n=30，中藥用當歸、紅藥、沒藥、乳香等)，觀察兩組病人臨床效果及不良反應。結果表明利用中西藥聯(lián)合滴耳的治療方法比單純地利用安慰劑滴耳的治療效果要好，該治療方法不僅價格低廉，且患者不需經(jīng)歷手術痛苦。

國外，Barati B[9]探討外用激素對慢性鼓膜穿孔的治療效果及對聽力閾值的改善作用，隨機臨床試驗將納入患者分為激素組(n=30)和對照組(n=30)，評估兩組患者聽力閾值及鼓膜穿孔閉合情況，并對穿孔邊緣在顯微鏡下采用5%三氯乙酸進行化學修復。結果發(fā)現(xiàn)外用雌激素能提高鼓膜穿孔及其聽閾的治療效果。Goldman NC[10]探討化學灼燒對鼓膜穿孔的療效以及預防中耳炎感染的作用，對28例慢性干燥鼓膜穿孔患者給予化學鼓膜成形術，采用硝酸銀行穿孔鼓膜邊緣燒灼，然后用尿素軟膏薄棉片覆蓋在穿孔鼓膜表面上。結果提示化學鼓膜成形術是治療鼓膜穿孔的有效方法。Santhi T[11]研究化學灼燒對慢性鼓膜穿孔的臨床療效，選擇38例慢性干燥鼓膜穿孔患者，采用50%硝酸銀行穿孔鼓膜邊緣燒灼，然后用無菌鋁箔覆蓋在穿孔鼓膜表面上，隨訪5年。鼓膜穿孔總愈合率為73.75%，提示該方法有效、可行，且并發(fā)癥少。

我科采用的中藥祛腐生肌散是陜西省寶雞市蔡家坡耳鼻咽喉科研究所研制的制劑（陜衛(wèi)消準字1694號），為土紅色干粉劑，不含任何西藥和激素類成份。它是經(jīng)過30多萬例鼓膜穿孔患者的反復臨床驗證，不斷去粗取精，取長補短，集中醫(yī)藥之精華研制出的一種效果顯著、速度快、無毒副作用、使用方便的中藥制劑。采用中醫(yī)“祛腐生肌、煨膿長肉”的原理，根據(jù)人體鼓膜細胞的生理特點，應用少量中草藥使腐敗組織脫落，新生組織再生，從而使鼓膜穿孔修復。

耳內噴藥后，大約2小時左右98%的患者患耳內開始流膿。壞死老化組織在藥物的氧化作用下，很快氧化分解。藥物通過滲透作用使老化壞死組織下面的活性組織充血水腫、膨脹，迫使上面的老化壞死組織分離，毛細血管的微循環(huán)明顯加強。外用藥后鼓膜穿孔表面不斷的充血水腫，毛細血管的通透性增加，大顆粒肉芽組織增生，穿孔日漸縮小。原來老化程度比較高的鼓膜穿孔邊緣及四周由灰白色變?yōu)榧t潤色。鼓膜生長主要靠肉芽生長來填補缺損，肉芽是靠耳內膿液中含有的各種氨基酸來生長，氨基酸的含量在耳內用藥后第15～20天測定，其中胱氨酸、賴氨酸的含量為最高。鼓膜穿孔邊緣及四周創(chuàng)面滲出大量無臭味的膿液“煨養(yǎng)”著穿孔，使裸露的穿孔邊緣滋生了肉芽組織和上皮組織，最后連成一片，使得穿孔痊愈。

中藥祛腐生肌散主要由三七、丹參、血竭、乳香、沒藥等中藥組成，其中三七、血竭有化瘀止血、活血生肌之效，可促進局部血液循環(huán)，促進細胞生長。丹參活血涼血消癰，在穿孔邊緣引起反應性炎癥，使毛細血管擴張，增加血液循環(huán)，促進纖維組織增生，創(chuàng)造上皮生長條件。乳香、沒藥活血行氣止痛，消腫生肌，促進鼓膜再生。諸藥合用，具有活血化瘀、祛腐生肌之功效。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該方法治療的鼓膜穿孔愈合后鼓膜色澤正常，光錐恢復，鼓膜內外兩層愈合，聽力提高5～15dB。

本治療方法患者易于接受，其方法簡單，容易操作，可施性強，療效好，并發(fā)癥發(fā)生率低，為非手術治療慢性單純型化膿性中耳炎所導致的鼓膜穿孔開辟了新的途徑。

1 張國華，鄧明朝，龍朝慶,等．外傷性鼓膜穿孔外科干預及自然愈合的比較．實用醫(yī)學雜志,2011,27(12):2l73-2174．

2 樓正才,吳小洪,陳華英,等．貼補法治療不同程度外傷性鼓膜穿孔療效觀察．聽力學及言語疾病雜志，2009, 17(6):595-596．

3 廖天義,陳翠芳,陸冬凌,等.耳屏軟骨－骨膜在鼓室形成中的臨床應用．中外醫(yī)學研究，2013，11(30)：178．

4 徐紅敏，陶志高，楊劍彬,等.耳內鏡下自體脂肪鼓膜修補術．中國耳鼻咽喉頭頸外科，2011，18(3)：148．

5 張鐵紅,蒲永琴,朱秀輝,等．外用中藥散劑琪爾樂治療鼓膜穿孔臨床總結．內蒙古醫(yī)學雜志,2005,37(10): 891-893.

6 都富春,劉翔,張麗,等.中西醫(yī)結合治療鼓膜穿孔105例臨床觀察.中醫(yī)藥信息,2009,26(4):56.

7 李云英,劉忠鈺,袁小紅,等.“聰耳藥膜”治療鼓膜穿孔的療效及愈合過程的超微結構的觀察.中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志,2006,14(6):357-359.

8 沈康.中耳炎所致鼓膜大穿孔的臨床治療觀察.中外醫(yī)療,2013,(5):26-27.

9 Barati B.The effect of topical estrogen on healing of chronic tympanic membrane perforations and hearing threshold.J Res Med Sci.2013,18(2):99-102.

10 Goldman NC.Chemical closure of chronic tympanic membrane perforations.ANZ JSurg.2007,77(10):850-851.

11 Santhi T.A study of closure of tympanic membrane perforations by chemical cauterisation.Indian J Otolaryngol Head Neck Surg.2012,64(4):389-392.

（收稿:2016-03-27）

廖光美，主治醫(yī)師.Email:115648998@qq.com膜邊緣性穿孔，病灶未徹底清除者。

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.03.017