●謝芳 張雨立 崔彥哲 劉金艷 李輝 郝敬改

腫瘤科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的現(xiàn)狀與思考

●謝芳 張雨立 崔彥哲 劉金艷 李輝 郝敬改

醫(yī)療護(hù)理職業(yè)的特殊性、疾病的復(fù)雜性和不可預(yù)測(cè)性以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性使醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在，無(wú)時(shí)不有，隨著新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布實(shí)施，護(hù)理人員在工作中面臨的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)逐漸增多，而腫瘤病人的護(hù)理過(guò)程又存在更多的風(fēng)險(xiǎn)因素，準(zhǔn)確分析風(fēng)險(xiǎn)因素的來(lái)源，采取積極有效的防范措施，以便更好地防范和規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量。

腫瘤；護(hù)理；風(fēng)險(xiǎn)管理

1 腫瘤科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素的來(lái)源

來(lái)自于護(hù)理人員的因素：①護(hù)理人員相對(duì)不足，長(zhǎng)時(shí)間超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，工作細(xì)節(jié)質(zhì)量難以保證，勢(shì)必成為差錯(cuò)事故的隱患。②多數(shù)醫(yī)院大量招聘合同制護(hù)士，使護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性降低，加之護(hù)校畢業(yè)生源整體基礎(chǔ)素質(zhì)下降，臨床工作質(zhì)量難以提高。③護(hù)理人員對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療安全的認(rèn)識(shí)不足，遵章守規(guī)和自我防護(hù)的意識(shí)不強(qiáng)等，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。④部分護(hù)理人員工作缺乏敏感性和預(yù)見(jiàn)性，對(duì)出血、過(guò)敏、壓瘡、墜床、跌倒的可能性估計(jì)不足，宣教、防范不到位，容易出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥而產(chǎn)生糾紛。⑤腫瘤科急診病人少，部分護(hù)士急救意識(shí)淡薄，對(duì)急救器材的檢查準(zhǔn)備不到位，或?qū)σ恍┚o急情況如大出血、過(guò)敏性休克、心源性猝死等處理不及時(shí)、不妥當(dāng)，或從思想上就對(duì)腫瘤晚期病人的搶救不抱希望等都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。[1]

來(lái)自于患者的因素：①患者容易識(shí)別醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中的缺陷和漏洞而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。②腫瘤病人的治療復(fù)雜，周期冗長(zhǎng)，反復(fù)多次、多個(gè)醫(yī)院的住院經(jīng)歷使病人對(duì)醫(yī)院的診療護(hù)理常規(guī)、工作程序、工作要求等了解較多，上下左右比較及病友之間的相互交流，使得病人或家屬易于發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理工作中的缺陷。③腫瘤病人療程長(zhǎng)，預(yù)后不佳，花費(fèi)巨大，患者和家屬對(duì)治療費(fèi)用比較敏感，容易借此轉(zhuǎn)嫁矛盾引發(fā)護(hù)理糾紛。④腫瘤放化療毒副作用很多，對(duì)病人的傷害較大，加之疾病本身的消耗使患者的體質(zhì)衰弱，發(fā)生貧血、營(yíng)養(yǎng)不良，致體力、抵抗力下降，易于出現(xiàn)跌傷、墜床、壓瘡等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。⑤住院患者管理存在隱患，如放療病人每次治療時(shí)間很短，多數(shù)病人因病房環(huán)境、飲食等條件所限擅自離院回家，容易在院外發(fā)生意外事件。⑥腫瘤病人因?qū)υ\斷的不能接受、對(duì)治療的痛苦體驗(yàn)、療效的不確定和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使病人容易出現(xiàn)恐懼、焦慮、自責(zé)、無(wú)助、失望甚至絕望等負(fù)性心理，可能產(chǎn)生自殺、自傷等傾向。[2]其他：①護(hù)士的護(hù)理行為經(jīng)常受許多條件制約，往往具有一定的局限性。就每一具體病人來(lái)說(shuō)，由于致病因素、發(fā)病條件、機(jī)體反應(yīng)性、精神心理狀態(tài)等的不同，因而臨床表現(xiàn)不盡相同，這對(duì)護(hù)理人員存在一定的困難。②腫瘤化療藥物多為細(xì)胞毒性藥物，對(duì)外周血管有較強(qiáng)的刺激性，易于外滲，可能會(huì)導(dǎo)致局部炎癥甚至壞死，產(chǎn)生護(hù)理糾紛。③醫(yī)療護(hù)理工作是一項(xiàng)護(hù)患雙方共同參與的活動(dòng)，醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)的正常進(jìn)行有賴(lài)于患者的配合與支持，患者的就醫(yī)動(dòng)機(jī)和行為對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸有重要影響，若患者有冒險(xiǎn)行為、不健康的生活方式或采取不合作的態(tài)度，護(hù)理過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)上升。④腫瘤患者以老年居多，老年患者的視聽(tīng)觸覺(jué)等感知能力下降，也會(huì)產(chǎn)生不安全因素，使護(hù)理過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)加大。⑤醫(yī)療護(hù)理服務(wù)均為一過(guò)性服務(wù)，2002年9月1日起實(shí)施的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明確了醫(yī)療事故的概念，醫(yī)療事故的范圍比以前擴(kuò)大了，醫(yī)療事故由補(bǔ)償性質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)橘r償性質(zhì)，舉證責(zé)任倒置、患者知情權(quán)、病歷復(fù)制權(quán)等客觀上增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的幾率。⑥因瓶塞質(zhì)量原因以及使用有鋒利切面的注射針致輸液瓶中出現(xiàn)微粒引發(fā)護(hù)理糾紛。⑦腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)期接觸化療藥物，如若各種防護(hù)設(shè)施不健全，或操作流程落實(shí)不到位，易于致癌、致畸，暗藏潛在的法律糾紛。⑧媒體對(duì)醫(yī)療事件的失實(shí)報(bào)道。

