秦　容，曾莉鈞，楊　慶

四川大學(xué)華西醫(yī)院 心臟內(nèi)科心導(dǎo)管室(成都　610041)

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經(jīng)皮心包穿刺行心外膜射頻消融術(shù)患者的臨床觀察和護(hù)理

秦容，曾莉鈞，楊慶△

四川大學(xué)華西醫(yī)院 心臟內(nèi)科心導(dǎo)管室(成都610041)

【摘要】目的探討心外膜射頻消融術(shù)患者的臨床觀察及護(hù)理方法。方法分析四川大學(xué)華西醫(yī)院2015年7月至2016年2月7例行心外膜射頻消融術(shù)患者的臨床觀察及護(hù)理。結(jié)果7例患者均經(jīng)心外膜射頻消融治療成功。1例術(shù)中發(fā)生室顫，立即行體外電除顫后恢復(fù)竇性心律；3例出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩。所有患者在術(shù)后3 d內(nèi)均無(wú)心包填塞， 5例訴不同程度胸痛，超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)心包積液，心電圖未見(jiàn)ST-T改變。隨訪時(shí)間2～3月，無(wú)心律失常復(fù)發(fā)，無(wú)心包炎和心包積液。結(jié)論手術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中良好配合，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，也是取得手術(shù)成功的保障。

【關(guān)鍵詞】心外膜射頻消融術(shù)；觀察；護(hù)理

在快速性心律失常中，室性心動(dòng)過(guò)速(室速)較為危險(xiǎn)，患者的血流動(dòng)力學(xué)變化大，尤其合并器質(zhì)性心臟病(如心肌病、冠心病等)的患者發(fā)生室速時(shí)，死亡率較高。當(dāng)藥物不能終止室速時(shí)，射頻消融是最重要、最有效的治療手段。但目前，常用的心內(nèi)膜射頻消融對(duì)器質(zhì)性心臟病的室速患者治療成功率只有45%～75%[1-2]，其原因主要是由于部分室速的異常激動(dòng)點(diǎn)或折返環(huán)位于心內(nèi)膜下心肌內(nèi)或心外膜[3-4]，常規(guī)心內(nèi)膜消融途徑難以到達(dá)。

心外膜射頻消融術(shù)是指通過(guò)劍突下心包穿刺，在心外膜標(biāo)測(cè)并行消融的介入治療。目前，行心外膜電生理標(biāo)測(cè)和射頻消融術(shù)的路徑為經(jīng)皮劍突下穿刺心包，使導(dǎo)管進(jìn)入心包腔，行心外膜標(biāo)測(cè)[5]。這項(xiàng)技術(shù)適用于瘢痕依賴性室速、特發(fā)性室速、房室旁道以及心內(nèi)膜途徑射頻消融失敗的心律失常[6]。2005年心外膜射頻消融術(shù)在四川大學(xué)華西醫(yī)院首次開(kāi)展，與常規(guī)心內(nèi)膜消融術(shù)相比，該技術(shù)操作難度高，患者術(shù)中創(chuàng)傷相對(duì)較大，其護(hù)理難度遠(yuǎn)高于心內(nèi)膜消融術(shù)。同時(shí)，現(xiàn)階段全國(guó)開(kāi)展此技術(shù)的醫(yī)院相對(duì)較少，患者圍術(shù)期護(hù)理尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍處于摸索完善階段。本研究分析并總結(jié)四川大學(xué)華西醫(yī)院2015年7月至2016年2月行心外膜射頻消融術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2015年7月至2016年2月于我院心血管內(nèi)科行心外膜射頻消融治療的心律失常患者共7例。其中，男6例，女1例；年齡16～63歲(中位數(shù)年齡52歲)。心律失常類型：房室旁道2例，室速伴器質(zhì)性心臟病4例，左室流出道室速不伴器質(zhì)性心臟病1例； 室速伴器質(zhì)性心臟病患者中，2例為擴(kuò)張型心肌病，2例為缺血性心肌病并安置ICD。7例患者既往均無(wú)心臟外科手術(shù)史及心包炎病史，均為常規(guī)心內(nèi)膜消融失敗的病例。所有患者同意行心外膜射頻消融治療，并簽署手術(shù)同意書(shū)。

