趙立元王東艷李滿蘭

?

產(chǎn)前無應(yīng)激試驗(yàn)和產(chǎn)時(shí)電子胎心監(jiān)護(hù)對(duì)胎兒窘迫的診斷價(jià)值

趙立元①王東艷①李滿蘭①

【摘要】目的：探討無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）、電子胎心監(jiān)護(hù)及兩者聯(lián)合試驗(yàn)，對(duì)胎兒窘迫及新生兒預(yù)后評(píng)估的臨床診斷價(jià)值。方法：用NST和電子胎心監(jiān)護(hù)對(duì)本院120例單胎頭位胎心異常的足月孕婦進(jìn)行監(jiān)測分析，計(jì)算兩種方法單獨(dú)及聯(lián)合監(jiān)測胎兒窘迫的靈敏度和特異性。以胎兒窘迫和新生兒窒息的判定標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，作出預(yù)后評(píng)估。結(jié)果：電子胎心監(jiān)護(hù)的靈敏度和特異性均高于NST，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩者聯(lián)合試驗(yàn)診斷靈敏度和特異性均比使用上述單一監(jiān)測手段的計(jì)算值偏高；胎兒窘迫組胎兒窘迫率、羊水Ⅱ～Ⅲ度糞染率以及新生兒窒息率均高于胎兒正常組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：產(chǎn)前NST和產(chǎn)時(shí)電子胎心監(jiān)護(hù)均有一定的臨床診斷價(jià)值，但電子胎心監(jiān)護(hù)在監(jiān)測的靈敏度和特異性方面更為突出，可及早診斷胎兒窘迫的發(fā)生。兩者聯(lián)合試驗(yàn)?zāi)芗訌?qiáng)監(jiān)測的診斷效果，降低胎兒及新生兒的致殘率與致死率，有利于改善胎兒預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】無應(yīng)激試驗(yàn)； 電子胎心監(jiān)護(hù)； 胎兒窘迫； 新生兒窒息

①廣東省東莞市第三人民醫(yī)院 廣東 東莞 523320

First-author’s address：The Third People’s Hospital of Dongguan City，Dongguan 523320，China

胎兒窘迫，是胎兒在宮內(nèi)有缺氧、酸中毒的征象，會(huì)造成永久性神經(jīng)損傷后遺癥，時(shí)刻威脅胎兒的生長發(fā)育和生命。胎兒窘迫會(huì)經(jīng)常在妊娠后期以及臨產(chǎn)中出現(xiàn)，窘迫時(shí)間越長，其產(chǎn)生的后果就會(huì)越嚴(yán)重，它往往是發(fā)生新生兒及圍產(chǎn)兒死亡的主要原因。所以，及早做出診斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，都會(huì)利于改善新生兒預(yù)后。本研究經(jīng)過對(duì)本院120例單胎頭位的孕婦進(jìn)行無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）和電子胎心監(jiān)護(hù)的監(jiān)測，運(yùn)用靈敏度和特異性、胎兒窘迫率、羊水Ⅱ～Ⅲ度糞染率、新生兒窒息率等信息指標(biāo)，來探討這兩種監(jiān)護(hù)手段為臨床應(yīng)用所帶來的診斷意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月-2014年4月在本院就診的120例單胎頭位胎心異常的足月孕婦作為研究對(duì)象，年齡21～42歲，平均（28.67±4.62）歲；孕齡37～42周，平均（39.11±1.67）周；產(chǎn)婦的平均產(chǎn)次為（1.31±0.17）次。所有孕婦在年齡、孕齡以及產(chǎn)次方面并無太大差異。

1.2 方法

1.2.1 產(chǎn)前NST檢查 為孕婦營造一個(gè)安靜的監(jiān)測環(huán)境，不給產(chǎn)婦、胎盤、子宮以及胎兒任何負(fù)荷，排空膀胱后，使其心情放松。產(chǎn)婦自主選取一個(gè)舒適體位，取左側(cè)臥位或是仰臥位，采用國產(chǎn)FC1400型胎心監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測20～40 min。告知孕婦根據(jù)胎動(dòng)進(jìn)行手動(dòng)按鈕來記數(shù)，或是利用儀器自動(dòng)顯示胎動(dòng)情況。之后根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)將120例胎心異常的孕婦分為有無胎兒窘迫的陽性和陰性。

