溫　雅，徐　英，孫麗莎，游桂英

四川大學華西醫(yī)院 心內(nèi)科(成都　610041)

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契約式管理在冠心病患者出院后健康管理模式中的應用效果*

溫雅，徐英，孫麗莎，游桂英△

四川大學華西醫(yī)院 心內(nèi)科(成都610041)

【摘要】目的探討契約式管理在冠心病患者出院后健康管理中的應用效果。方法選取四川大學華西醫(yī)院心內(nèi)科2015年1-4月治療后出院的冠心病患者共160例，患者隨機分為試驗組與對照組，對照組接受常規(guī)指導；試驗組給予契約式管理，患者出院時與指定護士簽訂責任書進行合作式管理，簽約護士結(jié)合患者病情及知識需求，在出院后給予個體化的干預措施，干預時間6個月。患者出院6個月后，采用簡明健康調(diào)查問卷(MOS SF-36)對兩組患者進行生存質(zhì)量評定及再入院率評定。結(jié)果出院6個月后，試驗組生存質(zhì)量優(yōu)于對照組，各維度差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組與對照組再入院率分別為6.76%和23.38%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論契約式管理理念應用于冠心病患者出院后管理，可有效提高患者生存質(zhì)量，降低患者再入院率。

【關鍵詞】契約式管理；冠心?。簧尜|(zhì)量；再入院

目前，冠心病是中國成人心臟病住院和死亡的第1位原因，已成為我國居民的主要健康問題[1]。冠心病患者出院后，需要面臨長期服藥、改變現(xiàn)有的不良生活方式、堅持合理的飲食運動等自我管理內(nèi)容[2]，僅僅依靠住院期間所接受的健康教育及自我管理知識遠遠不夠，出院后的健康管理對冠心病患者而言是非常必要的。契約式管理指通過相對固定的、清晰的契約，約定各個層級和各個方面的職能、責任及相互關系，能夠有效提高并發(fā)揮患者的主觀能動性[3]，現(xiàn)已在高血壓、艾滋病、腹膜透析等慢性病管理中嘗試應用[3-5]，取得較好效果。本研究將契約式管理理念引入冠心病患者出院后健康管理模式中，探討其可行性及驗證實施效果。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取四川大學華西醫(yī)院心內(nèi)科2015年1-4月治療后出院的冠心病患者160例。納入標準：1)年齡為18～80歲；2)診斷明確的冠心病患者；3)意識清楚且能理解問卷內(nèi)容者；排除標準：1)合并其他重要器官(如肝、肺、腎)功能衰竭或其他嚴重慢性疾病(如惡性腫瘤)患者；2)拒絕參加本研究者。采用隨機數(shù)字表將160例患者分為試驗組和對照組，每組各80例。

在研究過程中，共失訪9例，其中，試驗組6例(無法聯(lián)系4例，拒絕隨訪2例)，對照組3例(拒絕隨訪2例，無法聯(lián)系1例)。最終成功完成151例，其中，試驗組74例，男66例，女8例，年齡41～79(62.69±10.99)歲；對照組77例，男64例，女13例， 年齡43～88(64.89±9.87)歲。兩組患者在年齡、性別、病程等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

對照組除常規(guī)健康教育外，不給予其他干預措施。試驗組在住院期間及出院后給予以契約式管理為核心的健康管理模式，具體方法如下。

1.2.1簽訂協(xié)議管理責任書采取雙方自愿原則，出院前患者與護士簽訂協(xié)議，由簽約護士負責患者出院后的健康管理，簽約時間6個月。簽約護士根據(jù)患者病情和醫(yī)生治療方案，與患者及家屬商討健康管理方案和具體措施，同時建立患者電子健康檔案，內(nèi)容包括患者一般資料(如姓名、性別、年齡、婚姻狀況、民族、文化程度、診斷、聯(lián)系方式等)、病情概述、用藥情況、出院醫(yī)囑、出院后隨訪情況等。

1.2.2患者自我管理支持1)出院前健康指導：于患者出院當日發(fā)放《冠心病出院后健康管理手冊》，內(nèi)容包括冠心病疾病相關知識、冠心病易患因素、飲食管理、運動及康復管理、用藥管理、情緒管理、復查指導等內(nèi)容，同時，進行30 min的自我管理講座，并制定患者出院后健康管理計劃和目標。2)出院后隨訪管理：使用固定專用號碼進行電話、短信等隨訪咨詢支持，患者出院后1個月內(nèi)將接受每周1次的電話或短信隨訪指導，出院后1～3個月每半月1次隨訪，出院后3～6個月每月1次隨訪。隨訪旨在了解患者癥狀管理、飲食管理、用藥管理、情緒管理和活動管理等效果，針對患者自我管理實施過程中的薄弱環(huán)節(jié)，進行強化指導，督促患者形成健康生活方式，同時，針對患者的疑問，為其提供專業(yè)的咨詢指導服務。

1.2.3健康教育講座團體教育和個別教育相結(jié)合，同1個月出院的患者組成1個小組，每月進行1次健康知識講座，每次1個主題內(nèi)容(如飲食、活動、心理調(diào)適等)，6次為1個循環(huán)；講座結(jié)束后，針對每名患者的問題，進行一對一解答，為患者提供可以有效獲取健康信息的途徑。

1.3觀察指標

出院6個月后，比較兩組患者的生存質(zhì)量及再入院率。其中，患者生存質(zhì)量評定選用簡明健康調(diào)查問卷(MOS SF-36)，該量表包括生理機能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)8個維度，共36個條目，該量表在四川人群中應用測得的8個維度Cronbach′α為0.68～0.82。

