李連新，付燕霞，吳海燕

（中國人民解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院，北京 100700）

某院處方點評現(xiàn)存問題及整改措施分析

李連新，付燕霞，吳海燕

（中國人民解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院，北京 100700）

目的 規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高合理用藥水平。方法 通過處方點評，分析存在或潛在的用藥問題并提出整改意見。結(jié)果 醫(yī)院處方點評存在的問題：處方點評方法過于簡單；藥師審核處方存在局限性；不合理處方判定標(biāo)準(zhǔn)模糊；處方點評制度不夠完善。結(jié)論 處方點評應(yīng)從工作流程各環(huán)節(jié)全面入手，加大藥師對處方干預(yù)的力度，改變將處方審核置于處方流程末端的做法，完善計算機系統(tǒng)和處方點評制度，建立長效監(jiān)管機制，促進臨床合理用藥。

處方點評；現(xiàn)存問題；整改措施

處方點評是近幾年在我國醫(yī)院管理系統(tǒng)中發(fā)展起來的一種用藥監(jiān)管模式，是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，也是提高臨床藥物治療水平的重要手段。主要指醫(yī)院將醫(yī)師開具的臨床用藥處方進行綜合性統(tǒng)計和分析，從不同角度、不同層面反映醫(yī)療機構(gòu)處方工作的細(xì)分與整體情況，為醫(yī)療機構(gòu)管理層決策提供客觀、科學(xué)的數(shù)據(jù)支持，最終達到合理用藥的目的。我國2007年5月1日實施的《處方管理辦法》規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)”。我院從2012年起根據(jù)本院的具體情況并參照其他醫(yī)院的處方點評經(jīng)驗，初步制訂了“三級控制處方質(zhì)量方案”，并結(jié)合實際開展門診處方點評工作。通過幾年的實施，不合理用藥現(xiàn)象并未得到有效控制。為了使醫(yī)院的處方點評工作更合理、規(guī)范，筆者對我院門診處方點評進行總結(jié)和分析，并提出整改建議，為今后的臨床合理用藥及規(guī)范管理提供參考。

1 現(xiàn)有處方點評模式

1．1 一般流程

處方點評干預(yù)流程：窗口調(diào)配藥師干預(yù)（一級干預(yù)），處方抽樣、結(jié)果分析、處方干預(yù)（二級干預(yù)），結(jié)果反饋（三級干預(yù)）等，詳見圖1。

圖1 處方點評一般流程

處方點評的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)：《中國藥典》、藥品說明書、世界衛(wèi)生組織（WHO）制訂的用藥指南和診治標(biāo)準(zhǔn)，以及國家制訂的各項藥物使用管理規(guī)范等。評判指標(biāo)：對《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》(以下簡稱《規(guī)范》)二十八項點評內(nèi)容條目進行梳理，并針對醫(yī)院自身情況，進一步明確處方點評指標(biāo)，主要為根據(jù)患者病理生理情況和診療原則確定用藥方案，保障用藥安全有效，權(quán)衡用藥效益／風(fēng)險比，倡導(dǎo)使用國家基本藥物等。

1．3 干預(yù)主體

一級干預(yù)：由門診窗口藥師負(fù)責(zé)。調(diào)配處方時從“處方書寫性缺陷”“處方診斷與用藥缺陷”“抗菌藥超量使用缺陷”等方面進行審核，短時間內(nèi)對處方是否合理迅速作出判斷，并對明顯不合理處方即時干預(yù)，與醫(yī)師、護士、患者采用電話和卡片溝通，將處方退回醫(yī)師處修改并簽字確認(rèn)后方可發(fā)藥；對于嚴(yán)重“禁忌證用藥”，藥師在發(fā)藥前應(yīng)先對患者進行正確的用藥指導(dǎo)，事后再將問題集中反饋給點評藥師小組。

