向麗華，劉潔

(長(zhǎng)江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院，湖北 荊州 434000)

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慢性疾病的社區(qū)健康管理

向麗華，劉潔

(長(zhǎng)江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院，湖北 荊州 434000)

[摘要]隨著人民生活水平和醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的提高，慢性疾病成為我國(guó)居民主要疾病譜和最重要的死亡因素。分析了慢性疾病的嚴(yán)重性，提出了慢性疾病社區(qū)健康管理應(yīng)包含的主要內(nèi)容。

[關(guān)鍵詞]慢性疾??；健康管理；社區(qū)

隨著人民生活水平和醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的提高，我國(guó)居民的疾病譜和死亡因素從以傳染病為主，轉(zhuǎn)變?yōu)橐月苑莻魅静橹?，如心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病等。慢性病通常是終身性疾病，慢性病患者忍受著病痛、傷殘，影響其健康狀況和生活質(zhì)量。探討慢性病患者社區(qū)健康管理，對(duì)促進(jìn)患者的健康，控制其死亡率，提高患者的生活質(zhì)量具有積極的作用。

1慢性疾病的嚴(yán)重性

慢性病全稱(chēng)是慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對(duì)一類(lèi)起病隱匿，病程長(zhǎng)且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)，病因復(fù)雜，且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱(chēng)。2007年，羅紅調(diào)查本地社區(qū)90位患有慢性病老人，以心、腦疾病、呼吸系統(tǒng)疾病與消化系統(tǒng)疾病為主，依次為53.3%、42.2%、30.0%與15.6%[1,2]。若以單病種評(píng)價(jià)，高血壓冠心病、糖尿病和肝炎列前3位，分別為35.6%、17.8%與11.1%。身體功能狀況ADA問(wèn)卷結(jié)果:無(wú)功能障礙者46.7%，輕度減退者20.0%，中度減退者23.3%，重度減退者10%。荊州市第二人民醫(yī)院肖又姑等[3.4]對(duì)65歲以上老年人進(jìn)行調(diào)查，老人患有一種或以上的慢性疾病占70.2%，其中有60.4%慢性病給老人生活帶來(lái)明顯影響。

2慢性疾病社區(qū)健康管理對(duì)策

2.1建立患者健康信息檔案

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)該建立患者健康信息的檔案，包括患者性別、年齡、門(mén)診及住院的患病的既往史，最近的身體狀況及心理狀態(tài)。病情一旦發(fā)生變化有可靠的資料作為患者診斷疾病及搶救患者生命的第一手資料，為搶救患者生命爭(zhēng)取時(shí)間。

2.2制定針對(duì)保健護(hù)理人員慢性疾病培訓(xùn)和教育的方案

接受過(guò)有關(guān)慢性疾病的專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員較少，而不少的患者保健知識(shí)從他們的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員中獲得，保健護(hù)理人員的慢性疾病教育和培訓(xùn)刻不容緩，目前已對(duì)一些慢性疾病，如充血性心力衰竭、抑郁和中風(fēng)等的治療規(guī)定了準(zhǔn)則，可利用這些資料作為培訓(xùn)的教材。教育內(nèi)容還應(yīng)包括如何應(yīng)用已經(jīng)證實(shí)的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)過(guò)總結(jié)、提高形成準(zhǔn)則，更好地為保健護(hù)理人員所接受。

