盧眺眺，朱翔貞，高靜芳*

(1.浙江中醫(yī)藥大學，杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，杭州 310006)

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功能性消化不良伴焦慮抑郁情緒的研究進展

盧眺眺1，朱翔貞2，高靜芳2*

(1.浙江中醫(yī)藥大學，杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，杭州 310006)

摘要：研究表明，精神心理因素尤其是焦慮、抑郁在功能性消化不良的發(fā)病機制中起著重要的作用。其病理機制可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)對負性刺激的處理過程以及腦腸軸的功能紊亂相關(guān)。臨床多以經(jīng)驗性治療為主，包括?？扑幬镏委煟Y(jié)合抗焦慮、抗抑郁藥物治療等。中醫(yī)主要從肝脾胃進行論治，多用疏肝、和胃、行氣、健脾等方法治療。目前心理治療的運用越來越廣泛，生物反饋對治療功能性消化不良有效。

關(guān)鍵詞：功能性消化不良；中醫(yī)藥療法；焦慮；抑郁

功能性消化不良(FD)是由胃和十二指腸功能紊亂引起的一組臨床綜合征[1-3]。隨著對FD發(fā)病機制的深入研究，精神心理因素與FD之間的密切關(guān)系成為關(guān)注的熱點，F(xiàn)D伴發(fā)焦慮抑郁的研究越來越多，其中對住院患者的調(diào)查顯示FD患者中54.2%有焦慮和(或)抑郁傾向，較器質(zhì)性消化不良(19%)、其他器質(zhì)性疾病(28.9%)及普通人群(9.1%)明顯升高[4]。

1病理生理機制

1.1皮質(zhì)-邊緣系統(tǒng)痛覺傳導/調(diào)節(jié)異常[5]邊緣系統(tǒng)中一些神經(jīng)元本身即是某種極為敏感的感受器，如感受血液內(nèi)葡萄糖濃度變化的神經(jīng)元，對消化液的分泌量以及進食活動具有十分重要的生理意義。此外，皮層與皮層下的一部分腦區(qū)可被內(nèi)臟或軀體疼痛所激活，有學者將其定義為“痛覺基質(zhì)”。當胃腸道受到刺激時，上行傳入信號增加，“痛覺基質(zhì)”過度激活，導致邊緣系統(tǒng)功能紊亂。隨著功能性腦影像技術(shù)的發(fā)展，一些研究發(fā)現(xiàn)在FD患者中，與內(nèi)臟或軀體疼痛相關(guān)的腦區(qū)代謝活動增強，且經(jīng)過不同方式治療后，相應腦區(qū)的代謝活動有所減弱[6]。同時皮層-邊緣系統(tǒng)也是情緒調(diào)控中心，還與睡眠、學習、記憶、社會行為、生存活動等密切相關(guān)。皮質(zhì)-邊緣系統(tǒng)的雙向調(diào)節(jié)將精神心理因素與內(nèi)臟感覺、異常行為整合在一起[7]。

1.2腦-腸軸活化腦腸軸是以自主神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)為橋梁,連接認知和情感中樞與胃腸神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)[8]。大腦和胃腸道通過自主神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)進行雙向調(diào)節(jié)，一方面將內(nèi)在信息通過腸神經(jīng)鏈與高級神經(jīng)中樞相連結(jié)，影響胃腸感覺、動力和分泌等；另一方面通過親內(nèi)臟作用又反作用于中樞的痛感、情緒和行為，即胃腸癥狀對心理狀態(tài)有反作用。FD患者存在自主神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為內(nèi)臟高敏感和動力異常，特別是精神刺激對內(nèi)臟的反應增強；由于HPA對應激或精神刺激的高反應性，皮質(zhì)激素或炎性細胞因子的水平升高，誘發(fā)消化道黏膜低水平的炎癥反應和免疫應答，進一步誘發(fā)腸神經(jīng)系統(tǒng)的重塑，從而使FD患者產(chǎn)生持久的疼痛癥狀和內(nèi)臟高動力狀態(tài)[9]。