二級干預(yù)：由門診藥房主管藥師負(fù)責(zé)。每月對門診的處方抽樣量應(yīng)不少于500張，并對窗口藥師不合格處方實施再評價，防止處方錯評、漏評，并填寫處方綜合評價表，對問題突出或出現(xiàn)頻率較高的處方，與相關(guān)科室或醫(yī)師溝通，發(fā)揮藥師專業(yè)特長，彌補醫(yī)師用藥知識的不足。

三級干預(yù)：由1名副主任藥師負(fù)責(zé)。將處方點評結(jié)果匯總并提出整改意見上報醫(yī)務(wù)部。

2 處方點評工作存在的問題

2．1 方法過于簡單

田歌依然冷冷地回絕：“沒什么好談的。你不走，我就走?！彼加暧行┥鷼饬恕Ｋ麘崙嵉乜戳似拮右谎?，然后離開了。

由于我院處方點評工作尚無成熟的經(jīng)驗和標(biāo)準(zhǔn)可循，點評工作過于簡單，主要體現(xiàn)在：一級干預(yù)處方質(zhì)量較差，藥師每天面對大量的患者，無足夠?qū)彿綍r間，加之藥師間的知識結(jié)構(gòu)差異，對點評標(biāo)準(zhǔn)的理解深度不同，審核質(zhì)量略有偏差，導(dǎo)致醫(yī)師不能認(rèn)可藥房所提的建議；二級干預(yù)處方全部由各窗口藥師提供，審核單張?zhí)幏讲蛔阋泽w現(xiàn)處方的合理性，在診療過程中許多老年患者或慢性病患者往往有多種疾病，需就診于多個專科，便會形成1個患者同時有多張?zhí)幏?。顯然，以單張?zhí)幏綖閷ο筮M行審核，只能確保單張?zhí)幏降暮侠硇?，但藥師很難對所有處方進行系統(tǒng)、全面地評價。

2．2 藥師審核處方存在局限性

現(xiàn)有預(yù)發(fā)藥流程省略了藥師審核處方的功能。醫(yī)師開具處方，患者直接交費后就能到藥房取藥，不能達到事前干預(yù)的目的，容易造成藥患糾紛；藥師缺乏患者的相關(guān)病歷及輔助檢查資料，加之醫(yī)師對有多種疾病的患者開具處方時，診斷項通常出現(xiàn)少寫、漏寫等情況，藥師僅憑此處方只能判斷患者用藥是否超量、是否有配伍禁忌等，無法判斷診斷和處方用藥的相符性及合理性。要想真正做好門診處方的審核，需全面了解患者的病情和治療過程，這對藥房的藥師而言幾乎是不可能完成的任務(wù)。

2．3 不合理處方判定標(biāo)準(zhǔn)模糊

開展處方點評都是按《規(guī)范》中規(guī)定的三類不合理處方標(biāo)準(zhǔn)來判定，但在實際操作中，部分條款因缺少具體釋義，易導(dǎo)致判定混淆不清，同一處方不同人員點評出現(xiàn)不同結(jié)果。例如《規(guī)范》中不適宜處方第一條“適應(yīng)證不適宜”與超常處方第一條“無適應(yīng)證用藥”，容易混淆；不適宜處方第七條“重復(fù)用藥”與超常處方第四條“無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同的藥物”有重復(fù)之嫌；超常處方第三條“無正當(dāng)理由超說明書用藥”與不適宜處方第一條“適應(yīng)證不適宜”、第五條“用法、用量不適宜”有包含關(guān)系[2]。

