呂宇 魏旭東

·研究報告·

銀杏達莫治療突發(fā)性聾的系統評價和Meta分析

呂宇1 魏旭東1

目的 采用meta分析的方法來評價銀杏達莫治療突發(fā)性聾臨床研究實驗的療效。方法 電子檢索維普數據庫、CNKI、萬方數據庫和Pubmed等電子資料庫自收錄以來截止到2014年9月的有關銀杏達莫治療突發(fā)性聾的所有機對照實驗文獻。初檢出110篇文獻，最終只有7篇文獻被納入。采用Jadad評分標準對所納入研究文獻的方法學進行評價。采用RevMan 5.2軟件（Cochrane協作網供給）對所納入文獻進行meta分析，出現異質性需對原因進行詳細闡述。結果 銀杏達莫可明顯改善突發(fā)性聾患者的聽力，臨床上可優(yōu)先考慮使用。結果 銀杏達莫組與西藥組合并后效應量OR=3.31，95%CI=[1.79,6.15]，兩組間療效差異有統計學意義（P=0.0001），提示銀杏達莫能增強突發(fā)性聾的療效。銀杏達莫組與復方丹參組合并后效應量OR= 2.87，95%CI=[1.72,4.79]，兩組間療效差異有統計學意義（P<0.0001），提示銀杏達莫對突發(fā)性聾的療效優(yōu)于復方丹參給藥組。結論 現有臨床證據表明，與對照組相比，銀杏達莫能有效地改善突發(fā)性聾的聽力水平，因此臨床可考慮選擇銀杏達莫結合其他療法治療突發(fā)性聾。但本系統評價所納入的RCT多為低質量文獻，由此說明臨床對照實驗需要更多高質量、大樣本、盲法及長期隨訪，以提供方法學設計較高的文獻用于指導臨床。

突發(fā)性聾;暴聾;銀杏達莫;系統評價;Meta分析

近年來，突發(fā)性聾的發(fā)生率逐年增加，這可能與人們生活節(jié)奏的加快、生活壓力的加大、作息不規(guī)律、情緒起伏過大等因素有關。突發(fā)性聾是一種突然發(fā)生的原因不明的感音神經性聾，多在三日內聽力急劇下降[1]。本病起病較急，進展快，一旦發(fā)現需及時治療，發(fā)現越早，醫(yī)治越快，聽力恢復就會越好?，F就銀杏達莫應用于臨床治療突聾的療效進行系統性評價和Meta分析。

研究資料

1納入文獻

有關銀杏達莫治療突聾的臨床隨機對照實驗被納入。

2研究對象

自數據庫收錄以來到2014年9月國內外醫(yī)學期刊已發(fā)表的有關銀杏達莫治療突發(fā)性聾的臨床實驗研究文獻。

3干預措施

實驗組采取銀杏達莫與西藥常規(guī)聯合治療。對照組應用能量合劑、激素等西藥常規(guī)治療，或與實驗組不同的中成藥聯合治療。

4療效評定

聽力改善和治療效果評判的標準參考中華耳鼻喉科學會，中華耳鼻喉科雜志編輯委員會制定的“突發(fā)性聾診斷依據及療效分級”[2]。

研究方法

1文獻檢索

以“突發(fā)性聾”、“暴聾”、“銀杏達莫”為主題詞，檢索維普數據庫、中國知網、萬方數據庫、pubmed等電子資料庫。根據不同資料庫的特征進行“主題=（突發(fā)性聾or暴聾）and銀杏達莫=主題”的綜合檢索，篩選有關銀杏達莫治療突發(fā)性聾方面的文章。

2文獻納入標準

①以銀杏達莫為主要的干預藥物，以能量合劑、糖皮質激素、高壓氧等西醫(yī)治療或與實驗組不同的中成藥作為對照組治療，以測定療效為目的的隨機對照實驗。②所納入病例應符合1997年10月中華耳鼻咽喉科學分會制定的“突發(fā)性聾診斷和療效分級”中的診斷標準[2]，并排除有心腦血管等重大疾病影響試驗療效的患者。③已發(fā)表在醫(yī)學期刊的文獻。④療效評定：聽力的改善狀況及不同程度聽力改善的耳數。

