李柒妹丘衛(wèi)強

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腰硬聯(lián)合麻醉應用于臨產(chǎn)孕婦的分娩鎮(zhèn)痛效果及其對妊娠結(jié)局的影響*

李柒妹①丘衛(wèi)強①

【摘要】目的：探討腰硬聯(lián)合麻醉應用于臨產(chǎn)孕婦的分娩鎮(zhèn)痛效果及其對妊娠結(jié)局的影響。方法：選取2012年1月-2013年9月在本院婦產(chǎn)科行腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦174例作為研究組，按照隨機數(shù)字表法將其分為A組（60例）、B組（56例）、C組（58例），另選取67例未行分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦作為對照組。對照組按產(chǎn)科常規(guī)處理，研究組均行腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛，其中A、B、C組產(chǎn)婦分別于宮口開大1、2、3 cm時實施鎮(zhèn)痛。比較四組產(chǎn)婦各時段疼痛情況及產(chǎn)程時間、縮宮素使用情況、分娩方式、分娩結(jié)局。結(jié)果：A、B、C組各時段VAS評分均明顯低于對照組，A、B組均明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A、B、C組第一產(chǎn)程時間均明顯短于對照組，A、B組均明顯短于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A、B、C組縮宮素使用率均明顯高于對照組，剖宮產(chǎn)率均明顯低于對照組（P＜0.05）；四組產(chǎn)婦滿意度評分比較，A組＞B組＞C組＞對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；四組產(chǎn)婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、產(chǎn)后2 h出血量、新生兒1 min及5 min Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：采用腰硬聯(lián)合麻醉行分娩鎮(zhèn)痛可明顯縮短第一產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，其中宮口開大1、2 cm時實施鎮(zhèn)痛效果更好，且產(chǎn)婦滿意度高。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)科分娩； 腰硬聯(lián)合麻醉； 潛伏期； 鎮(zhèn)痛； 妊娠結(jié)局

①廣東省翁源縣中醫(yī)院 廣東 翁源 512600

【Key words】 Obstetric delivery； Combined spinal epidural anesthesia； Incubation period；Analgesic； Pregnancy outcomes

First-author’s address：Traditional Chinese Medical Hospital of Wengyuan County，Wengyuan 512600，China

探討腰硬聯(lián)合麻醉應用于產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛效果及最佳時機，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月-2013年9月在本院產(chǎn)科分娩的初產(chǎn)婦241例，均為單胎頭位初產(chǎn)婦，年齡19～37歲，平均（27.24±4.36）歲；ASAⅠ～Ⅱ級；孕37～42周，平均（38.76±1.01）周。排除具有腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證、頭盤不稱、產(chǎn)道異常、胎盤功能低下或妊娠期合并糖尿病、高血壓、甲狀腺功能亢進及心、肝、腎功能不全者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批，所有產(chǎn)婦及家屬均自愿參加并簽署書面知情同意書。其中行腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛的174例初產(chǎn)婦作為研究組，未行分娩鎮(zhèn)痛的67例初產(chǎn)婦作為對照組；將行腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛的174例初產(chǎn)婦按照隨機數(shù)字表法分為A組（60例）、B組（56例）、C組（58例）。各組產(chǎn)婦在年齡分布、ASA分級、孕周、體質(zhì)量等一般資料上比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2方法 兩組產(chǎn)婦均給予常規(guī)心理護理、營養(yǎng)支持。（1）對照組：該組產(chǎn)婦按產(chǎn)科常規(guī)處理，即進入待產(chǎn)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度、心電圖等生命體征，并持續(xù)采用胎心監(jiān)護儀監(jiān)測胎心的變化，待宮口開至10 cm時，轉(zhuǎn)至分娩室后常規(guī)消毒外陰區(qū)，準備分娩。（2）研究組：該組產(chǎn)婦行腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛，A、B、C組產(chǎn)婦分別于宮口開大1、2、3 cm時，使產(chǎn)婦呈左側(cè)臥位，選擇L2～3硬膜外腔穿刺，經(jīng)針管向蛛網(wǎng)膜下腔注入麻醉藥（羅哌卡因2 mg，用生理鹽水稀釋至2 mL），將針管稍微退出，于硬膜外腔留置導管，連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵。泵內(nèi)藥物為0.75％羅哌卡因10 mL＋布托菲諾3 mg，用生理鹽水稀釋至60 mL，持續(xù)量為5 mL/h，根據(jù)產(chǎn)婦具體情況追加5 mL/次，待產(chǎn)婦宮口開全10 cm時停用鎮(zhèn)痛泵，期間麻醉平面控制在T10以下。分娩期間根據(jù)宮縮持續(xù)時間、間歇時間及產(chǎn)程進展情況考慮是否應用縮宮素，均由產(chǎn)科醫(yī)師根據(jù)胎心、產(chǎn)程進展、胎位變化、胎頭下降等情況決定分娩方式，并征得產(chǎn)婦及產(chǎn)婦家屬同意。

