郭 雷 謝允義 何逵茂 楊衍利

不同療程小劑量阿司匹林致上消化道損傷的胃鏡分析

郭 雷 謝允義 何逵茂 楊衍利

目的探討不同療程口服小劑量阿司匹林(LDA)患者上消化道損傷的胃鏡特征。方法選取2009 年1月－2014年1月我院不同療程口服LDA出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)患者120例，按服藥時間長短分為A(＜4個月)、B (4～12個月)、C(＞1年)三組，每組各40例。進行胃鏡檢查及幽門螺桿菌(Hp)檢測，同時進行組織活檢病理學(xué)檢查。結(jié)果A組檢出糜爛性食管炎、急性糜爛出血性胃炎及糜爛性胃炎25例(62.5%)，胃和十二指腸潰瘍1例(2.5%);B組檢出糜爛性食管炎、急性糜爛出血性胃炎及糜爛性胃炎11例(27.5%)，胃和十二指腸潰瘍12例(30.0%);C組檢出糜爛性食管炎、急性糜爛出血性胃炎及糜爛性胃炎7例(17.5%)，胃和十二指腸潰瘍14例(35.0%)。A組與B、C組比較，前者糜爛性食管炎及糜爛性胃炎多見，B、C組胃十二指腸潰瘍發(fā)生率較A組高(P＜0.05)。三組Hp陽性率組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論長期口服LDA容易引起上消化道損傷，隨著服藥時間延長消化性潰瘍發(fā)生率明顯增加。

不同療程;阿司匹林;上消化道損傷;胃鏡

阿斯匹林是目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最豐富、適應(yīng)證最廣、經(jīng)濟效益最佳的抗血小板藥物［1］。被廣泛用于心腦血管疾病的預(yù)防和治療。但大量研究表明［2－4］，長期使用小劑量阿司匹林(Low－dose Aspirin，LDA，75～325 mg/d)治療時，消化道出血的發(fā)生率高達3%～10．4%，且同時增加了患者胃粘膜損害概率。為了解不同療程LDA對上消化道的損傷情況，本研究對長期服用LDA致消化道不良反應(yīng)的住院或部分門診患者，進行胃鏡及病理檢查、幽門螺桿菌(Helicobacter Pylori，Hp)檢測，分析其病變特征?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 收集我院2009年1月－2014年1月符合條件的門診或住院患者120例，均為長期服用LDA出現(xiàn)惡心、嘔吐或反酸、噯氣、上腹部隱痛不適及黑便者。入選標準:①年齡65歲以內(nèi)。②既往無上消化道疾病史。③未同時服用其他非甾體類抗炎藥及其他抗血小板藥物。④未同時服用抗凝藥物或溶栓藥物。⑤無嚴重肝腎功能不全或心功能不全。根據(jù)服藥時間分為A、B、C三組。其中A組服藥時間＜4月，男25例，女15例。平均年齡(56.1± 6.6)歲。40例患者中11例患高血壓合并糖尿病，13例患冠心病，7例患腦梗死，7例患陣發(fā)性房顫，2例患外周血管疾病。B組服藥時間4～12個月，男24例，女16例，平均年齡(55.7±6.9)歲，40例患者中9例患高血壓合并糖尿病，12例患冠心病，8例患腦梗死，7例患陣發(fā)性房顫，1例患外周血管疾病，3例患慢性腎臟疾病。C組服藥時間＞1年，男26例，女14例，平均年齡(54.9±7.0)歲。40例患者中11例患高血壓合并糖尿病，13例患冠心病，5例患腦梗死，9例患陣發(fā)性房顫，2例患慢性腎臟疾病。3組患者除服藥時間不同外，年齡、性別、臨床癥狀和基礎(chǔ)疾病類型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1．2 檢查方法 所有患者來院就診時使用富士2200型電子胃鏡檢查，依次觀察食道、胃底、胃體、胃角、胃竇、十二指腸。注意食道及胃十二指腸黏膜病變。行Hp檢測，使用快速尿素酶檢測及碳14尿素呼氣試驗(14C－UBT)方法。胃鏡同時活檢行病理學(xué)檢查。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究對所搜集數(shù)據(jù)采用SPSS 13．0軟件進行分析處理，計數(shù)以率%表示，組間對比用2檢驗，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 胃鏡及Hp檢測結(jié)果 A組檢出糜爛性食管炎、急性糜爛出血性胃炎及糜爛性胃炎共25例(62．5%)，十二指腸球部潰瘍1例(2．5%)，未檢出胃潰瘍。B組檢出糜爛性食管炎、急性糜爛出血性胃炎及糜爛性胃炎共11例(27．5%)，胃及十二指腸球部潰瘍12例(30．0%)。C組檢出糜爛性食管炎及糜爛性胃炎共7例(17.5%)，胃及十二指腸球部潰瘍14例(35．0%)。A組與B、C組比較，前者糜爛性食管炎及糜爛性胃炎多見，B、C組胃十二指腸潰瘍發(fā)生率較A組高(P＜0．05)。Hp檢測:A、B、C三組陽性率組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 不同療程口服小劑量阿司匹林胃鏡檢查情況 ［(n=40)，n(%)］