1.2.2 產(chǎn)時(shí)電子胎心監(jiān)護(hù)的監(jiān)測 依舊為孕婦營造一個(gè)安靜環(huán)境，不給予任何壓力與負(fù)荷，排空膀胱，取舒適的左側(cè)臥位或仰臥位，開始監(jiān)測后，判斷孕婦腹壁最為響亮的胎心音位置并將胎心探頭放于此處。連續(xù)監(jiān)測20 min，判斷胎兒是否處于睡眠狀態(tài)，根據(jù)具體情況可適當(dāng)延長監(jiān)測時(shí)間。胎心監(jiān)護(hù)會(huì)出現(xiàn)兩條線，其中一條表示子宮收縮壓力，另一條呈帶狀的曲線為胎心率的基線。監(jiān)護(hù)儀將自動(dòng)記錄宮縮曲線及胎心率的動(dòng)態(tài)變化情況，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)分為陽性和陰性。

1.2.3 產(chǎn)前NST與產(chǎn)時(shí)電子胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合試驗(yàn)監(jiān)測 對(duì)于產(chǎn)前NST異常的孕婦，給予舒適體位（左側(cè)臥位或仰臥位）和吸氧30 min左右，轉(zhuǎn)為正常者（可能是胎兒臍帶或局部肢體受壓而引起的異常）除外，而依舊異常的孕婦將會(huì)根據(jù)醫(yī)生要求持續(xù)進(jìn)行電子胎心監(jiān)護(hù)。若出現(xiàn)胎心率、胎動(dòng)異常，羊水Ⅱ～Ⅲ度糞染等情況，根據(jù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)判定為陽性和陰性。

1.2.4 預(yù)后評(píng)估 根據(jù)胎兒及新生兒窒息的判定標(biāo)準(zhǔn)作出預(yù)后評(píng)估。

1.3 判定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 NST檢查 若監(jiān)測20 min后發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)次數(shù)至少為3次以上，并且胎動(dòng)時(shí)伴隨胎心率的加速超過15次持續(xù)15 s以上，稱為NST有反應(yīng)型；而胎動(dòng)與胎心率的加速少于上述指標(biāo)或者是無加速情況，則為NST無反應(yīng)型[1]。經(jīng)過檢查如果是有反應(yīng)型，說明胎兒近期不會(huì)出現(xiàn)因胎盤功能減退而導(dǎo)致胎兒死亡的情況，1周后可以進(jìn)行復(fù)查，但也不能立刻排除有高危妊娠的假反應(yīng)型存在的可能性；而無反應(yīng)型提示胎兒有可能宮內(nèi)窒息，但要注意排除胎兒睡眠及孕婦使用鎮(zhèn)靜劑等情況。

1.3.2 胎兒窘迫 羊水Ⅱ～Ⅲ度糞染；NST為無反應(yīng)型；胎動(dòng)過于頻繁或胎動(dòng)減少，胎心率異常（若低于120次/min或超過160次/min）者均應(yīng)懷疑是否存在胎兒窘迫情況的發(fā)生。120例胎心異常的孕婦，根據(jù)判斷標(biāo)準(zhǔn)分為胎兒窘迫組和胎兒正常組，進(jìn)行新生兒預(yù)后評(píng)估。

1.3.3 胎心監(jiān)護(hù) 根據(jù)改良后的Fischer評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)可以大致分為正常胎心監(jiān)護(hù)和異常胎心監(jiān)護(hù)，他們的評(píng)分分值分別為8～10分和≤7分，若再細(xì)化一下即為陰性為8～10分，陽性和可疑陽性評(píng)估分值依次為1～4分和5～7分[2]。

1.3.4 新生兒窒息 出生后1～5 min，根據(jù)新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（包括肌張力、脈搏、皺眉動(dòng)作、膚色及呼吸）進(jìn)行判定，若新生兒出生后評(píng)分為8～10分，則為正常新生兒；若評(píng)分為4～7分，則為輕度窒息；若分值在0～3分，則為重度窒息。

