林志鑫傅君舟梁鳴

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腹膜透析患者高磷血癥相關(guān)影響因素的研究

林志鑫①傅君舟①梁鳴①

【摘要】目的：研究腹膜透析患者高磷血癥相關(guān)影響因素。方法：選擇2013年10月-2015年1月在本院收治的腹膜透析髙血磷患者（血磷≥1.6 mmol/L）33例，按照性別一致、年齡相差不超過2歲的原則選擇同時期在本院行腹膜透析正常血磷患者（血磷＜1.6 mmol/L）33例。（1）在營養(yǎng)科醫(yī)師和腹透護士的指導(dǎo)下記錄3 d食譜，使用食譜計算器評估患者的飲食磷攝入量，蛋白質(zhì)攝入量（DPI）及熱量攝入量（DEI）。（2）腹膜及殘腎磷清除率的估算：采集患者24 h尿液和腹透液，檢測患者血磷濃度、24 h透出液和尿液中磷濃度，計算腹膜及殘腎的磷清除率。（3）收集24 h腹透液和尿液評估患者的透析充分性、尿素清除指數(shù)（Kt/V）、肌酐清除率（Ccr），檢測血鈣、iPTH、血膽固醇、血鉀等指標。結(jié)果：高血磷組患者飲食蛋白質(zhì)攝入量和磷攝入量分別為（0.91±0.28） mg/（kgIBW·d）、（12.94±3.18）kJ/（kgIBW·d），明顯高于正常血磷組的（0.78±0.23） mg/（kgIBW·d）、（9.82±2.92） kJ/（kgIBW·d），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者飲食中熱量攝入量和總熱量攝入量無明顯差異（P＞0.05）。高血磷組患者殘腎磷清除率、腹膜磷清除率、總磷清除率和總Ccr分別為（1.38±0.12）、（21.53±9.16）、（30.76±12.59）、（58.60±17.80） L/（周·1.73 m2），均低于正常血磷組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腹透患者血磷水平與iPTH、血鉀呈正相關(guān)；與總Ccr、血紅蛋白、腹膜磷清除率、總磷清除率、殘腎磷清除率、RRF等呈負相關(guān)。結(jié)論：腹透患者的血磷水平與飲食磷攝入量、腹膜磷清除率、殘腎功能和iPTH濃度相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】腹膜透析； 高磷血癥； 相關(guān)影響因素

①廣州市第一人民醫(yī)院 廣東 廣州 510000

【Key words】 Peritoneal dialysis； Hyperphosphatemia； Related factors affecting

First-author’s address：Guangzhou First People’s Hospital，Guangzhou 510000，China

腹膜透析是終末期腎病的有效替代方法之一，較血液透析具有更有效的保護患者殘腎功能、改善貧血、有利于血流動力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點[1]。磷代謝紊亂作為維持性透析患者的常見并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致透析患者出現(xiàn)異位鈣鹽沉積，引起心力衰竭，是透析患者心腦血管并發(fā)癥的獨立危險因素[2]。因此，研究腹膜透析患者高磷血癥的相關(guān)影響因素可以幫助臨床上更好的治療高磷血癥這一并發(fā)癥。本研究主要探討腹膜透析患者高磷血癥的相關(guān)影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月-2015年1月本院收治的腹膜透析髙血磷患者（血磷≥1.6 mmol/L）

33例，按照性別一致、年齡相差不超過2歲的原則選擇同時期在本院行腹膜透析正常血磷患者（血磷＜1.6 mmol/L）33例。納入標準：（1）所有患者規(guī)律腹透3個月以上；（2）患者無其他重大心、肺、肝等功能疾病。排除標準：（1）家族遺傳病及嚴重慢性疾??；（2）營養(yǎng)不良。

1.2 研究方法及觀察指標 （1）在營養(yǎng)科醫(yī)師和腹透護士的指導(dǎo)下記錄3 d食譜，使用食譜計算器評估患者的飲食磷攝入量，蛋白質(zhì)攝入量（DPI）及熱量攝入量（DEI）。（2）腹膜及殘腎磷清除率的估算：采集患者24 h尿液和腹透液，檢測患者血磷濃度、24 h透出液和尿液中磷濃度，計算腹膜及殘腎的磷清除率。其中腹膜磷清除率＝（腹透液磷濃度/血磷濃度）×24 h透出液容量（L）×7（1.73 m2體表面積校正）；殘腎磷清除率＝（尿磷濃度/血磷濃度）×24 h尿量（L）×7（1.73 m2體表面積校正）。（3）收集24 h腹透液和尿液評估患者的透析充分性、尿素清除指數(shù)（Kt/V）、肌酐清除率（Ccr），檢測血鈣、iPTH、血膽固醇、血鉀等指標。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 16.0對本次研究進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，采用Pearson進行相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者飲食攝入量評估結(jié)果的比較 高血磷組患者飲食蛋白質(zhì)攝入量和磷攝入量明顯高于血磷正常組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者飲食中熱量攝入量和總熱量攝入量比較無明顯差異（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者相關(guān)臨床指標的比較 高血磷組患者殘腎磷清除率、腹膜磷清除率、總磷清除率和總Ccr均明顯低于正常血磷組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1　兩組患者飲食攝入量評估結(jié)果的比較（±s）

