程彥關(guān)國信張巧霞張永生劉海平蘇仕煒吳湛銘楊佳樂

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磁共振DWI在腦部術(shù)后早期繼發(fā)急性腦梗死的應(yīng)用研究*

程彥①關(guān)國信①張巧霞①張永生①劉海平①蘇仕煒①吳湛銘①楊佳樂①

【摘要】目的：評價(jià)磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）對腦部術(shù)后早期繼發(fā)急性腦梗死的應(yīng)用價(jià)值。方法：對764例腦部術(shù)后72 h內(nèi)復(fù)查患者行常規(guī)MRI及DWI檢查，評價(jià)T2WI與DWI對腦部術(shù)后早期繼發(fā)急性腦梗死的診斷價(jià)值。結(jié)果：51例最后確診為術(shù)后急性腦梗死，49例（96％）發(fā)生在鄰近術(shù)區(qū)，2例（4％）發(fā)生在遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)；DWI診斷準(zhǔn)確度高于T2WI，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；T2WI圖像上，術(shù)區(qū)水腫帶及腦梗死灶均表現(xiàn)為高信號，繼發(fā)急性腦梗死DWI表現(xiàn)為腦內(nèi)出現(xiàn)高信號影，而術(shù)區(qū)水腫帶DWI為低信號。結(jié)論：DWI對腦部術(shù)后早期繼發(fā)急性腦梗死的診斷優(yōu)于T2WI，可清楚區(qū)分腦水腫與腦梗死，應(yīng)作為腦部術(shù)后早期復(fù)查的常規(guī)檢查序列。

【關(guān)鍵詞】磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像； 腦部手術(shù)； 急性腦梗死

First-author’s address：Tongjiang Hospital of Guagdong，F(xiàn)oshan 528300，China

腦部術(shù)后早期繼發(fā)急性腦梗死是神經(jīng)外科術(shù)后較為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，系造成術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良的主要原因之一，且因其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，常常引發(fā)誤診，甚至漏診。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）是目前世界上能夠在活體上進(jìn)行水分子擴(kuò)散測量與成像的唯一方法，在急性和超急性期腦梗死的應(yīng)用價(jià)值上，它已經(jīng)得到了很多充分肯定[1-10]。臨床上的使用也已經(jīng)非常成熟，但在實(shí)際工作中，也許由于認(rèn)識的偏差，在腦部術(shù)后早期復(fù)查方面卻甚少應(yīng)用，國內(nèi)外的相關(guān)報(bào)道也較少。本文著重研究DWI對腦部術(shù)后早期繼發(fā)急性腦梗死的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集2013-2015年本院腦部手術(shù)患者764例作為研究對象，其中男403例，女361例，年齡3～72歲，平均37歲；腦部外傷開顱手術(shù)312例，自發(fā)性腦出血顱腦手術(shù)171例，顱內(nèi)腫瘤手術(shù)281例。其中51例經(jīng)CT、MRI多次復(fù)查，最后確診術(shù)后繼發(fā)急性腦梗死，梗死區(qū)均位于手術(shù)側(cè)，臨床主要表現(xiàn)為：手術(shù)后出現(xiàn)意識障礙或持續(xù)意識障礙、術(shù)后出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙或加重、手術(shù)區(qū)皮瓣張力持續(xù)增高、病況未見預(yù)期改善。

1.2方法

1.2.1檢查方法 采用西門子公司Mageton Avato I-class 1.5T磁共振成像系統(tǒng)，所有病例腦部手術(shù)后3 d內(nèi)均行常規(guī)MRI平掃和DWI掃描。先進(jìn)行常規(guī)MRI平掃，T1WI、T2WI序列，方位：軸位、冠狀位、矢狀位；再行DWI序列掃描。其中T2WI采用快速自旋回波（FSE）序列，TR為3700 ms，TE 為100 ms；T1WI采用自旋回波（SE）序列，TR為450 ms，TE為10 ms；層厚為5.5 mm，間距1 mm，間隔參數(shù)0.1，矩陣512×512；DWI使用EPI成像技術(shù)，暫定參數(shù)為：TR 3000 ms，TE 78 ms，矩陣256×256，視野210 mm×220 mm，重復(fù)次數(shù)NSA＝3，帶寬1.565 kHz，層厚5 mm，層距為0，在x、y、z軸3個(gè)方向施加彌散梯度，取b＝0 s/mm2及b＝1000 s/mm2獲得DWI圖像，掃描時(shí)間59 s，主機(jī)自動(dòng)重建獲得ADC圖。