3文獻排除標準

①采用其他不同的療效評價標準；②未采用隨機對照的研究文獻；③無對照的單純描述性研究；④對照為自身的同源隨機對照實驗。

4資料提取

方法學質量評價包括：①研究對象有無采用隨機化分組；②隨機分配方案有無隱藏；③有無長期隨訪納入實驗的全部患者；④是否分析了所有分配入組的患者；⑤參與實驗研究的人員是否采用了盲法；⑥除實驗措施外，是否組間的其他治療措施一致[3]。

5文獻質量評價

應用Jadad評分標準評價納入文獻的方法學質量，從隨機分組序列的產生方法、雙盲法、退出與失訪3個方面計分，共7分[4]。1～3分視為低質量，4～7分視為高質量，僅收入評分大于等于1分的文獻進行分析。所收入的7篇文獻隨機分組僅有1篇提及采用隨機數字表法，其余6篇僅提及隨機分配但未提及隨機分配的方法，7篇都未提及分配隱藏、盲法及隨訪，屬于低質量文獻。見表1。

表1 納入文獻基本特征和方法學質量及Jadad評分

6發(fā)生性偏倚的分析

Meta分析結果的比值比(OR)為橫坐標，以實驗樣本量為縱坐標繪制漏斗圖。分析臨床資料的形態(tài)分布，確定是否存在發(fā)表性偏倚。

7敏感度分析

因本系統評價被納入的文章數量較少，未做敏感性分析。

8統計學方法

采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。計數資料用比數比OR，以95%可信區(qū)間（CI）表示。當各納入研究結果出現異質性時，采取隨機效應模型（REM）分析；不存在異質性，則應用固定效應模型（FEM），出現臨床異質性時需采取描述性分析。

結果

1文獻篩選

初檢出公開發(fā)表的文獻為110篇。閱讀題目和摘要后，65篇重復文獻被剔除。除去Jadad評分＜1的文獻5篇。不符合本系統評價文獻納入標準而被去除33篇。

2納入臨床研究的發(fā)表性偏倚

本系統分析將納入的臨床試驗分為兩組進行分析，分別為銀杏達莫組與西藥組和銀杏達莫與復方丹參組，用漏斗圖分析兩組臨床研究資料，結果顯示兩組漏斗圖各點大致呈對稱分布，認為發(fā)表性偏倚較小，故將7項實驗納入Meta分析（圖1，圖2）。

圖1 銀杏達莫治療突聾臨床研究的Meta分析漏斗圖

圖2 銀杏達莫治療突聾臨床研究的Meta分析漏斗圖

3納入研究的臨床療效及解析結果

將兩項分析結果進行異質性檢驗，銀杏達莫組與西藥組結果示：P=0.33，I2=13%<50%；銀杏達莫組與復方丹參組結果示：P=0.95，I2=0%<50%，提示各納入研究無異質性，采用固定效應模型進行統計學分析。銀杏達莫組與西藥組合并后效應量OR= 3.31，95%CI=[1.79,6.15]，兩組間療效差異有統計學意義（P=0.0001），提示銀杏達莫能增強突發(fā)性聾的療效。銀杏達莫組與復方丹參組合并后效應量OR= 2.87，95%CI=[1.72,4.79]，兩組間療效差異有統計學意義（P<0.0001），由此可知銀杏達莫對突聾的療效優(yōu)于復方丹參給藥組。

討論

銀杏達莫主要成份為銀杏葉提取物與雙嘧達莫的復方制劑。其中主要成份銀杏總黃酮具有擴張血管、雙向調節(jié)血管張力、調節(jié)血流量、改善微循環(huán)、抑制血小板的高凝集及抗血栓形成,改善組織細胞的能量代謝,清除自由基,對抗氧化作用,減少自由基對耳蝸的損害[12]。銀杏達莫現已廣泛用于突發(fā)性耳聾的治療，主要用于改善內耳微循環(huán)，擴張血管，提升內耳血供及氧供，能明顯改善患者聽力水平。1療效結果分析