表1　兩組患者飲食攝入量評估結(jié)果的比較（±s）

組別　　蛋白質(zhì)攝入量[mg/（kgIBW·d）]熱量攝入量[kJ/（kgIBW·d）]總熱量攝入量[kJ/（kgIBW·d）]飲食磷攝入量[kJ/（kgIBW·d）]髙血磷組（n＝33）　0.91±0.28　 111.50±30.23　135.19±31.97　12.94±3.18正常血磷組（n＝33）　0.78±0.23　 107.13±32.16　129.83±33.74　 9.82±2.92 t值　2.131　1.391　1.381　2.236 P值　0.044　0.189　0.202　0.036

表2　兩組患者相關(guān)臨床指標的比較（±s）　L/（周·1.73 m2）

表2　兩組患者相關(guān)臨床指標的比較（±s）　L/（周·1.73 m2）

組別　　殘腎磷清除率　　腹膜磷清除率　　總磷清除率　　總Ccr髙血磷組（n＝33）　1.38±0.12　21.53±9.16　30.76±12.59　58.60±17.80正常血磷組（n＝33）　9.30±0.21　 26.63±10.68　41.32±16.58　67.80±22.70 t值　2.131　2.236　2.583　2.652 P值　0.044　0.036　0.01　0.007

2.3 患者血磷濃度與臨床指標的相關(guān)關(guān)系分析 66例腹透患者血磷水平與iPTH、 血鉀呈正相關(guān)；與總Ccr、血紅蛋白、腹膜磷清除率、總磷清除率、殘腎磷清除率、RRF等呈負相關(guān)，見表3。

3 討論

磷代謝紊亂是慢性腎功能衰竭綜合征的一個組成部分，是維持性透析患者的常見并發(fā)癥之一[3]，現(xiàn)在，慢性腎功能衰竭不斷發(fā)展并且加重，引起了骨質(zhì)的破壞和轉(zhuǎn)移性鈣化，成為尿毒癥患者發(fā)病率和死亡率的重要獨立危險因素[4]。目前，鈣磷代謝紊亂在腹膜透析患者中普遍存在，尤以高磷血癥為突出，并隨著透析進程而有加重的趨勢，其主要原因與殘余腎功能的喪失有關(guān)[5]。治療高齡血癥的基礎(chǔ)是飲食控制磷的攝入，前提是在控制含磷食物（如每日蛋白等）的攝入，進而加強患者對高磷血癥的知識普及飲食控制的意識是一種十分有效的措施[6]。配合鈣劑、維生素 D、磷結(jié)合劑等藥物正規(guī)合理的應(yīng)用，便可以鈣磷代謝紊亂進行更好的控制，進而控制高磷血癥，從而減小腹膜透析患者心腦血管等并發(fā)癥的發(fā)生概率，使患者的生存率得到進一步的提高[7]。

