唐國珍, 冉鳳萍， 葉俊儒

1.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 產科(成都　610500)；2.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 皮膚性病科(成都　610500 )

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妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡妊娠結局的臨床分析

唐國珍1, 冉鳳萍1， 葉俊儒2

1.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 產科(成都610500)；2.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 皮膚性病科(成都610500 )

【摘要】目的探討妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者孕期病情及其對妊娠結局的影響。方法收集并回顧性分析2004 年9月至 2015 年8月就診于成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院的18例妊娠合并SLE患者的臨床資料，根據SLE活動性的不同，將患者分為活動組(n=11)和非活動組(n=7)。結果活動組的妊娠丟失率、早產率、妊娠期合并癥及并發(fā)癥發(fā)生率較非活動組明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。妊娠期SLE病情活動以皮膚黏膜損害、狼瘡性腎炎和抗磷脂綜合癥為主。結論妊娠合并SLE可增加不良母兒結局風險，建議SLE患者在醫(yī)師指導下制定妊娠計劃，孕前SLE穩(wěn)定至少半年以上；同時，加強孕期隨訪，及早發(fā)現疾病活動并及時治療。

【關鍵詞】系統(tǒng)性紅斑狼瘡；妊娠；臨床特點；妊娠結局

系統(tǒng)性紅斑狼瘡 (systemic lupus erythemato-sus, SLE) 是一種好發(fā)于育齡期婦女的多系統(tǒng)、多器官受累的自身免疫性結締組織疾病[1]。SLE臨床表現復雜，曾經為妊娠禁忌。隨著醫(yī)學的不斷進步，SLE雖不再為妊娠禁忌，但妊娠合并SLE的患者仍為產科高危孕婦。妊娠可誘發(fā)或加重SLE，SLE活動期胎兒發(fā)生流產、早產等產科并發(fā)癥的風險明顯增加，是產科臨床工作的難點之一[2]。 本研究總結了18例妊娠合并SLE患者的臨床相關資料，并對其臨床特點進行了分析，以為該類患者妊娠計劃的制定及臨床治療奠定基礎。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院于2004年9月至2015年8月共收治的18例妊娠合并SLE患者為研究對象。上述患者均符合美國風濕病學會1997年推薦的SLE分類標準[3]。納入標準：1)患者入院時系妊娠狀態(tài)；2)SLE疾病診斷明確，符合相關分類標準。排除標準：1)孕前存在明確腫瘤史者；2)診斷SLE疾病前存在嚴重糖尿病、高血壓等病史者；3)存在其他自身免疫性疾病者；4)孕婦病情嚴重，入院后明確表示無繼續(xù)妊娠意愿，拒絕期待治療，要求盡快致死性引產者。SLE活動性采用SLE活動指數 (SLEDAI)進行評估：0～4分：基本無活動，5～9分：輕度活動，10～14分：中度活動，≥15分：重度活動[3]。評分≤4分者納入非活動組，≥5分者納入活動組?；颊唠m需口服潑尼松維持，但無SLE活動期表現為控制期；對于入院前至少已停藥半年以上且無SLE活動癥狀的患者，視其為緩解期?？刂破诩熬徑馄诨颊呒{入非活動組。將18例妊娠合并SLE患者根據SLE病情的不同分為活動組和非活動組，其中活動組共11例，包括孕前SLE病情穩(wěn)定而在孕期轉為活動者4例(36.4%，2/11)，孕前SLE病情不穩(wěn)定或孕期初發(fā)者7例(63.6%，7/11)；非活動組7例。兩組患者年齡、孕次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.2研究指標

采取回顧性分析,比較兩組患者晚孕期特點、妊娠期合并癥和并發(fā)癥發(fā)生情況。主要分析指標包括：孕產婦一般情況、分娩孕周及分娩方式、妊娠期并發(fā)癥及合并癥的發(fā)生率等。

1.3統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組患者分娩孕周、方式及妊娠結局比較

兩組孕婦在流產孕周、分娩方式及終止孕周(包括流產)方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。兩組患者流產4例，其中自然流產2例，因病情加重而導致的治療性流產2例；早產8例，足月產6例?；顒咏M與非活動組患者比較，總妊娠丟失率增高，活產率降低；SLE病情活動組孕婦早產率明顯高于非活動組，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.013)(表3)。

2.2兩組患者妊娠晚期合并癥比較

本研究患者妊娠晚期合并癥發(fā)生情況依次為皮膚黏膜損害、狼瘡性腎炎和抗磷脂綜合征和心臟病，其中活動組患者皮膚黏膜損害、狼瘡性腎炎和抗磷脂綜合征發(fā)生率均明顯高于非活動組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表4)。

2.3兩組患者妊娠晚期并發(fā)癥比較

本研究患者妊娠晚期并發(fā)癥發(fā)生情況依次為先兆早產、胎膜早破、妊娠期高血壓、子癇前期(重度)、羊水過少和胎兒宮內生長受限。其中，活動組患者發(fā)生先兆早產、胎膜早破、妊娠期高血壓和子癇前期(重度)的概率均明顯升高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表5)。