2.3制定對(duì)慢性疾病老年人及其保健人員(如家屬)進(jìn)行自我護(hù)理的方案

對(duì)社區(qū)內(nèi)的弱勢(shì)群體(老弱殘障)列為優(yōu)先服務(wù)對(duì)象，是世界衛(wèi)生組織曾經(jīng)提出的社區(qū)護(hù)理工作必須遵循三大原則之一。應(yīng)對(duì)虛弱和慢性疾病患者和他們的保健人員，提供對(duì)常見(jiàn)疾病，如關(guān)節(jié)炎、糖尿病和充血性心力衰竭自我護(hù)理的機(jī)會(huì)。研究資料表明，有組織的自助和行為改變方案可以改善糖尿病、高血壓、關(guān)節(jié)炎、冠心病和其他慢性病的后果。對(duì)關(guān)節(jié)炎的自我治療已經(jīng)顯示出其成本效益，并得到推廣。方案包括每周2h共6周的由病人和家屬參加的討論會(huì)。由普通教員主持，他們中也有人患關(guān)節(jié)炎，參加者學(xué)習(xí)與關(guān)節(jié)炎有關(guān)的病理生理和治療知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、功能訓(xùn)練知識(shí)、關(guān)節(jié)保護(hù)要點(diǎn)及緊張、疼痛和抑郁的關(guān)系等等。這種介入的結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，參與者擁有較多關(guān)于如何控制關(guān)節(jié)炎癥狀的知識(shí)，更強(qiáng)的自我治療行為和較少的疼痛。

2.4完善支持服務(wù)系統(tǒng)

包括下述3個(gè)方面：一是協(xié)調(diào)服務(wù)機(jī)構(gòu)。把家庭服務(wù)(包括護(hù)理、生活照料)、日間服務(wù)(包括接送服務(wù)、上門(mén)福利餐、成人的日間護(hù)理等)、短期服務(wù)納入社區(qū)老年保健服務(wù)內(nèi)容，可以提高慢性病患者生活質(zhì)量，并可減少患者的住院需要。二是建立老年生活活動(dòng)中心，如跳廣場(chǎng)舞、玩陀螺等，定期對(duì)血壓、心電圖、血脂、體重等進(jìn)行檢查。三是建立慢性病患者健康檔案和老年保健檢索中心。健康檔案可由社區(qū)統(tǒng)一編號(hào)記錄慢病患者的姓名、年齡、體重、診斷、治療方案及最近的體格檢查項(xiàng)目的結(jié)果，當(dāng)老人因重癥住院時(shí)醫(yī)院可根據(jù)此檔案作為診斷疾病的參考資料，避免病史不清延誤治療。

2.5建立健康生活的質(zhì)量評(píng)估

可針對(duì)不同的病選擇生活質(zhì)量持續(xù)提高標(biāo)志的老年保健項(xiàng)目作為評(píng)估依據(jù)。例如，充血性心力衰竭的個(gè)例治療質(zhì)量評(píng)估，包括因充血性心力衰竭的住院和再住院率、生活質(zhì)量記分，對(duì)處方藥物和食譜的順應(yīng)性和住院費(fèi)用等。

我國(guó)老年人口正以每年3.2%的速度增長(zhǎng)，人口老齡化給社區(qū)醫(yī)護(hù)工作者帶來(lái)機(jī)遇和挑戰(zhàn)。據(jù)專(zhuān)家預(yù)測(cè)[5]，21世紀(jì)護(hù)理，社區(qū)護(hù)理不再是備受冷落的職業(yè)，社區(qū)護(hù)理將具有廣闊的市場(chǎng)和前景。

[參考文獻(xiàn)]

[1]羅紅，劉學(xué)菊，周莉，等.居家老年慢性病患者生活狀況調(diào)查[J].中國(guó)護(hù)理管理，2007，7(3)：37～38.

[2]陳緒新，羅紅.社區(qū)老年慢性病及其家庭護(hù)理情況調(diào)查[J].護(hù)理研究，2009，23(20)：1869～1871.

[3]肖又姑，宋國(guó)菊.社區(qū)老年人健康狀況及護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查研究[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2005，12(10)：64～66.

[4]肖又姑，宋國(guó)菊.城市社區(qū)老年人健康狀況及其護(hù)理服務(wù)需求的調(diào)查[J].護(hù)理管理雜志，2006，6(2)：9～12.

[5]郭清.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理論與實(shí)踐[M]．廣州：暨南大學(xué)出版社，2000：157.

[編輯]方多

[中圖分類(lèi)號(hào)]R473.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1673-1409(2016)12-0071-02

[作者簡(jiǎn)介]向麗華(1971-)，女，副主任護(hù)師，主要從事護(hù)理學(xué)臨床與教學(xué)工作；通信作者：劉潔，723770565@qq.com。

[收稿日期]2015-12-12

[引著格式]向麗華，劉潔.慢性疾病的社區(qū)健康管理[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版)，2016，13(12)：71～72.