1.2手術(shù)方法

常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉。經(jīng)鎖骨下靜脈置入冠狀竇電極，經(jīng)右側(cè)股靜脈置入右室電極，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈監(jiān)測(cè)體內(nèi)血壓。在X線透視下，用硬膜外穿刺針從劍突下穿刺進(jìn)入心包腔。穿刺針一旦進(jìn)入心包腔，注射少許對(duì)比劑，證實(shí)在心包腔內(nèi)后，導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置鞘管，放入標(biāo)測(cè)電極，在Carto 3系統(tǒng)下行心外膜標(biāo)測(cè)。行射頻消融前，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，以顯示冠狀動(dòng)脈與擬消融部位的位置，避免消融引起冠脈損傷。在Carto 3系統(tǒng)下，用導(dǎo)航溫控大頭電極導(dǎo)管先標(biāo)測(cè)找到最早激動(dòng)點(diǎn)，避開(kāi)冠狀動(dòng)脈后，選擇能量40 W、50 ℃放電。經(jīng)消融后，心動(dòng)過(guò)速終止，觀察15 min，誘發(fā)心律失常無(wú)發(fā)作，則手術(shù)成功。退出消融電極和鞘管，心包腔內(nèi)留置引流管。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU病房嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，24 h后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且復(fù)查床旁心臟彩超無(wú)心包積液者，可轉(zhuǎn)入普通病房，觀察3～5 d，復(fù)查心臟彩超示仍無(wú)心包積液，可拔除引流管。

2結(jié)果

7例患者均經(jīng)心外膜途徑消融成功。1例缺血性心肌病患者術(shù)中發(fā)生室顫，立即行體外電除顫后，恢復(fù)竇性心律。3例出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩。所有患者在術(shù)后3 d內(nèi)，均無(wú)心包填塞，但有5例均訴不同程度胸痛，超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)心包積液，心電圖未見(jiàn)ST-T改變。隨訪時(shí)間2～3月，無(wú)心律失常復(fù)發(fā)，無(wú)心包炎和心包積液。

3護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1患者準(zhǔn)備術(shù)前1 d，護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師一起進(jìn)行術(shù)前訪視，告之患者手術(shù)的目的、療效、并發(fā)癥、注意事項(xiàng)及術(shù)中配合要求等?；颊呤中g(shù)當(dāng)天，于術(shù)前4～6 h禁食，并排空大、小便，安置保留尿管。進(jìn)入導(dǎo)管室后，護(hù)士為患者粘貼體表參考電極(3個(gè)解剖參考電極固定于患者背部，以心臟中點(diǎn)為中心，向兩側(cè)肩胛及脊柱方向約5 cm處貼上參考電極，其形狀為倒的正三角形；另外3個(gè)電極以心臟為中心正三角形粘貼)。為患者粘貼除顫電極片，連接12導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)及心臟體外除顫器，連接時(shí)需避開(kāi)劍突下穿刺部位；在患者左上肢建立靜脈通道，固定患者雙上肢。對(duì)于體內(nèi)植入ICD的患者，術(shù)前須關(guān)閉ICD治療功能，以免術(shù)中將射頻電流誤感知為快速性室性心律失常，造成誤放電。

3.1.2儀器設(shè)備及藥品準(zhǔn)備包括連接標(biāo)測(cè)系統(tǒng)及電生理儀、生命體征監(jiān)護(hù)儀、急救物品(除顫儀等)、藥品(阿托品、異丙腎上腺素等)、電生理導(dǎo)管、體表參考電極、穿刺鞘、導(dǎo)絲等。

3.2患者心理狀態(tài)評(píng)估及干預(yù)