本文采用Cochrane系統綜述的方法，搜羅了關于銀杏達莫治療突發(fā)性耳聾的所有文獻，并采用Meta分析評價銀杏達莫治療突聾的療效，本Meta分析共納入7篇文獻，均為隨機對照實驗。分為銀杏達莫組與西藥組和銀杏達莫組與復方丹參組，采用Cochrane協作網RevMan5.2進行Meta分析。經森林圖可提示研究無異質性，采用固定效應模型，且兩項Meta分析的森林圖菱形均位于無效線的右側，說明：①銀杏達莫能增強突發(fā)性聾的療效。②銀杏達莫治療突聾比復方丹參給藥組效果好。且漏斗圖各點分布均勻且較為對稱，偏倚較小。

2研究的方法學質量及隨訪缺失

由本次分析可看出，本系統評價納入的臨床研究資料樣本量小，大部分試驗設計不嚴謹，僅提及隨機分組，僅有1篇文獻采用隨機分組的方法，但均未提及隨機分配方法、盲法、分配隱藏、隨訪及退出，文獻質量低，實驗設計多方面不合理，這些均會導致偏倚的發(fā)生。

3安全性評價

一般情況下，任何治療藥物都會有一定的毒副作用，且評價一種藥物的臨床可行性主要考慮它的毒副作用，所以對于干預藥物的副反應的監(jiān)測對了解臨床用藥具有重要意義，本文納入的7篇文獻，其中6篇提及副作用，僅有1篇提及具體產生的副作用，這并不能說明中成藥沒有副作用或副作用小，只能說明納入文獻質量較低，所以，在以后的臨床研究中，需要注意藥物的毒副作用，它是指導臨床用藥的重要指標。

4對將來臨床實驗方法學設計的啟示

現今大部分國內臨床研究設計不嚴謹，方法學質量不高，建議以后的臨床試驗方案要詳細闡述隨機分配產生方法、分配隱藏方法，盡可能采用雙盲法，需詳細說明試驗病例的退出與脫落情況，未來臨床研究仍需要開展大樣本、高質量、長期隨訪的臨床隨機對照試驗，以更好地指導臨床。

1 田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:182-183.

2 中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會,中華耳鼻咽喉科雜志編委會.突發(fā)性耳聾的診斷依據和療效評定[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1997,32(2):72.

3 劉建平.循證醫(yī)學 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2012: 55-57.

4 Jadad AR，Moore RA，Carroll D.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials is blinding necessary [J].Control Clin Trials，1996，17：1-12.

5 朱建國.銀杏達莫治療突發(fā)性耳聾的療效觀察[J].現代中西醫(yī)結合雜志,2008,17(36):5593-5594.

6 王延飛,陳軍,劉連新,等.銀杏達莫治療突發(fā)性耳聾的臨床療效觀察[J].濱州醫(yī)學院學報,2010,33(5):351-352.

7 劉明秋.長春西汀聯合銀杏達莫治療突發(fā)性耳聾的療效觀察[J].Chinese General Practice,2012,16(11C): 3921-3922,

8 張艷春.銀杏達莫在治療突發(fā)性耳聾中的作用[J].中國保健營養(yǎng),2012,(10):4013.

9 王宏凱,田衛(wèi)卿,李慶偉,等.銀杏達莫治療突發(fā)性耳聾的臨床觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(7):132-133.

10 劉根久.銀杏達莫治療突發(fā)性聾的療效觀察[J].河北醫(yī)學,2009,15(7):827-828.

11 駱文龍,李元模,蘇俊波,等.銀杏達莫注射液治療突發(fā)性耳聾的臨床研究[J].重慶醫(yī)學,2013,32(8):1031-1032.

12 喬在成,李淑珍.銀杏達莫治療突發(fā)性耳聾療效觀察[J].內蒙古醫(yī)學雜志,2005,37(4):334-335.

（收稿:2015-08-11 修回：2016-01-19）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.03.014

1湖北省黃石市二醫(yī)院耳鼻咽喉科（435000）

魏旭東,副主任醫(yī)師.Email:565603902@qq.com