1.3.5 羊水污染 羊水Ⅰ度污染呈現(xiàn)出的顏色為淺綠色，羊水偏渾濁、稀??；羊水Ⅱ度污染情況較為嚴(yán)重，其顏色呈黃綠色或深綠色，有胎糞、胎膜、胎兒皮脂等中度的污染情況；羊水Ⅲ度污染呈褐綠色或棕黃色，性質(zhì)稠厚，為緊急情況，需提前做好搶救工作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)本研究相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與處理，計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前NST和產(chǎn)時(shí)電子胎心監(jiān)護(hù)對(duì)胎兒窘迫診斷情況比較 產(chǎn)前NST對(duì)胎兒窘迫診斷的靈敏度為75.0％，特異性為69.4％；電子胎心監(jiān)護(hù)對(duì)胎兒窘迫診斷的靈敏度為76.0％、特異性為85.0％，電子胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測的靈敏度和特異性均高于NST，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　產(chǎn)前NST和產(chǎn)時(shí)電子胎心監(jiān)護(hù)對(duì)于胎兒窘迫診斷情況比較　例（％）

2.2 NST與電子胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合診斷 聯(lián)合診斷靈敏度為87.0％、特異性為90.0％，見表2。

表2　NST與電子胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合診斷　例（％）

2.3 兩組新生兒預(yù)后評(píng)估情況比較 胎兒窘迫組胎兒窘迫率、羊水Ⅱ～Ⅲ度糞染率以及新生兒窒息率均高于胎兒正常，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組新生兒預(yù)后評(píng)估情況比較　例（％）

3 討論

胎兒窘迫已是臨床產(chǎn)科常見的一種綜合癥狀，多出現(xiàn)在孕晚期及分娩期的多個(gè)產(chǎn)程當(dāng)中[3-4]。母體血液含氧量不足、胎盤功能障礙、羊水過少、臍帶異常、子宮血管硬化狹窄以及胎兒自身生長異常等原因，均有可能引起胎兒急性或慢性的缺氧，情況嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致發(fā)生胎死腹中、新生兒窒息及死亡等狀況[5]。一般情況下，對(duì)于宮內(nèi)短時(shí)間的缺氧胎兒是有一定能力來進(jìn)行代償?shù)?。在發(fā)生胎兒缺血缺氧時(shí)，會(huì)引發(fā)全身血流的重新分配，主要是分配在胎兒的心和大腦等重要器官；如果持續(xù)的缺氧會(huì)使得無氧糖酵解增加，致使乳酸集聚而產(chǎn)生代謝性酸中毒，進(jìn)行性損害心、腦等重要臟器。若不及時(shí)干預(yù)，則會(huì)有可能造成嚴(yán)重或永久性破壞。在日常監(jiān)護(hù)過程中，諸多因素導(dǎo)致的胎兒窘迫往往會(huì)以異常的監(jiān)護(hù)圖形表現(xiàn)出來，而胎心率是由自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的，當(dāng)胎兒收到胎動(dòng)、腹部觸診、宮縮等外部刺激時(shí)會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，胎兒的交感神經(jīng)或迷走神經(jīng)興奮，進(jìn)而出現(xiàn)了動(dòng)態(tài)的胎心率。而NST就是以觀察連續(xù)動(dòng)態(tài)變化的胎心率進(jìn)行評(píng)判診斷胎兒在宮內(nèi)的健康狀況的。迄今為止，NST被公認(rèn)為是“沒有禁忌證的試驗(yàn)”。另外，電子胎心監(jiān)護(hù)自70年代初便在醫(yī)學(xué)臨床上廣泛應(yīng)用，它具備瞬間且連續(xù)的分辨胎心變化的能力，大大降低了胎兒病死率，使之變?yōu)?.5‰。發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫最簡單的監(jiān)測表現(xiàn)是依據(jù)于胎動(dòng)與胎心率的改變情況，它為臨床診斷提供了有效的依據(jù)之一[6]。運(yùn)用監(jiān)護(hù)手段可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕期問題，對(duì)其作出診斷。胎兒窘迫組胎兒窘迫率、羊水Ⅱ～Ⅲ度糞染率以及新生兒窒息率均高于胎兒正常組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)過胎心監(jiān)護(hù)不間斷的觀察記錄變化趨勢，可以很好地掌握胎動(dòng)、胎心以及宮縮的相關(guān)性[7]。

