鄧 毅，彭毓芳，賀 林

（四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 610091）

51例涉藥不良事件原因分析及對(duì)策

鄧 毅，彭毓芳，賀 林

（四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 610091）

目的 通過分析51例涉藥不良事件，查找發(fā)生原因及特點(diǎn)，提出針對(duì)性防范措施。方法 對(duì)某三級(jí)醫(yī)院2013年7月至2014年8月上報(bào)的不良事件進(jìn)行回顧性分析，從中篩選出與藥品相關(guān)的不良事件，分析其原因及特點(diǎn)。結(jié)果 涉藥不良事件類型及發(fā)生頻率依次為給藥錯(cuò)誤（27．45%）、藥品調(diào)配錯(cuò)誤（23．53%）、醫(yī)囑錯(cuò)誤（21．57%）、輸注藥品滲漏（13．73%）、其他（13．73%）；低工作年限、低職稱專業(yè)人員不良事件發(fā)生率最高；不良事件發(fā)生主要原因有制度執(zhí)行不到位（43．14%）、宣教不到位（23．53%）、部門間缺乏有效溝通（17．65%）、培訓(xùn)不到位（15．69%）。結(jié)論 管理人員應(yīng)重視對(duì)涉藥不良事件的分析，尤其不能忽視護(hù)理人員的涉藥錯(cuò)誤，樹立護(hù)理人員涉藥安全意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)人員的培訓(xùn)，查找根源，制訂有效措施，營(yíng)造安全的工作環(huán)境，全面防范涉藥不良事件的發(fā)生。

藥品不良事件；合理用藥；防范措施

安全是患者接受醫(yī)療服務(wù)的基本需要，是合理用藥的第一要素，也是體現(xiàn)藥事管理質(zhì)量的核心目標(biāo)之一。哈佛大學(xué)的一項(xiàng)大型調(diào)查研究顯示，3．8%的住院患者受到了醫(yī)療不安全因素的影響[1]；發(fā)達(dá)國(guó)家每10例接受治療的患者就有1例是因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)而受到傷害[2]。僅以不合理用藥為例，我國(guó)每年5 500多萬住院患者中至少有250萬曾出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，其中不合理用藥占12% ～32%[3]。近年來，涉藥不良事件在醫(yī)院不良事件中占相當(dāng)大的比例，故加強(qiáng)涉藥不良事件管理至關(guān)重要。涉藥不良事件是指患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的與藥品相關(guān)且不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到且不希望發(fā)生的事件。筆者從某三級(jí)醫(yī)院2013年7月至2014年8月醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）上報(bào)的不良事件中篩選出與藥品相關(guān)的不良事件，回顧性分析事件發(fā)生的原因與特點(diǎn)，以有針對(duì)性地采取防范措施，最大限度地減少涉藥不良事件的發(fā)生，保證患者用藥安全。

1 資料與方法

1．1 一般資料

2013年7月至2014年8月，某三級(jí)醫(yī)院HIS上報(bào)的不良事件371例，從中篩選出與藥品相關(guān)的不良事件134例，排除藥品不良反應(yīng)83例，余下51例作為涉藥不良事件。上報(bào)不良事件涉及內(nèi)容有事件名稱、事情發(fā)生經(jīng)過、當(dāng)事人及上報(bào)人一般情況等。

1．2 方法

采用回顧性研究方法，對(duì)51例涉藥不良事件進(jìn)行回顧性分析，并采用頻次、百分比等方法進(jìn)行描述。

2 結(jié)果及分析

2．1 結(jié)果

2．1．1 涉藥不良事件與醫(yī)院不良事件的對(duì)比

詳見表1。

表1 涉藥不良事件與醫(yī)院不良事件的對(duì)比（n＝371）

2．1．2 涉藥不良事件情況

類型：結(jié)果見表2。

表2 涉藥不良事件類型（n＝51）

當(dāng)事人職稱和年限分布：結(jié)果見表3及表4?？梢姡吐毞Q和低年資專業(yè)人員的涉藥不良事件發(fā)生率遠(yuǎn)高于高職稱和高年資專業(yè)人員，可達(dá)5～6倍。

表3 不同職稱人員不良事件發(fā)生情況（n＝51）

表4 不同工作年限人員不良事件發(fā)生情況（n＝51）

發(fā)生的主要原因：結(jié)果見表5。可見，引發(fā)涉藥不良事件的主要原因有查對(duì)制度執(zhí)行不到位（涉及醫(yī)生、護(hù)理人員及藥學(xué)人員）、宣教不到位（藥學(xué)人員對(duì)護(hù)理人員及患者或家屬、護(hù)理人員對(duì)患者或家屬）、部門間缺乏有效溝通、培訓(xùn)不到位等。