1.3觀察指標 產(chǎn)婦分娩期間，詳細記錄產(chǎn)婦縮宮素使用情況、產(chǎn)程時間、分娩方式、新生兒出生1 min和5 min Apgar評分及產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量。分別于宮口開至3、6、8、10 cm采用VAS評分評價產(chǎn)婦疼痛情況，評分為0～10分，分別為無痛和不能忍受的劇烈疼痛。于產(chǎn)后24 h向產(chǎn)婦發(fā)放滿意度調(diào)查表，記錄產(chǎn)婦的滿意度評分。

1.4統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料用（±s）表示，多組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較應用t檢驗，計數(shù)資料以率（％）表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1四組產(chǎn)婦分娩期間各時段疼痛情況比較 A、B、C組產(chǎn)婦分娩期間各時段VAS評分均明顯低于對照組，且A、B組均明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A、B組產(chǎn)婦分娩期間各時段VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2　四組產(chǎn)婦分娩期間各時段VAS評分比較（±s）　分

表2　四組產(chǎn)婦分娩期間各時段VAS評分比較（±s）　分

*與對照組比較，P＜0.05；△與C組比較，P＜0.05

組別　　宮口開至3 cm　　宮口開至6 cm　　宮口開至8 cm　　宮口開至10 cm A組（n＝60）　2.10±0.68*△　2.07±0.53*△　2.11±0.64*△　2.04±0.59*△B組（n＝56）　2.13±0.70*△　2.08±0.61*△　2.13±0.64*△　2.06±0.60*△C組（n＝58）　4.56±0.76*　3.77±0.68*　3.48±0.58*　3.61±0.63*對照組（n＝67）　5.74±0.93　8.87±0.73　8.91±0.56　8.92±0.68

2.2四組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間及縮宮素使用情況比較 A、B、C組第一產(chǎn)程時間均明顯短于對照組，A、B組均明顯短于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A、B組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；四組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A、B、C組縮宮素使用率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A、B、C組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

2.3四組產(chǎn)婦分娩方式、產(chǎn)后2 h出血量及滿意度比較 A、B、C組剖宮產(chǎn)率明顯低于對照組（P＜0.05），A、B、C組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；四組產(chǎn)婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、產(chǎn)后2 h出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；四組產(chǎn)婦滿意度評分比較，A組＞B組＞C組＞對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

2.4四組新生兒Apgar評分比較 四組新生兒1、5 min Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表3　四組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間及縮宮素使用情況比較

表4　四組產(chǎn)婦分娩方式、產(chǎn)后2 h出血量及滿意度比較

表5　四組新生兒1、5 min Apgar評分比較（±s）　分

表5　四組新生兒1、5 min Apgar評分比較（±s）　分

組別　　新生兒1 min Apgar評分新生兒5 min Apgar評分A組（n＝60）　8.62±0.83　9.72±0.58 B組（n＝56）　8.52±0.78　9.68±0.39 C組（n＝58）　8.59±0.74　9.70±0.44對照組（n＝67）　8.55±0.77　9.65±0.43