本研究證明：（1）產(chǎn)前NST和產(chǎn)時(shí)電子胎心監(jiān)護(hù)這兩種監(jiān)測方法均不會(huì)使胎兒窘迫和新生兒窒息的發(fā)生率增加。（2）NST對(duì)診斷胎兒宮內(nèi)窘迫或潛在危險(xiǎn)因素以及提高新生兒預(yù)后起到了關(guān)鍵作用。（3）在診斷過程中，電子胎心監(jiān)護(hù)較NST的特異度和靈敏度均偏高，而假陽和假陽性率偏低，更能較及時(shí)的發(fā)現(xiàn)問題的存在，改善局面。所以產(chǎn)時(shí)電子胎心監(jiān)護(hù)作為一種經(jīng)濟(jì)簡便無損傷的監(jiān)測手段，可以為診斷胎兒宮內(nèi)窘迫提供重要依據(jù)[8]。（4）NST與電子胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合試驗(yàn)中，診斷靈敏度和特異性均比使用單一監(jiān)測手段偏高，為臨床提供了更為高效準(zhǔn)確的診斷依據(jù)與指標(biāo)，保障了醫(yī)療體系的有力進(jìn)行。

然而，盡管現(xiàn)在臨床廣泛應(yīng)用胎心監(jiān)護(hù)，但有時(shí)胎心率異常并不一定意味著是胎兒缺氧引起的有低氧血癥，往往會(huì)存在一些造成假陽性的原因，需要結(jié)合羊水糞染、血?dú)夥治龅缺O(jiān)測手段進(jìn)一步確診是否存在窘迫的危險(xiǎn)。胎兒早期缺氧時(shí)，由于胎盤的代償作用，NST并不能明顯的體現(xiàn)出胎心的變化情況。而電子胎心監(jiān)護(hù)在預(yù)測胎兒發(fā)育不良方面存在一定的誤差，所以，若出現(xiàn)在20 min內(nèi)僅有1次或1次以上伴有胎心率加速的胎動(dòng)、基線變異減弱、胎心率極限水平異常、存在自發(fā)性變異減速、小于15次/min的胎心加速幅度和不足15 s的持續(xù)時(shí)間，均為NST可疑型，建議重復(fù)NST次數(shù)或者延長監(jiān)測時(shí)間并排除胎兒的睡眠及孕婦鎮(zhèn)靜劑使用情況等，適當(dāng)利用轉(zhuǎn)換體位等方法刺激胎兒，NST與OCT聯(lián)合試驗(yàn)以及臍動(dòng)脈血流S/D比值測定，取長補(bǔ)短，減少不必要的產(chǎn)科干預(yù)，利用更深化更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋O(jiān)測診斷方法來確診[9-12]。

有研究顯示，臨產(chǎn)新生兒窒息診斷過程中，應(yīng)用電子監(jiān)護(hù)的確診率為5.0％，胎心聽診率為13.0％，但正確胎心監(jiān)護(hù)的應(yīng)用會(huì)降低圍生兒的死亡率和新生兒的窒息率[13]。所以，為了能夠安全有效的進(jìn)行胎兒窘迫的監(jiān)測，同時(shí)兼顧提高工作效率與確診率，醫(yī)護(hù)人員在平常的臨床工作中，需要加強(qiáng)對(duì)胎心監(jiān)護(hù)的辨別能力，愛護(hù)且正確合理使用監(jiān)護(hù)儀，更高效的獲取宮內(nèi)胎兒的健康狀況，警惕漏診[14]。除此之外，對(duì)于產(chǎn)程進(jìn)展情況、孕婦骨盆條件等做綜合分析，結(jié)合臨床癥狀，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。而產(chǎn)婦自妊娠第36周起，也應(yīng)積極配合醫(yī)生，每周常規(guī)進(jìn)行NST和電子胎心監(jiān)護(hù)進(jìn)行監(jiān)測，保障胎兒及圍生兒的生命健康安全，提高產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量[15]。

總之，胎心監(jiān)護(hù)和無應(yīng)激試驗(yàn)為篩選胎兒宮內(nèi)缺氧提供了真實(shí)有效的方法，能更好、更快、更積極地處理發(fā)生胎兒窘迫的孕婦，根據(jù)具體情況，作出相應(yīng)的措施，維護(hù)胎兒及新生兒的健康成長。

參考文獻(xiàn)

[1]肖贛芝，葉萍，戴曉蓮.宮內(nèi)復(fù)蘇術(shù)治療胎兒窘迫的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（7）：74-75.