3討論

妊娠期SLE病情的惡化率與受孕時SLE疾病狀態(tài)密切相關[4]?；颊咴卺t(yī)生指導下選擇在病情穩(wěn)定期妊娠,并加強孕期監(jiān)護和治療，妊娠結局相對較好。若孕前SLE病情未達到妊娠指征時懷孕，可造成孕婦病情惡化和不良的妊娠結局。目前較公認的SLE患者的妊娠條件包括：SLE病情穩(wěn)定, 緩解至少半年，小劑量潑尼松維持(<15 mg/d)，無嚴重糖皮質激素不良反應；妊娠前停用細胞毒藥物半年以上；無泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)等重要器官的損害；狼瘡腎炎患者血肌酐值<140 μmol/L， 尿蛋白<3 g/d，腎小球濾過率> 50 mL/min[5]。

3.1妊娠對SLE的影響

妊娠是否會加重SLE病情目前仍有爭議，多數研究[6-7]認為妊娠增加SLE病情活動的風險。目前認為妊娠期雌孕激素的增加會影響機體的免疫反應，是SLE活動的誘因之一。國外文獻報道，40%的SLE患者在妊娠期出現了SLE病情惡化的情況[8]。研究表明，妊娠合并SLE活動期患者臨床癥狀主要表現為皮膚黏膜損害、關節(jié)病變和脫發(fā)等[9]。本研究中，SLE妊娠期合并癥主要以皮膚黏膜損害、抗磷脂綜合癥、狼瘡性腎病、心臟病為主要表現，與既往研究大致相符。

3.2SLE對妊娠的影響

目前通常認為SLE與婦女的生育能力間并無直接關系。妊娠可增加孕婦出現妊娠并發(fā)癥的概率，導致患者處于高危妊娠狀態(tài)。普通孕婦早產發(fā)生率約7%,妊娠合并SLE孕婦發(fā)生早產的比例可上升至19%～49%[10-11]。這主要與SLE產生的抗Ro抗體和抗磷脂抗體等自身抗體及血管病變有關。SLE還可對母體造成血管炎影響胎盤血供，其產生的免疫復合物攻擊還可導致絨毛生長受損，胎盤滋養(yǎng)細胞欠發(fā)育，影響胎盤物質交換導致胎兒發(fā)育遲緩甚至死亡。妊娠合并SLE的流產或死產發(fā)生率約20%，與正常妊娠比較，死產風險明顯升高，流產風險并無明顯增加[12-13]。

本研究中，活動組患者中出現的流產率與上述資料大致相當。而孕前SLE病情處于非活動期的患者，孕期大多病情穩(wěn)定，僅1例自然流產，提示SLE病情穩(wěn)定者大多可獲成功妊娠?；顒咏M9例出現狼瘡腎炎, 均出現大量蛋白尿，入院后積極調整激素用量、補充血漿白蛋白等內科治療，并以地塞米松促胎肺成熟，6例患者以剖宮產終止妊娠，胎兒均存活。

3.3妊娠合并SLE的不良妊娠結局

國外學者[12]報道，約1/3的SLE患者可能因胎膜早破出現早產。國內學者報道，胎兒丟失情況與抗SSA抗體陽性、心磷脂抗體陽性、血小板降低等因素密切相關[14]。SLE患者妊娠時可能誘發(fā)心血管病變，其并發(fā)子癇前期時更易導致心血管疾病[15]。研究[16]發(fā)現，孕期SLE活動患者妊娠并發(fā)癥增多，妊娠結局差。基于此，為充分確保母嬰分娩結局安全、降低SLE不良妊娠結局的發(fā)生，建議患者在病情至少穩(wěn)定半年后才計劃妊娠。

3.4妊娠合并SLE終止妊娠的時機及方式

既往研究表明，SLE并非剖宮產的絕對指征，應根據孕婦SLE病情狀況、胎兒宮內情況等因素決定其分娩時機及方式。如患者出現如下情況時，可考慮終止妊娠：SLE病情嚴重并發(fā)心功能衰竭、胎盤功能不全、妊娠期高血壓綜合癥等情況時，不論孕周大小，應及時終止妊娠; 胎盤功能下降，而胎兒已相對成熟; 胎兒缺氧或出現胎兒生長受限經積極治療無好轉; 足月妊娠不宜超過預產期。本研究中除妊娠丟失4例，其余患者均順利進入圍產期，但8例出現早產情況，活動組早產率較非活動組高，差異有統(tǒng)計學意義。因此，SLE病情活動情況是決定終止妊娠時機的重要因素之一，對于病情穩(wěn)定的患者可進一步期待[17-18]。

綜上所述，育齡期SLE婦女應在產科、內科醫(yī)師的指導下，選擇合適的受孕時機，并加強孕期監(jiān)護，以獲得良好的妊娠結局。但本研究因病例數少的限制，妊娠是否增加SLE病情活動的風險，尚需納入更多病例作進一步研究分析。

參考文獻

[1]尹玉竹,周水生,吳玲玲,等。妊娠時機對妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情及妊娠結局的影響[J]. 實用婦產科雜志, 2011,27(12): 914-917.