心外膜射頻消融的患者多易出現(xiàn)各種心理問(wèn)題，與手術(shù)失敗的經(jīng)歷、對(duì)病情的過(guò)度擔(dān)心、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等有關(guān)。護(hù)士術(shù)前應(yīng)全面了解患者的心理狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并對(duì)心理問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)。術(shù)前可采用示范與脫敏，利用視頻或圖片方式為患者講解手術(shù)部位、手術(shù)方式及時(shí)間，減輕患者焦慮、緊張心理，并取得其對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任。術(shù)中應(yīng)主動(dòng)與患者交流，安撫患者的不安、恐懼情緒，鼓勵(lì)患者配合手術(shù)操作，避免患者因術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)格制動(dòng)而出現(xiàn)緊張焦慮情緒。對(duì)于因術(shù)中疼痛刺激耐受較差引起緊張焦慮的患者，可適當(dāng)降低消融能量、靜脈注射3 mg鹽酸嗎啡注射液和吸氧2～3 L/min等方式，減輕疼痛，降低患者緊張感。

3.3心外膜標(biāo)測(cè)及射頻消融術(shù)中觀察和護(hù)理

3.3.1術(shù)中患者癥狀及體征評(píng)估術(shù)中應(yīng)密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征及X線透視下心臟搏動(dòng)情況，每隔10～15 min詢問(wèn)患者的癥狀(包括胸痛、心悸胸悶、有無(wú)呼吸困難等)。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，若出現(xiàn)血壓降低>20 mm Hg、心臟搏動(dòng)減弱、患者出現(xiàn)胸悶黑曚癥或呼之不應(yīng)、意識(shí)不清等情況，需立即報(bào)告醫(yī)生并查找原因。本研究中，1例患者術(shù)中突發(fā)意識(shí)喪失，心電圖示心室顫動(dòng)，手術(shù)護(hù)士配合醫(yī)生立即行體外電除顫后，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。此外，術(shù)中由于患者緊張、禁食、疼痛刺激等原因，?？梢鹈宰呱窠?jīng)反射，出現(xiàn)出汗、惡心、嘔吐、緩慢性心律失常等。本研究3例患者術(shù)中由于迷走神經(jīng)反射，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，1例為竇性停搏，2例為房室傳導(dǎo)阻滯，均伴有不同程度的出汗、惡心、嘔吐癥狀，立即令患者平臥頭偏向一側(cè)，密切觀察患者生命體征變化，吸氧3 L/min，靜脈注射阿托品0.5～1 mg，并快速滴注平衡鹽液，對(duì)于嘔吐患者，同時(shí)給予胃復(fù)安10 mg肌肉注射；積極消除引起迷走神經(jīng)反射的誘因，如安慰患者減輕其緊張感、降低消融強(qiáng)度減輕疼痛感等。經(jīng)過(guò)以上處理，患者心率均恢復(fù)正常，手術(shù)得以繼續(xù)進(jìn)行。雖然室早、室速或房室旁路的射頻消融中，手術(shù)本身導(dǎo)致竇房結(jié)或房室結(jié)功能受損的機(jī)率很低，但在護(hù)理工作中也要提高警惕，密切觀察。此外，術(shù)中為避免損傷冠狀動(dòng)脈往往需要行冠脈造影，護(hù)理上還需要觀察造影過(guò)程中有無(wú)冠脈痙攣和造影劑過(guò)敏的相關(guān)癥狀。

3.3.2術(shù)中心電圖及影像記錄的觀察心外膜射頻消融大多數(shù)用于室速治療，這類患者本身易發(fā)生惡性心律失常，加之手術(shù)緊張、導(dǎo)管刺激等多種因素，術(shù)中隨時(shí)可能發(fā)生室速或室顫等，即使患者已安裝ICD，在手術(shù)過(guò)程中也須關(guān)閉治療功能，因此，術(shù)中密切觀察心電圖尤其重要。護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心電圖，及時(shí)將異常信息報(bào)告醫(yī)生。本研究中，1例患者發(fā)生室顫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并行體外電除顫后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。另外，由于消融部位位于心外膜，消融時(shí)可能傷及冠狀動(dòng)脈，若冠狀動(dòng)脈損傷或破裂可引起心包填塞，因此，密切觀察X線透視下心臟搏動(dòng)情況，重點(diǎn)觀察有無(wú)心包積液。