3　討論

分娩鎮(zhèn)痛是指通過阻斷疼痛刺激的傳入和痛覺神經(jīng)的傳出，緩解分娩時的劇烈疼痛，進而降低產(chǎn)婦的應激反應，可一定程度上減少產(chǎn)婦耗氧量和能量消耗，利于增加產(chǎn)婦分娩時陰道的助產(chǎn)分娩能力[3-4]。腰硬聯(lián)合麻醉是目前國內(nèi)外常用的麻醉方法之一，具有用藥量少、起效迅速、鎮(zhèn)痛完全，且不對產(chǎn)婦交感神經(jīng)和運動神經(jīng)產(chǎn)生抑制作用等優(yōu)點，產(chǎn)婦分娩時可正確屏氣用力，肢體可自由活動，并可通過進食補充體力[5]。目前，已有潛伏期實施分娩鎮(zhèn)痛的可行性報道，但大多學者仍認為潛伏期（從規(guī)律宮縮到子宮宮口開大至3 cm）實施分娩鎮(zhèn)痛可能會對產(chǎn)程產(chǎn)生不利影響，故對潛伏期實施分娩鎮(zhèn)痛的推廣應用持保留意見，主張于第一產(chǎn)程活躍期（子宮宮口開大＞3 cm）實施分娩鎮(zhèn)痛[6-8]。但潛伏期至活躍期可長達8～9 h，而多數(shù)產(chǎn)婦因不能忍受長時間子宮肌纖維拉長或撕裂產(chǎn)生的劇烈疼痛，對陰道分娩失去信心，導致剖宮產(chǎn)率增加[9]。此外，分娩疼痛可對母嬰產(chǎn)生不良損害，進而影響整個分娩過程[10]。因此，第一產(chǎn)程潛伏期開始實施鎮(zhèn)痛是有必要的。

本研究結(jié)果顯示，分娩時實施腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛可明顯緩解產(chǎn)婦疼痛，且第一產(chǎn)程明顯縮短，剖宮產(chǎn)率明顯降低，且其對產(chǎn)后出血量和新生兒1、5 min Apgar評分等方面的影響與未實施分娩鎮(zhèn)痛者比較無顯著性差異。表明分娩時實施腰硬聯(lián)合麻醉可有效緩解產(chǎn)婦疼痛，縮短第一產(chǎn)程，且對產(chǎn)婦和新生兒無不良影響，分析其原因：分娩鎮(zhèn)痛通過減輕因疼痛引起的機體和心理應激反應，消除產(chǎn)婦分娩時的緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，改善了大腦皮層對皮層下中樞的調(diào)控作用，使子宮收縮協(xié)調(diào)，盆底肌肉放松，促進胎頭的下降和子宮宮口的擴張，進而縮短產(chǎn)程[11-13]；且分娩疼痛的有效緩解，可一定程度上減少產(chǎn)婦的能量消耗，分娩時可正確屏氣用力，增加產(chǎn)婦對陰道分娩的信心，降低剖宮產(chǎn)率；同時腰硬聯(lián)合麻醉對產(chǎn)婦交感神經(jīng)和運動神經(jīng)無影響或影響輕，故對產(chǎn)婦和新生兒無不良影響[14]。但是，本研究亦觀察到，分娩時實施腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛者縮宮素使用率明顯高于未實施鎮(zhèn)痛者，可能是分娩鎮(zhèn)痛對宮縮產(chǎn)生一定程度的抑制作用，而鑒于宮縮抑制可能對胎兒和胎心率產(chǎn)生不良影響，故增加分娩時縮宮素的使用[15]。此外，本研究還對腰硬聯(lián)合麻醉應用產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的最佳時機進行研究，發(fā)現(xiàn)于子宮宮口開大1、2 cm（潛伏期）時實施鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于子宮宮口開大3 cm時（活躍期）實施鎮(zhèn)痛者，且第一產(chǎn)程亦明顯縮短，但在縮宮素使用率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量和新生兒1、5 min Apgar評分等方面，兩者比較差異均無統(tǒng)計學意義，表明潛伏期實施分娩鎮(zhèn)痛可有效減輕患者疼痛，縮短第一產(chǎn)程，且對產(chǎn)婦和新生兒無不良影響，證實潛伏期行腰硬聯(lián)合麻醉是可行的。此外，本研究結(jié)果顯示于子宮宮口開大1、2、3 cm時實施鎮(zhèn)痛和未實施分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)后24 h產(chǎn)婦滿意度評分比較，子宮宮口開大1 cm時評分最高，表明越早實施鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦滿意度越高。