2．4 制度不夠完善

處方點評《規(guī)范》要求，醫(yī)院處方點評工作由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同組織實施。目前，我院處方點評工作由門診藥房負(fù)責(zé)，對處方點評工作無明確指控標(biāo)準(zhǔn)，點評的隨意性和主觀性較大，很難完全以療效為準(zhǔn)則，站在患者的立場評判，導(dǎo)致不合理用藥現(xiàn)象一直得不到有效控制；執(zhí)行力度不夠，點評工作可能因顧及同事情面而難以客觀點評，在實施過程中忽視了獎懲結(jié)合，過分強調(diào)獎勵績效或僅強調(diào)對不合理處方的處罰行為，使干預(yù)措施難以達到預(yù)期效果，最終也不利于處方水平的提高；缺少相關(guān)組織培訓(xùn)，醫(yī)院對處方點評相關(guān)文件宣傳不夠，即使工作涉及合理用藥學(xué)習(xí)內(nèi)容也比較浮淺，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員缺乏全面系統(tǒng)的合理用藥知識；抗菌藥物分級管理落實不明確，一些大處方問題未得到遏制；信息化手段和硬件設(shè)施落后；反饋機制落實不到位，點評結(jié)果具體內(nèi)容并未通知到當(dāng)事人，導(dǎo)致類似錯誤一再出現(xiàn)，令處方點評的成效難以體現(xiàn)。

3 整改措施

3．1 提高醫(yī)務(wù)人員對點評工作的認(rèn)識

針對醫(yī)務(wù)人員對處方點評認(rèn)識不足，醫(yī)院應(yīng)利用相關(guān)宣傳平臺（院內(nèi)網(wǎng)或宣傳欄、宣傳板等）加強對處方點評制度的宣傳，同時做到處方點評以宣教為主、考核為輔，讓醫(yī)師擁有自我糾正與持續(xù)改進的機會，達到標(biāo)本兼治的目的；藥師要自我定位，不要因藥師審核處方不能創(chuàng)造直接的經(jīng)濟效益就認(rèn)為自己不重要，隨著醫(yī)學(xué)專業(yè)分工日趨精細(xì)，醫(yī)師所需要掌握的臨床診斷知識越來越多，同時，藥學(xué)技術(shù)知識的飛速發(fā)展，使醫(yī)師對藥品知識的掌握顯得力不從心、無暇顧及，造成對患者的用藥缺乏科學(xué)指導(dǎo)，而藥師恰恰可發(fā)揮藥物知識方面的優(yōu)勢。藥師是用藥指導(dǎo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，承擔(dān)著藥品選擇、更換、變量等方面的指導(dǎo)和決策責(zé)任[3]，可提高醫(yī)師合理用藥和藥物治療水平。

3．2 強化藥師審核處方的技能

有效開展處方點評，重視藥師的審方職能[4]。鼓勵藥師積極參加處方點評，剖析臨床用藥存在的問題，查找不合理用藥的原因并進行歸納總結(jié)，以便更好地提高藥師審核處方的能力，使其能迅速、準(zhǔn)確地判斷處方是否合理，幫助醫(yī)師提高處方質(zhì)量，控制不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生，為患者提供全方位的藥學(xué)服務(wù)，獲得醫(yī)師、護士、患者的信賴和配合；藥師應(yīng)以處方點評為契機，發(fā)揮在合理用藥中的把關(guān)作用，在第一時間干預(yù)和糾正不合理用藥行為，改善處方評價滯后問題[5]；編寫《門診不合理處方分析手冊》，提高藥師審核處方的能力，促進合理用藥。將發(fā)現(xiàn)的所有問題處方按《規(guī)范》中提示的用藥不適宜進行分類，為年輕藥師在窗口發(fā)藥提供查詢依據(jù)。

3．3 建立臨床用藥分析和評價系統(tǒng)

完善基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫：后臺準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)庫是支撐軟件開發(fā)的基礎(chǔ)，根據(jù)門診科室常見病種及使用藥品，在信息系統(tǒng)中存了每種疾病的預(yù)防或治療用藥的品種、成分、劑量、頻次、用量、配伍禁忌等相關(guān)信息；運用IT技術(shù)手段，編制符合本單位要求的合理用藥軟件[6]，目的是將處方點評關(guān)口前移；通過處方書寫、用藥限制、過程監(jiān)控及效果評價等環(huán)節(jié)對藥物預(yù)防與治療使用進行全方位的系統(tǒng)化管理，以便提前審核處方，改變將處方審核置于處方流程末端的做法，方便醫(yī)師識別不合理藥物配伍和重復(fù)用藥，給處方點評工作提供有力參考。