1.2.2影像診斷 T2WI序列診斷：手術(shù)后3 d內(nèi)T2WI圖與術(shù)前T2WI圖對比，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)新的高信號，診斷為術(shù)后繼發(fā)急性腦梗死，而如果上述高信號與手術(shù)區(qū)域臨近時(shí)，需要與術(shù)區(qū)水腫鑒別。DWI序列診斷：手術(shù)后3 d內(nèi)DWI序列發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高信號，而ADC值低，在ADC圖上呈低信號，診斷為術(shù)后繼發(fā)急性腦梗死。手術(shù)后3 d內(nèi)的常規(guī)T2WI及DWI圖像由2位高年資放射科醫(yī)師盲法閱片，出現(xiàn)意見分歧時(shí)，歸入可疑陽性。結(jié)果分為陰性、可疑陽性、陽性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

DWI診斷準(zhǔn)確度高于T2WI，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2＝28.96，P＜0.01），見表1。49例（96％）繼發(fā)急性腦梗死發(fā)生在鄰近術(shù)區(qū)，2例（4％）發(fā)生在遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)。術(shù)后72 h內(nèi)T2WI與術(shù)前T2WI對比，繼發(fā)急性腦梗死表現(xiàn)為腦內(nèi)新出現(xiàn)高信號影，本研究中有9例急性腦梗死T2WI未能明確顯示（圖1）；繼發(fā)急性腦梗死DWI表現(xiàn)為腦內(nèi)出現(xiàn)高信號影（圖2），ADC值低，ADC圖呈低信號（圖3），而術(shù)區(qū)水腫帶DWI為低信號，ADC值高，ADC圖表現(xiàn)為高信號；在T2WI圖像上，術(shù)區(qū)水腫帶及腦梗死灶均表現(xiàn)為高信號，較難辨別。

表1　常規(guī)T2WI及DWI對術(shù)后繼發(fā)急性腦梗死的檢出情況比較

圖1　繼發(fā)急性腦梗死T2WI圖

圖2　繼發(fā)急性腦梗死DWI圖

圖3　繼發(fā)急性腦梗死ADC圖

3　討論

近年來，我國神經(jīng)外科技術(shù)發(fā)展迅速，除了大型醫(yī)院，各地基層醫(yī)院相繼開展各項(xiàng)腦部手術(shù)，腦部結(jié)構(gòu)精細(xì)，手術(shù)技術(shù)要求很高，風(fēng)險(xiǎn)大，很多因素都可以造成不良后果，開顱術(shù)后繼發(fā)急性腦梗死是神經(jīng)外科較為常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，致殘率及致死率均較高，是造成腦部術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良的主要原因之一，應(yīng)引起重視。腦部手術(shù)后繼發(fā)急性腦梗死常常發(fā)生在術(shù)后3 d內(nèi)，原因可以是一項(xiàng)，也可能是多項(xiàng)，例如腫瘤的大小及位置、病變的血液供應(yīng)情況、腦部外傷的范圍和程度、手術(shù)操作情況、手術(shù)操作時(shí)間、手術(shù)后的處理、患者自身狀況等，這些都有可能造成腦部手術(shù)后繼發(fā)急性腦梗死。腦部術(shù)后繼發(fā)急性腦梗死的診斷方面，因其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且易與術(shù)后早期腦水腫、顱內(nèi)高壓的癥狀相混淆，常常造成誤診或漏診，阻礙了早期治療，易造成不良后果，因此通過影像學(xué)方法排除腦部術(shù)后繼發(fā)急性腦梗死的情況具有重要的臨床價(jià)值。目前，臨床上對于腦部術(shù)后早期復(fù)查最常用的方法是顱腦CT平掃，作為補(bǔ)充的方法是顱腦MRI平掃聯(lián)合增強(qiáng)掃描，也有報(bào)道通過灌注加權(quán)磁共振成像和SPECT等幫助診斷[11-12]；而DWI是目前世界上能夠在活體上進(jìn)行水分子擴(kuò)散測量與成像的唯一方法，它已經(jīng)得到了很多文獻(xiàn)[1-11]的一致肯定，但在實(shí)際工作中，腦部術(shù)后早期復(fù)查方面卻甚少應(yīng)用，國內(nèi)、外的相關(guān)報(bào)道也較少。