綜上所述，采用腰硬聯(lián)合麻醉行分娩鎮(zhèn)痛可明顯縮短第一產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，對產(chǎn)婦及新生兒均無不良影響，其中宮口開大1、2 cm時實施鎮(zhèn)痛效果更好，故規(guī)律宮縮后，只要無麻醉禁忌證，則可根據(jù)產(chǎn)婦醫(yī)院選擇行腰硬聯(lián)合麻醉的時間，且越早實施鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦滿意度越高。

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Influences of Combined Spinal Epidural Anesthesia Applied to Pregnant Women on Labor Analgesia Effect and Pregnancy Outcome

/LI Qi-mei，QIU Wei-qiang.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：068-071

【Abstract】Objective：To discuss the influences of combined spinal epidural anesthesia（CSEA） applied to pregnant women on labor analgesia effect and pregnancy outcome.Method：174 primipara from January 2012 to September 2013 in our hospital were selected as the research group and randomly divided into the group A（n＝60），group B（n＝56），group C（n＝58），the other 67 primipara without labor analgesia were selected as the control group.The control group was conventional obstetrics management，and the research group was given CSEA for labor analgesia，the group A，group B，group C were given CSEA when cervix opened up to 1，2，3 cm.The pain in each time period，progress of labor，usage of oxytocin，delivery mode and pregnancy outcome were compared among the four groups.Result：The VAS scores at each time period of group A，group B，group C were significantly lower than those of the control group，and group A and group B were significantly lower than that of the group C，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The first stage of labor process in group A，group B and group C were significantly shorter than that in the control group，and group A，group B were significantly shorter than that in the group C，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The usage of oxytocin in the group A，group B，group C were significantly higher than that in the control group，cesarean section rate were lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.There were significant differences of the maternal satisfaction scores among the four groups（P＜0.05），group A＞group B＞group C＞control group.There were no significant differences in the forceps delivery rate，2 h postpartum hemorrhage，neonatal 1 min and 5 min Apgar scores among the the four groups（P＞0.05）.Conclusion：CSEA applied to pregnant women can significantly shorten the first stage of labor，reduce the rate of cesarean section，and cervix opened up to 1，2 cm has better analgesic effects，and maternal satisfaction is high.

收稿日期：（2015-07-31） （本文編輯：歐麗）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.020分娩疼痛是產(chǎn)婦分娩時經(jīng)歷的劇烈疼痛，可對產(chǎn)婦在生理和心理上產(chǎn)生巨大壓力，尤其是初產(chǎn)婦，部分產(chǎn)婦因懼怕或不能耐受分娩疼痛而選擇剖宮產(chǎn)，即是導致高剖宮產(chǎn)率的主要因素之一[1]。而隨著人類生活水平的升高，越來越多產(chǎn)婦選擇無痛分娩。目前，已有腰硬聯(lián)合麻醉應用于分娩鎮(zhèn)痛的可行性報道[2]，但對于分娩期間實施鎮(zhèn)痛的最佳時機尚未有統(tǒng)一意見，故本研究就子宮宮口開大1、2 cm和3 cm時實施腰硬聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)痛效果及對妊娠結(jié)局的影響進行探討，并與未行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦進行比較，

通信作者：李柒妹

*基金項目：韶關(guān)市醫(yī)學推廣應用新技術(shù)新項目（韶衛(wèi)辦函[2014]2號）