[2]程志厚，宋樹良.胎心電子監(jiān)護(hù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：71-76.

[3]徐娟.母血雌三醇、胎心電子監(jiān)護(hù)及超聲臍動(dòng)脈血流S/D比值檢查對(duì)胎兒窘迫診斷價(jià)值的研究[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2013.

[4]鄧恵敏，張維平，林恵，等.連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)在順產(chǎn)產(chǎn)婦各個(gè)產(chǎn)程中的應(yīng)用價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24（14）：2136-2138.

[5]顧迎春，何菊仙.胎兒窘迫167例臨床治療及分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2012，20（10）：1455-1456.

[6]范立惠.電子胎心監(jiān)護(hù)診斷胎兒窘迫的臨床研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（35）：178-179.

[7] Caughey A B，Cahill A G，Jeanne-Marie G，et al.Safe prevention of the primary cesarean delivery[J].Am J Obstet Gynecol，2014，69（3）：179-193.

[8]高清.胎心監(jiān)護(hù)對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫的預(yù)測價(jià)值分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，22（10）：259-260.

[9]王彩霞，呂向紅，陳楠.胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合S/D測定預(yù)測高危妊娠新生兒結(jié)局的觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（7）：92-93.

[10]王子蓮，陳海天.重新認(rèn)識(shí)和正確評(píng)價(jià)胎兒電子監(jiān)護(hù)[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13（1）：65-68.

[11]嚴(yán)巧峰，程小桃.動(dòng)態(tài)監(jiān)測臍動(dòng)脈血流及胎心監(jiān)護(hù)在高危孕婦的胎兒窘迫診斷中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51 （6）：133-135.

[12]王愛桃，黎陽，樂燕，等.胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合胎兒大腦中動(dòng)脈血流S/D值評(píng)估新生兒預(yù)后的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（1）：46-47.

[13]巫寒梅.電子胎心監(jiān)護(hù)在胎兒宮內(nèi)窘迫中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（35）：8-9.

[14]程玉敏.胎心監(jiān)護(hù)對(duì)胎兒窘迫診斷的臨床價(jià)值分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（33）：98-99.

[15]梁勇，李偉容，楊貴容.產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)對(duì)胎兒窘迫的診斷評(píng)價(jià)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（7）：29-30.

Diagnostic Value of Prenatal Fetal Non-Stress Test and Intrapartum Electronic Fetal Monitoring for Prenatal Distress

/ZHAO Li-yuan，WANG Dong-yan，LI Man-lan.//Medical Innovation of China，2016，13（03）：061-064

【Abstract】Objective：To explore the clinical diagnosis value of non-stress test （NST），electronic fetal monitoring and the combination of the two methods in assessing fetal distress and neonatal prognosis. Method：120 single birth pregnant women with pole position and abnormal fetal heart fetuses were monitored and analyzed by NST and electronic fetal monitoring.The sensitivity and specificity of the two methods alone and the combination of the two methods were calculated.According to the judge standard of fetal distress and neonatal asphyxia，the prognosis was evaluated.Result：The sensitivity and specificity of electronic fetal monitoring were higher than those of the NST，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The sensitivity and specificity of the combination methods were higher than those of the single monitoring.The fetal distress rate，the dung dyeing rate of Ⅱ to Ⅲ degree and the incidence rate of neonatal asphyxia in the fetal distress group were higher than those in the normal fetus group，the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：Both prenatal NST and intrapartum electronic fetal monitoring have certain clinical diagnostic value，but the electronic fetal monitoring is more outstanding in the sensitivity and specificity.It can early diagnose fetal distress.The combination method can strengthen the diagnosis effect，reduce the morbidity and mortality of fetuses and newborns，which is good for the improvement of fetal prognosis.

【Key words】Non-stress test； Electronic fetal monitoring； Fetal distress； Neonatal asphyxia

收稿日期：（2015-07-15） （本文編輯：王利）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.03.019

通信作者：趙立元