抗菌藥物使用在線申請[7]：填寫抗菌藥物在線申請單，申請單中的實驗室檢查數(shù)據(jù)和目前就診情況均由系統(tǒng)自動呈報，信息庫系統(tǒng)可根據(jù)患者診斷和實驗室檢查結(jié)果產(chǎn)生抗菌藥物推薦列表，實現(xiàn)對不同對象進行抗菌藥物使用率、使用強度、藥占比及處方金額等多維度全樣本的實時監(jiān)測?；A(chǔ)數(shù)據(jù)庫還可依據(jù)門診科室實際使用情況進行不斷更新及維護。

3．4 完善處方點評制度

處方點評制度應(yīng)設(shè)置醫(yī)院行政部門參與，對獎懲干預(yù)措施的實施、處方點評的客觀公正等相關(guān)工作進行監(jiān)督，做到公正透明[8]，這些直接關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員的工作積極性；制訂科學(xué)合理的獎懲機制，在懲罰錯誤處方行為的同時，應(yīng)對處方點評中表現(xiàn)優(yōu)秀的個人及科室予以獎勵，鼓勵及時改正處方中的錯誤并避免醫(yī)院重大醫(yī)療事故的行為；將處方點評納入質(zhì)量管理控制體系，提高科室對處方點評工作的重視度，同時將對抗菌藥物處方進行專項點評，并將結(jié)果在全院通報；對重點科室、重點醫(yī)師發(fā)放溝通單并進行當(dāng)面溝通，從制度上杜絕開單提成和藥品回扣行為的發(fā)生。通過處方點評制度對藥物合理使用進行持續(xù)督查，凈化藥物合理使用環(huán)境，提高醫(yī)師處方規(guī)范化和合理用藥的意識，有效地保證用藥安全，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展奠定堅實基礎(chǔ)[9]。

4 結(jié)語

處方點評工作是規(guī)范合理用藥的一項重要工作，同時也是體現(xiàn)醫(yī)改方針“以藥養(yǎng)醫(yī)、降低醫(yī)療成本”的必經(jīng)之路。我院處方點評工作已開展多年，并在實踐中運用PDCA（計劃、執(zhí)行、檢查、行動）循環(huán)的工作方法，解決處方點評中存在的問題，使處方質(zhì)量得到了提高，逐步形成了制度化、規(guī)范化且有效的處方點評工作模式。但此項任務(wù)任重道遠(yuǎn)，只有通過多個部門和科室的通力合作，才能確保點評工作的合理性、有效性。

參考文獻：

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[3]高云玲，陳素卿．處方點評中不合理用藥的分析與體會 [J]．中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32（16）：1 295－1 296．

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Existing Problems and Improvement Suggestions of Comments on Prescriptions in a Hospital

Li Lianxin，F(xiàn)u Yanxia，Wu Haiyan
（General Hospital of Beijing Military Area Command，Beijing，China 100700）

Objective Tostandardizethehospital′scommentson prescriptionsto improvethelevelof rationaldrug use．M ethods Through comments on prescription，the existing or potential drug problem could be found and opinions could be put forward for rectification．Results The existing problems of comments on the prescriptions：prescription comment methods were too simple；pharmacists had limitationsin reviewing the unreasonable prescription；prescription criteria were fuzzy；prescription review system wasnot perfect，etc．Conclusion The comments on prescription should start in various aspects of comprehensive workflow，increase pharmacists′efforts on prescription intervention，change the prescription comment process，perfect the computer system，further improve the system of cooments on prescription，establish long－term regulatory mechanism，to promote clinical rational drug use．

comments on prescription；existing problems；improvement suggestions

R952；R451

A

1006－4931(2016)08－0082－04

李連新（1970－），女，副主任藥師，主要從事藥品調(diào)劑工作，（電話）010－66121941。

2015－07－28)