表5 涉藥不良事件發(fā)生的主要原因（n＝51）

責(zé)任主體及發(fā)生頻次：結(jié)果見表6，可見，引發(fā)涉藥不良事件可能同時(shí)有多個(gè)責(zé)任主體時(shí)同時(shí)計(jì)算頻次，頻率由高到低依次為護(hù)理人員、藥學(xué)人員、醫(yī)師。

表6 涉藥不良事件責(zé)任主體及發(fā)生頻次(n＝69)

主體的主觀因素[4－6]：結(jié)果見表7。

表7 涉藥不良事件主體的主觀因素（n＝51）

發(fā)生頻次[7－11]：發(fā)生在1周內(nèi)各天、1 d內(nèi)各時(shí)段涉藥不良事件發(fā)生頻次分別見表8和表9。

表8 1周內(nèi)各天涉藥不良事件發(fā)生頻次（n＝51）

表9 1 d內(nèi)各時(shí)段涉藥不良事件發(fā)生頻次（n＝51）

2．2 分析

2013年7月至2014年8月，該院共上報(bào)醫(yī)療安全不良事件371件，與藥品相關(guān)的不良事件134件，占醫(yī)院不良事件的36．12%；其他涉藥不良事件51件，占醫(yī)院不良事件的13．75%。藥學(xué)人員一直以來被認(rèn)為是涉藥不良事件的主體和主要責(zé)任人。而從該院醫(yī)務(wù)人員上報(bào)的涉藥不良事件可見，涉藥不良事件更多地與護(hù)理人員相關(guān)，其次是藥學(xué)人員和臨床醫(yī)師。

引發(fā)涉藥不良事件的主要因素依次為查對(duì)制度執(zhí)行不到位，藥學(xué)人員對(duì)護(hù)理人員、藥學(xué)人員對(duì)患者、護(hù)理人員對(duì)患者及家屬宣傳教育不到位，部門或科室間有效溝通不到位，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)不到位。護(hù)理人員引發(fā)的涉藥不良事件主要反映在調(diào)配和給藥環(huán)節(jié)；藥學(xué)人員引發(fā)的涉藥不良事件主要表現(xiàn)在發(fā)藥時(shí)對(duì)患者身份識(shí)別、調(diào)配藥品的復(fù)核查對(duì)及對(duì)患者或護(hù)理人員用藥宣教方面；而醫(yī)師引發(fā)的涉藥不良事件主要表現(xiàn)在對(duì)患者身份核對(duì)、開具需進(jìn)行藥物敏感性（簡(jiǎn)稱藥敏）試驗(yàn)的藥品時(shí)未等到藥敏試驗(yàn)結(jié)果就開具了下一步醫(yī)囑。低年資及低工作年限醫(yī)務(wù)人員是引起涉藥不良事件的最主要人群。導(dǎo)致常見涉藥不良事件的主觀原因有基本技能缺陷，未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，記憶誤差、不良情志等。醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)多方考試合格后方能上崗，其中記憶誤差、不良情志導(dǎo)致差錯(cuò)發(fā)生比例較大。走神、疏忽大意、疲勞、視覺誤差均是常見的不良情志。

通過對(duì)涉藥不良事件發(fā)生時(shí)間的統(tǒng)計(jì)和分析發(fā)現(xiàn)，1周7 d中周一及周二不良事件發(fā)生率較其他時(shí)間高，其原因可能為，周末過后，工作人員不能及時(shí)進(jìn)入工作狀態(tài)；專家坐診時(shí)間相對(duì)集中，工作強(qiáng)度過大，工作人員疲勞導(dǎo)致差錯(cuò)發(fā)生。通過對(duì)涉藥不良事件發(fā)生時(shí)段的統(tǒng)計(jì)和分析發(fā)現(xiàn)，1 d中差錯(cuò)發(fā)生時(shí)段主要集中在上午、下午工作強(qiáng)度較大的時(shí)段內(nèi)，約占總發(fā)生例次的70%，提示管理者應(yīng)合理安排人員，盡可能減輕工作人員工作強(qiáng)度。特別應(yīng)引起注意的是凌晨也是不良事件發(fā)生的高危時(shí)段，這與值夜班工作人員工作時(shí)間長(zhǎng)，下半夜注意力不夠集中有關(guān)。

3 對(duì)策

3．1 高度重視護(hù)理人員與涉藥不良事件相關(guān)