3.4術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防

患者術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房后，應(yīng)予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄心率、血壓和氧飽和度。術(shù)后常規(guī)護(hù)理與普通心內(nèi)膜射頻消融術(shù)相同，穿刺側(cè)肢制動(dòng)24 h， 穿刺處予沙袋加壓壓迫6 h，注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫。觀察穿刺部位有無(wú)血腫，穿刺血管遠(yuǎn)端血運(yùn)情況，下肢有無(wú)腫脹，有無(wú)氣胸等。因本手術(shù)術(shù)后安置心包引流管，故還需注意觀察心包引流管引流是否通暢，并記錄引流液量，詢問(wèn)患者是否有胸痛、發(fā)熱、氣促等癥狀。本研究有5例患者發(fā)生不同程度胸痛，給予藥物治療后好轉(zhuǎn)。心外膜射頻消融術(shù)后，心臟穿孔、冠脈破裂等均導(dǎo)致心包積液短時(shí)間內(nèi)急劇增加，若心包積液量增長(zhǎng)較慢，應(yīng)考慮心包炎可能。當(dāng)患者出現(xiàn)心包積液量增加，必須立即報(bào)告醫(yī)生，并行床旁超聲檢查。有研究[7]顯示，心外膜射頻消融后，部分患者發(fā)生反應(yīng)性心包炎，表現(xiàn)為胸痛、心包滲液、心電圖ST段抬高。若24 h后，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，復(fù)查床旁心臟彩超心包積液無(wú)增多，可轉(zhuǎn)入普通病房。觀察3～5 d，復(fù)查心臟彩超示心包積液無(wú)增多或消失，可拔除心包引流管。

4結(jié)論

與臨床傳統(tǒng)的心腔內(nèi)射頻消融治療相比，心外膜消融對(duì)缺血性室性心動(dòng)過(guò)速 (VT)或者非缺血性VT患者均有明顯優(yōu)勢(shì)。心外膜消融比藥物治療更有效，且出現(xiàn)長(zhǎng)期并發(fā)癥的幾率更小；可減少ICD放電次數(shù)，也可緩解患者對(duì)潛在ICD放電的焦慮；同時(shí)，心外膜消融可以增加心內(nèi)膜消融的成功率，大多數(shù)患者都可同時(shí)行心內(nèi)膜消融。隨著經(jīng)皮心包穿刺技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展，將會(huì)被越來(lái)越多的患者所接受。但由于經(jīng)心外膜射頻消融術(shù)是較為復(fù)雜的治療方法，治療過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)護(hù)理要求也較高，需要護(hù)理人員不斷掌握新技術(shù)的應(yīng)用，熟練掌握手術(shù)操作流程，對(duì)觀察重點(diǎn)及護(hù)理難點(diǎn)要有預(yù)見(jiàn)性才能更好地為患者服務(wù)，提高患者滿意度。

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Clinical Observation and Nursing Care of Patients with Epicardial Catheter Ablation by Percutaneous Puncture Pericardium

QinRong,ZengLijun,YangQing△.

DepartmentofCardiacCatheterizationLab,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu610041,China

【Key words】Epicardial catheter ablation; Observation; Nursing care

【Abstract】ObjectiveTo investigate the observation and nursing care of patients with epicardial catheter ablation by percutaneous puncture pericardium. MethodsThe data of 7 patients treated with epicardial catheter ablation by percutaneous puncture pericardium in West China Hospital of SCU between July of 2015 and February of 2016 were analyzed to investigate the clinical observation and nursing care. ResultsAll the Seven patients were treated successfully with epicardial catheter ablation by percutaneous puncture pericardium. One patient suffered from ventricular fibrillation during the operation and was restored to sinus rhythm immediately via external defibrillation. Three patients suffered from bradycardia. No peicardium tamponade occurred during the first 3 days after operation. Five patients complained about chest pain of different degrees. No pericardial effusion was found in Echocardiography and no ST-T changes were found in Electrocardiogram. There were no arrhythmia recurrence, pericarditis and pericardial effusion in the follow-ups which lasted for two to three months. ConclusionFull preparations before operation and good cooperation during operation can reduce the complications and guarantee the success of the operation.

doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.03.028

通信作者：△楊慶，E-mail: westxiaoyu@vip.sina.com

【中圖分類號(hào)】R473.5

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

網(wǎng)絡(luò)出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160620.1108.010.html

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