顱腦CT平掃最常用于腦部術(shù)后早期復(fù)查，與術(shù)前片對比，可以清楚顯示腦部血腫的清除情況、腦部腫瘤的大致切除范圍及術(shù)區(qū)的術(shù)后出血情況，但對于術(shù)后24 h內(nèi)繼發(fā)急性腦梗死的敏感度非常低，甚至完全不能分辨，不利于早期治療。

顱腦常規(guī)MRI平掃聯(lián)合增強(qiáng)掃描也常用于腦部術(shù)后的早期復(fù)查，可較好地顯示術(shù)區(qū)腦實(shí)質(zhì)的損傷情況，顯示腫瘤是否殘存，但對于術(shù)后早期繼發(fā)急性腦梗死顯示欠理想。T1WI難以顯示急性腦梗死，T2WI對術(shù)后繼發(fā)急性腦梗死的診斷多采用與術(shù)前對比，如新發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)高信號影即可診斷，但它主要反映組織內(nèi)水的含量變化，而當(dāng)腦梗死區(qū)處于細(xì)胞毒性水腫期，常規(guī)T2WI常常無異常發(fā)現(xiàn)，本研究51例術(shù)后急性腦梗死患者中9例T2WI序列未能顯示異常，而部分腦腫瘤常常合并瘤周水腫，T2WI表現(xiàn)為高信號，如果在術(shù)后水腫區(qū)范圍出現(xiàn)梗死灶則較難區(qū)分，本組12例因瘤周水腫區(qū)影響，于T2WI未能獲得肯定診斷。增強(qiáng)掃描對于急性腦梗死基本上沒有效用，這些都不利于腦部術(shù)后繼發(fā)急性腦梗死的早期診斷和治療。

DWI與傳統(tǒng)的MRI技術(shù)不同，它主要依賴于水分子的運(yùn)動(dòng)而非組織的自旋質(zhì)子密度、T1值或T2值，是近年發(fā)展起來的技術(shù)，是唯一能在活體上進(jìn)行水分子擴(kuò)散測量與成像的方法，對急性腦梗死的診斷有快速靈敏的優(yōu)勢。擴(kuò)散為水分子在介質(zhì)中的隨機(jī)運(yùn)動(dòng)，DWI可以觀察水分子的擴(kuò)散特性，對水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)十分敏感；DWI測量到的水分子運(yùn)動(dòng)以表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）來表達(dá)，ADC值低為低彌散，ADC圖為低信號，ADC值高為高彌散，ADC圖為高信號；于腦梗死30 min后即可在DWI上發(fā)現(xiàn)擴(kuò)散受限，表現(xiàn)為高信號，ADC值降低，ADC圖上呈低信號，對急性腦梗死具有極高的特征性[13]。DWI反映的是腦細(xì)胞的功能狀態(tài)，而T2WI反映組織內(nèi)水的含量變化，晚于組織的功能變化，因此，T2WI對急性腦梗死的診斷常稍晚于DWI。再者，當(dāng)術(shù)后瘤周水腫區(qū)出現(xiàn)急性梗死灶，T2WI難以區(qū)分，而DWI及ADC圖能清晰區(qū)分水腫區(qū)及術(shù)后急性梗死灶。瘤周水腫是血管源性水腫，因血漿大分子成分漏出引起血管外的膠體滲透壓增高，繼而引起細(xì)胞外水分增多，而細(xì)胞外的水分子擴(kuò)散程度較高，因此在DWI上呈低信號，ADC值增高，ADC圖上呈高信號改變；術(shù)后急性梗死灶為細(xì)胞毒性水腫，與上述急性腦梗死演變過程同理，DWI上呈現(xiàn)高信號，ADC值降低，ADC圖上呈低信號改變，所以DWI能分辨出術(shù)后瘤周水腫區(qū)發(fā)生急性梗死灶，從而避免漏診，能做出早期診斷。本研究51例術(shù)后急性腦梗死患者DWI全部發(fā)現(xiàn)異常，其中48例能做出明確診斷，準(zhǔn)確度達(dá)到94％。值得提出的是，由于術(shù)后骨瓣需金屬釘固定，DWI會(huì)出現(xiàn)不同程度金屬偽影，對讀片造成不同程度影響，本研究中有3例因金屬偽影過于明顯，造成DWI判斷結(jié)果出現(xiàn)爭議，作為可疑陽性，隨訪觀察。