[2]李金鳳,趙耘,王淑珍,等. 妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡7例臨床分析[J]. 實用婦產科雜志, 2010, 9(4): 378-379.

[3]中華醫(yī)學會風濕病學分會. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南[J]. 中華風濕病學雜志, 2010,14(5): 342-346.

[4]余海燕,劉興會. 妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡[J]. 實用婦產科雜志, 2008, 24(7): 385-387.

[5]Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA. Managing lupus patients during pregnancy[J]. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2009, 23(4): 575-582.

[6]Al Arfaj AS, Khalil N. Pregnancy outcome in 396 pregnanc-ies in patients with SLE in Saudi Arabia [J]. Lupus, 2010, 19(14): 1665-1673.

[7]Zen M, Ghirardello A, Iaccarino L,etal. Hormones, immune response, and pregnancy in healthy women and SLE patients [J]. Swiss Med Wkly, 2010, 40(13-14): 187-201.

[8]Cordeiro A, Lermann R, Ambrsio P,etal. Pregnancy and antiphospholipid antibodies in systemic lupus erithematosus patients: an outcome evaluation [J]. Acta Reumatol Port, 2009, 34(3): 486-491.

[9]Sangle SR, Lutalo PM, Davies RJ. B-cell depletion therapy and pregnancy outcome in severe, refractory systemic autoimmune diseases [J]. J Autoimmun, 2013, 43(2): 55-59.

[10] Iams JD, Romero R, Culhane JF. Primary, secondary and tertiary interventions to reduce the morbidity and mortality of preterm birth [J]. Lancet, 2008, 371 (9607): 164-175.

[11] Sadowska A. Pregnancy in women with systemic lupus erythematosus (SLE) [J]. Przegl Lek, 2005, 62(1): 61-64.

[12] Clark CA, Spitzer KA, Nadler JN,etal. Preterm deliveries in women with systemic lupus erythematosus[J]. J Rheumato, 2003, 30(10): 2127-2132.

[13] Ogishima D, Matsumoto T, Nakamura Y,etal. Placental pathology in systemic lupus erythematosus with antiphospho-lipid antibodies [J]. Pathol Int, 2000, 50(3): 224-229.

[14] Tian X, Li M, Ye Z,etal. Related factors of fetal loss in Chinese women with systemic lupus erythematosus: Data from Chinese SLE Treatment and Research Group registry IV [J]. Int J Rheum Dis, 2015,18(6):654-660.

[15] Vinet E, Pineau CA, Scott S,etal. Increased congenital heart defects in children born to women with systemic lupus erythematosus: results from the offspring of Systemic Lupus Erythematosus Mothers Registry Study [J]. Circulation, 2015, 131(2): 149-156.

[16] Yang H, Liu H, Xu D,etal. Pregnancy-related systemic lupus erythematosus: clinical features, outcome and risk factors of disease flares：a case control study [J]. PLoS One, 2014, 9(8): e104375.

[17] Madazli R, Yuksel MA, Oncul M. Obstetric outcomes and prognostic factors of lupus pregnancies [J]. Arch Gynecol Obstet, 2014, 289(1): 49-53.

[18] 張露, 劉媛,張樹泉等.妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡77例臨床分析[J].現代婦產科進展,2015,24(4):296-298.

Clinical Analysis of Pregnancy Complicated with Systemic Lupus Erythematosus

TangGuozhen1,RanFengping1,YeJunru2.

1.DepartmentofObstetrics,TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China; 2.DepartmentofDermatology&STD,TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China

【Key words】Systemic lupus erythematosus; Pregnancy; Clinical characteristics; Pregnancy outcome

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and pregnancy outcomes in pregnant women with systemic lupus erythematosus (SLE). MethodsThe clinical data of 18 pregnant women with SLE treated in The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College between September of 2004 and August of 2015 were collected and analyzed retrospectively. The 18 cases were divided into the flare group with 11 cases and the non-flare group with 7 cases according to the disease activity of SLE. ResultsThe incidence of pregnancy loss, premature birth and pregnancy complications was significantly higher in the flare group than in the non-flare group (P<0.05). The most common symptoms of SLE in the pregnancy in the flare group were skin rash, lupus nephritis, and antiphospholipid syndrome. ConclusionThe pregnancy complicated with SLE can result in more risks of poor maternal and neonatal outcomes. Therefore, it is suggested that the patients with SLE should make a detailed plan of pregnancy and make the SLE conditions stable for at least half a year before conception under the guidance of obstetricians. Meanwhile, the clinical indexes should be monitored closely during pregnancy.

doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.03.014

【中圖分類號】R714.25

【文獻標志碼】A

網絡出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160621.1513.002.html

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