2．2 病理結(jié)果 糜爛性食管炎可見黏膜充血水腫，鱗狀上皮細胞增生，部分黏膜肌層、黏膜下層纖維化，并伴有淋巴細胞及少許漿細胞浸潤。急性糜爛出血性胃炎見胃黏膜充血水腫，腺體分泌旺盛，黏膜皺壁局限性或彌漫性陳舊性或新鮮出血，黏膜固有層中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞浸潤。糜爛性胃炎可見黏膜壞死、炎性滲出、中性粒細胞浸潤。萎縮性胃炎各種炎細胞浸潤較深而且廣泛，出現(xiàn)腺體萎縮，黏液細胞增生或發(fā)生腸上皮化生。潰瘍者表層見中性粒細胞、纖維素覆蓋，其下為壞死組織和新鮮肉芽組織，最深層為陳舊性肉芽組織并有透明變性(瘢痕)。

典型病例:曾XX，女，53歲，“風(fēng)濕性心臟病、心房纖顫”，口服阿司匹林1個月，上腹隱痛、惡心3天。圖1為治療后患者胃鏡表現(xiàn):胃體、胃竇黏膜充血水腫，各壁均可見大片狀黏膜糜爛，表面有黑痂。診斷:糜爛性胃炎。圖2為患者治療后病理表現(xiàn):胃腺腺體輕度增生，腺上皮細胞無異型性，間質(zhì)見大量淋巴細胞浸潤及中性粒細胞浸潤，并見變性壞死組織結(jié)構(gòu)，未見惡性細胞。

典型病例:謝XX，男，51歲，“冠心病、2型糖尿病一年”，口服阿司匹林近三月，上腹不適一周。圖3為患者治療后胃鏡表現(xiàn):食管下段右側(cè)壁、后壁可見黏膜索條狀糜爛，齒狀線欠清晰。診斷:糜爛性食管炎。圖4為患者治療后病理表現(xiàn):送檢6粒組織中5粒見鱗狀上皮輕度增生，細胞無異型性;部分黏膜肌層纖維化，伴有淋巴細胞浸潤。

典型病例:蔡X，女，60歲，“高血壓病、冠心病”，口服阿司匹林一年余，上腹部隱痛不適五天。圖5為患者治療后胃鏡表現(xiàn):胃竇前壁可見一1.0 cm×0.6 cm不規(guī)則潰瘍，底覆蓋黃白苔及污穢，周圍黏膜充血水腫。胃角可見一0.6 cm×0.6 cm淺潰瘍，表面有少許白苔。胃鏡診斷:胃多發(fā)性潰瘍。圖6為患者治療后病理表現(xiàn):送檢5粒組織中1粒為變性壞死組織，其他4粒見胃腺腺體輕度增生，腺上皮細胞無異型性，間質(zhì)見少量淋巴細胞浸潤。