1.4統(tǒng)計方法

2結(jié)果

2.1兩組患者出院后6個月生存質(zhì)量比較

結(jié)果顯示，試驗組出院6個月后生存質(zhì)量各維度均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

2.2兩組患者出院6個月內(nèi)再次入院率比較

試驗組出院6個月內(nèi)，共5例患者再入院，再入院率為6.76%，對照組共18例再入院，再入院率為23.38%；試驗組再入院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

3討論

3.1以契約式管理為核心的健康管理模式可提高冠心病患者出院后生存質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，試驗組出院6個月后，生存質(zhì)量各個維度均明顯高于對照組。宋秋月等[1]研究顯示，出院后冠心病患者自我管理行為水平差，若沒有良好的自我管理與配合，將延長患者身心康復時間，影響患者生存質(zhì)量。院外護理干預可提高患者自我管理能力，從而提高患者生存質(zhì)量。與其他健康管理模式相比，契約式管理通過契約的形式，將醫(yī)患雙方的責任和義務固定起來，有利于落實非藥物治療，對提高患者的遵醫(yī)行為具有積極作用[6]。在慢病管理過程中，患者需要對自己的健康負責，積極參加與自身健康和治療相關的學習和決策中，從而掌握部分疾病結(jié)局[7]；而契約式管理正是通過患者的積極參與，有效發(fā)揮患者主觀能動性，通過簽訂責任書，建立契約關系，提高護理的連續(xù)性，建立穩(wěn)定、牢固的醫(yī)患關系，從生理、心理、社會各方面引導患者形成良好的生活方式，提高患者疾病管理能力，從而提高患者生存質(zhì)量[3]。契約式管理過程中，護患雙方的有效溝通及相互信任，有利于增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)動患者的內(nèi)在潛力，從而提高患者依從性，落實各項自我管理措施[4]。此外，心理情緒、生活方式、飲食習慣及治療依從性與冠心病的治療密切相關[8]。本研究中，護患雙方通過簽訂契約，明確雙方權(quán)責，簽約護士對患者健康管理的實施全程負責，根據(jù)隨訪結(jié)果動態(tài)評估，不斷完善和調(diào)整患者疾病管理方案，通過再教育、強化，來提高患者各項自我管理行為，督促患者建立良好的生活方式，改變原有不良生活習慣。同時，簽約護士的定期隨訪能夠及時滿足患者的各項健康需求，幫助患者正確認識疾病，改善患者健康狀況，緩解患者焦慮、抑郁等負性情緒，從而提高患者生存質(zhì)量。

3.2以契約式管理為核心的健康管理模式可降低患者再入院率

冠心病患者再入院原因中，主要是由于患者術后藥物使用存在誤區(qū)、缺乏醫(yī)生指導、不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化等造成[9]。本研究結(jié)果顯示，出院后健康管理模式可有效降低冠心病患者的再入院率。在契約式管理模式中，護士通過患者健康檔案，獲取患者治療方案和既往隨訪資料，針對性地進行用藥指導及疾病自我監(jiān)測指導；由固定護士負責全程隨訪，使得6個月的隨訪過程更具連續(xù)性，有利于護士或患者及時察覺病情變化，如心絞痛發(fā)作、心功能變化等；同時，通過隨訪及健康教育講座，提供冠心病管理相關知識，使患者能夠正確認識疾病、有效控制疾病誘因、合理選擇日常飲食、規(guī)律鍛煉，提高患者自我管理能力及服藥依從性，有利于疾病的有效控制。由于患者已掌握較多的疾病管理知識，能夠在早期及時察覺病情變化，通過咨詢簽約護士或及時前往門診就診調(diào)整治療方案等措施，緩解病情，避免癥狀加重后入院治療，從而有效減少患者再入院次數(shù)及其他不良事件的發(fā)生。

4小結(jié)

出院后的健康管理是冠心病治療過程中不可缺少的環(huán)節(jié)。本研究首次將契約式管理理念引入冠心病健康管理中，結(jié)果證明，以契約式管理為核心的健康管理模式，能促進患者與醫(yī)務人員間的有效溝通，將慢病管理延續(xù)至家庭及社區(qū)，提高冠心病患者依從性和生存質(zhì)量，降低再入院率，是冠心病二級預防的有效措施。

參考文獻

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The Application Effect of Contract Management on Coronary Heart Disease Patients After Discharge

WenYa,XuYing,SunLisha,YouGuiying△.

DepartmentofCardiology,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu610041,China

【Key words】Contract management; Coronary heart disease; Quality of life; Readmission

【Abstract】ObjectiveTo explore the application effect of the contract management on coronary heart disease (CHD) patients after discharge. Methods160 CHD patients who were discharged from West China Hospital of Sichuan University from January to April in 2015 were selected and divided randomly into the control group and the intervention group. The control group received conventional care, while the intervention group was given contract management. When being discharged, the patients of the intervention group signed contracts for post-discharged care with the assigned nurse who would offer the individualized intervention on the basis of their professional knowledge and the patients′ conditions for 6 months. Then Medical Outcomes Study Short-form 36 (MOS SF-36) was adopted to assess the quality of life (QQL) and readmission rate in the patients of the two groups after being discharged for 6 months. ResultsThe QQL score of the intervention group was significantly higher than that of the control group after the patients were discharged for 6 months (P<0.05), and the readmission rate of the intervention group (6.76%) was significantly lower than that of the control group (23.38%) (P<0.05). ConclusionThe contract management mode can improve post-discharged CHD patients′ QQL and readmission rate, so it is worth application.

doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.03.022

基金項目：＊四川省科技支撐計劃項目(No:2014FZ0038)

通信作者：△游桂英，E-mail：guiying_you@163.com

【中圖分類號】R473.5

【文獻標志碼】A

網(wǎng)絡出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160613.1655.046.html

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