國內(nèi)有關(guān)將DWI應(yīng)用于腦部術(shù)后早期復(fù)查的文獻(xiàn)非常少，有個(gè)別國外文獻(xiàn)陸續(xù)報(bào)道了腦部術(shù)后應(yīng)用DWI檢查的部分價(jià)值，Smith等[14]通過腦部腫瘤術(shù)后一系列DWI檢查來鑒別術(shù)后腦腫瘤復(fù)發(fā)和手術(shù)的損傷；而Arzu等[15]則應(yīng)用DWI來評價(jià)術(shù)區(qū)周圍腦實(shí)質(zhì)的改變，發(fā)現(xiàn)經(jīng)幕上入路的顱腦手術(shù)通常因手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)械接觸、組織回縮等導(dǎo)致術(shù)區(qū)周圍腦實(shí)質(zhì)表現(xiàn)擴(kuò)散受限。本研究顯示應(yīng)用DWI對腦部術(shù)后早期繼發(fā)急性腦梗死的檢出敏感度及特異度均優(yōu)于常規(guī)T2WI序列，利于早期治療，有效提高治療效果，且DWI作為附帶序列，無需患者額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，檢查所需時(shí)間也僅為1 min左右，操作方便，值得臨床推廣，應(yīng)將其作為腦部術(shù)后早期復(fù)查的常規(guī)檢查序列。

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Application Value of DWI in Patients with Acute Cerebral Infarction Happened Early after Brain Surgery

/CHENG Yan，GUAN Guo-xin，ZHANG Qiao-xia，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：025-029

【Abstract】Objective：To study the application value of DWI in patients with acute cerebral infarction happened early after brain surgery.Method：Conventional MRI and DWI were given to the 764 patients 72 hours after brain surgery for reexamination.The application values of T2WI and DWI in patients with acute cerebral infarction happened early after brain surgery were evaluated.Result：51 patients were finally diagnosed with postoperative acute cerebral infarction，49 cases（96％） occurred in the neighboring area of operative region，2 cases（4％） occurred in the area far away from the operative region.The diagnostic accuracy of DWI was higher than that of T2WI，the difference was statistically significant（P＜0.01）.The areas of edema and cerebral infarction showed high signal intensity on the image of T2WI.Secondary acute cerebral infarction showed high signal intensity on the image of DWI，but the area of edema showed low signal intensity on the image of DWI.Conclusion：DWI was superior to T2WI obviously in diagnosing cerebral infarction happened early after brain surgery.It can clearly distinguish cerebral edema and cerebral infarction.It shall be used as a review sequence for the early reexamination after brain surgery.

【Key words】DWI； Brain surgery； Acute cerebral infarction

收稿日期：（2015-11-06） （本文編輯：王利）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.008

通信作者：關(guān)國信

*基金項(xiàng)目：2014年佛山市科技局醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目（2014AB001573）
①廣東同江醫(yī)院 廣東 佛山 528300