圖1 典型病例胃鏡表現(xiàn)

圖2 典型病例病理表現(xiàn)

圖3 典型病例胃鏡表現(xiàn)

圖4 典型病例病理表現(xiàn)

圖5 典型病例胃鏡表現(xiàn)

圖6 典型病例病理表現(xiàn)

3 討論

阿司匹林使用于臨床有近百年的歷史。口服LDA對心腦血管疾病的二級預(yù)防價值已獲肯定。對急性冠狀動脈綜合征和急性缺血性卒中更是預(yù)防血栓的重要措施。隨著LDA長期使用，其用藥安全性一直是困擾臨床醫(yī)生的一個重要問題。口服LDA的上消化道損傷，嚴重者可導(dǎo)致潰瘍、出血甚至死亡。研究表明，阿司匹林可使無消化性潰瘍史及其他合并用藥的中年人消化道損傷的危險增加2倍［5］，采用腸溶阿司匹林對冠心病進行治療可有效緩解心絞痛等癥狀，但對于年齡較大、并發(fā)消化道潰瘍并且未聯(lián)合胃黏膜保護劑進行治療和生活習(xí)慣較差的患者并發(fā)上消化道出血的幾率更大［6］。本研究中120例患者，共檢出糜爛性食管炎10例(8.3%)，急性糜爛出血性胃炎5例(4.2%)，淺表性胃炎28例(23.3%)，糜爛性胃炎29例(24.2%)，萎縮性胃炎17例(14.2%)，胃潰瘍18例(15.0%)，十二指腸潰瘍8例(6.7%)，十二指腸球炎5例(4.2%)，糜爛性食管炎和糜爛性胃炎明顯多于十二指腸球炎，發(fā)生的消化性潰瘍中胃潰瘍明顯多于十二指腸潰瘍，與相關(guān)報道一致［7］。服藥短期(4個月內(nèi))患者的消化道損傷以糜爛性食管炎及糜爛性胃炎為主，隨著服藥時間的延長，損傷以消化性潰瘍多見。阿司匹林的胃腸道損傷可能機制為:抑制黏膜前列腺素(PG)的生成，刺激胃腸道黏膜，穿透胃黏膜上皮細胞膜，破壞黏膜屏障以及藥物本身產(chǎn)生直接損傷;抑制血小板環(huán)氧合酶(COX)及血栓素(ATX2)的合成，降低血小板的聚集能力，誘發(fā)出血;此外，異常增多的白三烯及自由基對黏膜有毒性作用，減少肝臟凝血酶原合成等。

關(guān)于LDA與Hp感染的關(guān)系，本研究中A、B、C三組感染率分別為50.0%，57.5%，60.0%，平均55.8%，與中國自然人群Hp平均感染率54.76%［8］無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。但有研究表明［9］，在服用包括LDA在內(nèi)的NSAIDs患者中，Hp感染將使罹患潰瘍的風(fēng)險增加3.53倍，反之，在Hp感染的患者中，服用包括LDA在內(nèi)的NSAIDs將使罹患潰瘍的風(fēng)險增加3.55倍。因此，在開始長期服用LDA治療之前，如有條件建議患者應(yīng)檢測并根除Hp［10］。

總之，長期口服LDA容易導(dǎo)致上消化道損傷，其胃鏡表現(xiàn)為炎癥、充血、糜爛，隨著用藥時間延長，潰瘍發(fā)病率明顯增加。臨床醫(yī)師特別是非消化?？漆t(yī)師應(yīng)增強防治意識，對具有較多危險因素的高危人群在服用LDA期間應(yīng)定期胃鏡檢查，必要時給予預(yù)防性用藥，如口服胃鉍鎂顆粒等［11－12］。

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A

10．3969/j．issn．1671－332X．2016．09．020

郭 雷 謝允義 何逵茂 楊衍利:廣昌縣人民醫(yī)院 江西廣昌344900