加強(qiáng)查對(duì)培訓(xùn)，強(qiáng)化查對(duì)意識(shí)；護(hù)理人員應(yīng)重視對(duì)患者及家屬的用藥宣教，確?；颊呒凹覍倌苷莆招痰年P(guān)鍵內(nèi)容；藥學(xué)人員有義務(wù)和責(zé)任對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，包括藥品使用方法、易混淆藥品的識(shí)別技能、藥品的貯存要求及應(yīng)急應(yīng)對(duì)措施。

3．2 發(fā)揮藥學(xué)人員在防范中的作用

在重視藥學(xué)人員引發(fā)涉藥不良事件的同時(shí)，應(yīng)充分發(fā)揮藥學(xué)人員在避免涉藥不良事件中可能起到的重要作用，加強(qiáng)藥學(xué)人員對(duì)患者身份識(shí)別、藥品調(diào)配、發(fā)藥復(fù)核等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)培訓(xùn)，確保每位藥學(xué)人員掌握相關(guān)制度并執(zhí)行到位；建立有效的“藥－護(hù)聯(lián)系制度”；充分發(fā)揮臨床藥師直接到病區(qū)近距離接觸醫(yī)師、護(hù)士及患者或家屬的優(yōu)勢(shì)，向醫(yī)護(hù)人員和患者及家屬進(jìn)行用藥宣教，確?；颊哂盟幷_；強(qiáng)化對(duì)藥學(xué)人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，提高藥學(xué)人員對(duì)處方及醫(yī)囑的審核水平，確保處方和醫(yī)囑的安全性。

3．3 專業(yè)技術(shù)人員在工作中應(yīng)保持良好情志

專業(yè)技術(shù)人員在工作中應(yīng)保持良好的精神、生理狀態(tài)及個(gè)人情緒，避免因精神不佳、情緒不好、精力不集中、馬虎走神等不良情志導(dǎo)致差錯(cuò)發(fā)生。同時(shí)，醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)采取更多有效的措施，包括優(yōu)化工作流程、配備必需的設(shè)備設(shè)施、合理安排員工作息時(shí)間等，讓員工勞逸結(jié)合。

3．4 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部溝通

合理安排醫(yī)師坐診時(shí)間（特別是專家門診時(shí)間），做到有效合理分流就診患者。強(qiáng)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部的有效溝通對(duì)影響醫(yī)療質(zhì)量的重要性，特別當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)患矛盾或糾紛時(shí)，職能部門盡快、盡早介入，減少與降低矛盾和糾紛的升級(jí)。同時(shí)，對(duì)已出現(xiàn)的差錯(cuò)事件在深究緣由的同時(shí)，及時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)進(jìn)行心理干預(yù)，杜絕類似情況再次發(fā)生。醫(yī)院部門之間及部門內(nèi)部人員之間發(fā)現(xiàn)問題時(shí)應(yīng)及時(shí)、積極地聯(lián)系相關(guān)部門，實(shí)行“首問責(zé)任制”。必要時(shí)在院內(nèi)組織“溝通培訓(xùn)”或活動(dòng)，強(qiáng)化溝通的重要性和必要性，促進(jìn)員工之間、部門之間有效溝通。

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Analysis and Countermeasures of Drug－Related Adverse Events in 51 Cases

Deng Yi，Peng Yufang，He Lin
（Chengdu Women and Children Center Hospital，Chengdu，Sichuan，China 610091）

Objective 51 cases of drug－related adverse events were analyzed to find out their causes and characteristics，in order to promote appropriate precautions．Methods Adverse events in a tertiary hospital from July 2013 to August 2014 were studied retrospectively．The drug－related adverse events were screened out，and their causes and characteristics were analyzed．Results The type and frequency of drug－related adverse events were the drug administration errors（27．45%），drug formulation errors（23．53%），prescription errors（21．57%），leakage of drug infusion（13．73%），and others（13．73%）；staffs with low working years，low professional titles had the highest incidence rate of adverse events．Themain reason foradverse eventswerenot fully implementing the system regulations（43．14%），the education was not in place（23．53%），lack of effective communication between departments（17．65%），and the training was not in place（15．69%）．Conclusion Managers should pay more attention to the analysis of drug－related adverse events，especially nurses′errors involving drugs，to consolidate the drug－related safety awareness，strengthen the focus on staff training，to find the root causes and develop effective measures to create a safe working environment against drug－related adverse events．

adverse drug events；rational drug use；precautions

R969．3；R952

A

1006－4931(2016)08－0077－04

鄧毅，主管藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)、藥事管理，（電話）028－61866000－6401（電子信箱）Sclbwl＠163．com；賀林，主任藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)、藥事管理，本文通訊作者，（電話）028－61866071（電子信箱）1273952302＠qq．com。

2015－09－14；

2015－12－25)