2 腫瘤科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范

加強(qiáng)組織管理：①各級(jí)管理部門(mén)要重視護(hù)理工作，護(hù)士配置要符合部頒標(biāo)準(zhǔn)，提高護(hù)士待遇，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍，降低風(fēng)險(xiǎn)成因。②制定化療藥物配制和使用流程，完善防護(hù)設(shè)施，配置配藥安全柜，備足手套、防護(hù)服、口罩等防護(hù)用品，關(guān)愛(ài)特殊期別的護(hù)士，使其盡可能少的接觸化療藥物。③加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。完善各種規(guī)章制度、規(guī)范和流程，力求有章可循、信息暢通、執(zhí)行有力、嚴(yán)格培訓(xùn)。成立護(hù)理部、內(nèi)外科和病區(qū)的三級(jí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組織，準(zhǔn)確識(shí)別和分析護(hù)理服務(wù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件，包括人員結(jié)構(gòu)、工作流程、工作環(huán)境、物資配置等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、匯報(bào)、通報(bào)不良事件，定期對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的護(hù)理缺陷、差錯(cuò)、事故等要認(rèn)真分析討論發(fā)生的原因，提出防范和改進(jìn)的措施，根據(jù)情況進(jìn)行安全教育或修改流程。④護(hù)士長(zhǎng)的工作方法及態(tài)度在預(yù)防護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)中起到了至關(guān)重要的作用。堅(jiān)持護(hù)士長(zhǎng)每日查房制度，一方面檢查護(hù)理工作落實(shí)情況，另一方面認(rèn)真聽(tīng)取病人及家屬對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)和建議，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的不足和安全隱患，及時(shí)化解護(hù)患矛盾，杜絕可能發(fā)生的護(hù)理偏差。⑤認(rèn)真落實(shí)管理制度，切實(shí)加強(qiáng)病房及病人管理。對(duì)所有的住院病人做好住院制度及病房管理制度宣教，外出病人應(yīng)在護(hù)士辦登記請(qǐng)假。科室要建立住院病人信息登記本，以便必要時(shí)能和病人或家屬及時(shí)取得聯(lián)系。當(dāng)班人員對(duì)病區(qū)內(nèi)病人數(shù)量、去向等要了如指掌，發(fā)現(xiàn)有擅自離院或外出未歸者要及時(shí)與病人或家屬取得聯(lián)系，或立即啟動(dòng)病人外出未歸應(yīng)急預(yù)案。⑥規(guī)范護(hù)理物品，認(rèn)真落實(shí)搶救儀器交接、管理和保養(yǎng)制度。護(hù)士長(zhǎng)定期對(duì)本科室護(hù)理物品及儀器設(shè)備進(jìn)行檢查及維修，制定各儀器操作使用卡，掛于儀器旁。電源插座也應(yīng)該列入定期檢查和維護(hù)的項(xiàng)目之中。⑦制定、完善、落實(shí)護(hù)理操作前的告知程序，滿足病人的知情同意權(quán)，認(rèn)真做好健康教育，讓病人和(或)家屬充分了解護(hù)理操作的風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)的注意事項(xiàng)，并能積極配合。⑧采用錐形側(cè)孔針頭配置液體，可有效避免輸液微粒的發(fā)生。

加強(qiáng)職工教育，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)：①加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，改善服務(wù)態(tài)度，尊重理解患者，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，在護(hù)理過(guò)程中體現(xiàn)人性化關(guān)懷，提高患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。②注重和加強(qiáng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行醫(yī)療安全相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療形勢(shì)教育，對(duì)一些典型的差錯(cuò)事故或醫(yī)療糾紛案例進(jìn)行分析、討論，使大家從思想上充分認(rèn)識(shí)保障醫(yī)療安全的重要性，從行動(dòng)上自覺(jué)落實(shí)醫(yī)療常規(guī)、操作流程及服務(wù)規(guī)范，提高對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見(jiàn)性和敏感性，積極采取護(hù)理措施，切實(shí)保障病人和自身的安全。

切實(shí)做好三基培訓(xùn)：①針對(duì)人員現(xiàn)狀制定全面細(xì)致的培訓(xùn)計(jì)劃，包括基礎(chǔ)理論、基本技能操作、制度、職責(zé)、流程規(guī)范，以及突發(fā)事件的應(yīng)急能力、急救程序、方法、溝通交流技巧等，制作化療藥物使用手冊(cè)，護(hù)士長(zhǎng)要加強(qiáng)日常工作的檢查和指導(dǎo)，提高各級(jí)人員的工作能力。②規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，各種護(hù)理記錄應(yīng)是及時(shí)、客觀、正確，杜絕涂改、粘刮，避免加入主觀內(nèi)容。對(duì)危重病人的搶救記錄一定要及時(shí)、實(shí)事求是，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)要按時(shí)、準(zhǔn)確，對(duì)發(fā)生的書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤要按《醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求進(jìn)行修改簽名。[3]在高度信息化的社會(huì)，媒體的作用不言而喻，醫(yī)院必須學(xué)會(huì)運(yùn)用媒體，應(yīng)與新聞媒體建立良好關(guān)系，通過(guò)媒體引導(dǎo)公眾，為醫(yī)院處理風(fēng)險(xiǎn)創(chuàng)造一個(gè)良好的輿論環(huán)境。

（作者單位：涿州市醫(yī)院）

[1] 殷瑞玉.談醫(yī)療機(jī)構(gòu)防范醫(yī)療賠償風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2003,22(2):58.

[2] 張仲明.加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理.確保醫(yī)療質(zhì)量[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,44(01):104-105.