表3　患者血磷濃度與臨床指標的相關(guān)關(guān)系分析

嚴格控制每天蛋白的攝入量及食物搭配的合理性，以減少飲食生活中磷的攝入量在現(xiàn)實中是十分不易的。因此對腹膜透析患者的飲食進行更加嚴格的控制管理及對患者進行相關(guān)資料的普及顯得十分必要[8]。本研究結(jié)果顯示，高血磷組患者飲食蛋白質(zhì)攝入量和磷攝入量明顯高于血磷正常組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。飲食管理的強化可以在不影響患者營養(yǎng)水平的情況下，使腹透患者的鈣磷代謝紊亂得到改善。此外，由于無機磷較有機磷腸道吸收率高，高磷血癥的患者應(yīng)選擇無機磷含量低的食物[9]。研究發(fā)現(xiàn)，高血磷組患者殘腎磷清除率、腹膜磷清除率、總磷清除率和總Ccr分別為（1.38±0.12）、（21.53±9.16）、（30.76±12.59）、（58.60±17.80） L/（周·1.73 m2），均低于正常血磷組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），和前人的研究結(jié)果類似[10]。這說明在影響鈣磷代謝的因素之中，殘余腎功能無論是在降低心血管的發(fā)生率、提高患者生存率，還是鈣磷代謝的控制作用都是至關(guān)重要、不能被替代的[11]。因此大力保護殘余腎功能具有重要的臨床實踐意義，還要避免腎毒性、非甾體藥物的使用；對臨床上生物相容性更好的新型腹膜透析液進行逐步的應(yīng)用[12]；對患者血壓積極控制，使患者殘余腎功能與透析充分性之間盡可能的實現(xiàn)平衡的狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)殘GFR 每上升5 L/（周·1.73 m2） ，患者的死亡風(fēng)險即下降 12％[13]。并且在調(diào)節(jié)鈣磷代謝，尤其在清除血磷方面是現(xiàn)在的任何一種透析方式都無法超越的。隨著透析時間不斷增加及 RRF 的降低，經(jīng)過腹膜途徑代償性增強的清除，患者喪失了殘余腎功能后，血磷顯著升高，且血鈣、血磷水平與殘余腎功能表現(xiàn)出顯著的相關(guān)性[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹透患者血磷水平與iPTH、 血鉀呈正相關(guān)；與總Ccr、血紅蛋白、腹膜磷清除率、總磷清除率、殘腎磷清除率、RRF等呈負相關(guān)。有研究表明，殘腎功能是影響患者血磷水平的獨立相關(guān)因素，也與腹透患者血磷水平密切相關(guān)[15]。這說明在臨床透析時應(yīng)重視對透析患者殘腎功能的保護。

綜上所述，腹透患者的血磷水平與飲食中磷的攝入量、腹膜磷清除率、殘余腎功能和iPTH濃度等幾個因素相關(guān)。結(jié)果表明，可通過限制磷在日常飲食中的攝入，優(yōu)化透析方式，保護殘余腎功能等措施控制腹透患者的血磷水平，這對臨床實踐具有重要的指導(dǎo)意義。

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Research of Related Influence Factors of Peritoneal Dialysis Patients with Hyperphosphatemia

/LIN Zhi-xin，F(xiàn)U Jun-zhou，LIANG Ming.//Medical Innovation of China，2016，13（03）：045-048

【Abstract】Objective：To study the peritoneal dialysis patients with hyperphosphatemia associated influencing factors. Method： 33 patients with high blood phosphorus （blood phosphorus≥1.6 mmol/L） were chosen in October 2013 to January 2015 in our hospital of peritoneal dialysis，based on gender，age，are no more than 2 years apart the principles of choice at the same time in our line of peritoneal dialysis patients with normal blood phosphorus （blood phosphorus＜1.6 mmol/L） 33 cases. （1） In nutrition nurse practitioner and abdomen through records under the guidance of diet for three days，the patient’s dietary phosphorus intake，protein intake （DPI） and calorie intake （collection） were assessed using diet calculator. （2） Peritoneal and estimate the residual phosphorus renal clearance： 24 h urine and collection in patients with abdominal fluid，testing in patients with 24 h high fluid and blood concentration of phosphorus，phosphorus concentration in the urine，calculation of phosphorus and residual renal clearance. （3） Collected 24 h urine to drain fluid and evaluation of patients with dialysis adequacy，urea clearance index （Kt/V），creatinine clearance rate （Ccr），detection of blood calcium，iPTH，blood cholesterol，potassium and other indicators.Result： The patients with high blood phosphorus group of dietary protein intake and phosphorus intake，respectively were （0.91±0.28） mg/（kgIBW·d），（12.94±3.18） kJ/（kgIBW·d），significantly higher than normal blood phosphorus group （0.78±0.23） mg/（kgIBW·d），（9.82±2.92） kJ/（kgIBW·d），had statistically significant difference （P＜0.05）. Two groups of patients in the diet calorie intake and total calorie intake had no obvious difference （P＞0.05）.The high blood phosphorus group of patients with the residual renal clearance，peritoneal clearance of phosphorus，total phosphorus clearance and total Ccr respectively were （1.38±0.12），（21.53±9.16），（30.76±12.59），（58.60±17.80） L/（week·1.73 m2），significantly lower than the normal blood phosphorus group，had statistically significant difference（P＜0.05）. Patients with abdominal through blood phosphorus levels and iPTH，potassium were positively correlated. And total Ccr，hemoglobin，peritoneal clearance of phosphorus，total phosphorus clearance，residual renal clearance，RRF negatively correlated. Conclusion：The stomach through the patient’s blood phosphorus level and dietary phosphorus intake，peritoneal phosphorus clearance，concentration of residual renal function and iPTH related.

收稿日期：（2015-10-10） （本文編輯：蔡元元）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.03.014

通信作者：傅君舟