1.3五羥色胺假說5-HT受體廣泛分布于胃腸道，大部分存在于黏膜隱窩內(nèi)的嗜銀細胞和平滑肌細胞內(nèi)，另外還存在于黏膜肌層與黏膜下神經(jīng)纖維叢內(nèi)。5-HT多樣的功能是通過與不同亞型的受體作用來實現(xiàn)的,在消化道中分布的主要是5-HT3和5-HT4亞型的受體。動物模型和人體實驗均提示拮抗5-HT3受體可以改善內(nèi)臟感覺,5-HT4受體參與調(diào)控脊髓神經(jīng)元內(nèi)痛覺的傳入和傳導,可減輕內(nèi)臟痛覺。5-羥色胺不僅參與胃腸功能的調(diào)節(jié)，而且還調(diào)控情緒、認知、睡眠以及生殖等多種生理功能。5-HT功能失調(diào)可產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼、抑郁等情緒表現(xiàn)，往往同時伴有消化道的癥狀，如內(nèi)臟高敏感等[10]。

2西醫(yī)治療

2.1FD的藥物治療目前多通過調(diào)節(jié)胃腸動力、糾正內(nèi)臟感覺異常等來進行對癥治療，主要的治療方法包括抗酸劑、抑酸劑、促胃腸動力劑、助消化藥等的使用以及根除幽門螺桿菌的治療。

2.1.1FD伴焦慮抑郁的藥物治療1)選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)：包括帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普蘭、氟伏沙明、艾司西酞普蘭，但此類藥物起效較慢，在用藥初期可以聯(lián)合使用起效快的胃腸道動力藥等來暫時緩解癥狀。2)NE及5-HT再攝取抑制劑(SNRIs):包括文拉法辛和度洛西汀，SNRI類藥物療效肯定，起效較快。有研究顯示文拉法辛維持治療半年后可明顯降低FD復發(fā)率[11]，但由于患者無法耐受文拉法辛引起的惡心、嗜睡等不良反應，導致患者的依從性降低。3)NE和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSAs),如米氮平，有良好的抗抑郁、抗焦慮以及改善飲食和睡眠的作用，并因其具有5-HT3的拮抗作用近年來倍受青睞。4)三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs):TCAs是最早應用于治療功能性胃腸病的精神類藥物，在JONES等[6]用地昔帕明治療腸易激綜合征患者的研究中發(fā)現(xiàn)，雖然地昔帕明的治療效果顯著，但因其不良反應而增加了該研究的脫落率。此外，TCAs常出現(xiàn)口干、視力模糊、竇性心動過速、便秘、尿潴留、青光眼加劇、記憶功能障礙、體位性低血壓等不良反應，所以現(xiàn)在臨床應用越來越少。5)苯二氮卓類抗焦慮藥:如阿普唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮等，這類藥物都具有抗焦慮和鎮(zhèn)靜安眠的作用。主要用于穩(wěn)定、解除FD患者的緊張情緒。

2.1.2FD伴焦慮抑郁的心理治療FD患者多具有個性敏感、神經(jīng)質(zhì)等人格特征，在藥物治療的同時輔以心理治療，效果更佳。常用的心理治療方法包括支持性心理治療、認知治療、放松訓練、生物反饋治療等。近年來隨著生物反饋技術(shù)廣泛的運用于臨床治療中，已有研究發(fā)現(xiàn)生物反饋治療不僅能改善FD患者的自主神經(jīng)功能失調(diào)，而且對緩解腹部癥狀以及焦慮抑郁情緒具有顯著療效[12]。

3中醫(yī)治療

3.1 FD的中醫(yī)治療中醫(yī)學認為，功能性消化不良的病因病機復雜，以飲食不節(jié)、情志不暢、過度勞累、脾胃素虛、感受外邪等為誘因，其中情志不暢最為常見，其次為飲食不節(jié)和脾胃素虛[13]。脾失運化，胃失和降，則胃腸功能紊亂。土虛木乘，肝氣橫逆犯胃，氣機升降失常，則出現(xiàn)脘腹脹滿、疼痛、嘈雜、噯氣等一系列癥狀。故本病病位主要在胃，涉及肝、脾，情志不暢和飲食積滯存在于消化不良發(fā)病的整個過程，脾虛氣滯是消化不良的中心病理環(huán)節(jié)[14]。由于FD病因病機的復雜，故目前對于FD的辨證分型尚未制訂出一套公認的方案。多數(shù)醫(yī)家參照的中醫(yī)證候診斷標準是2010年1月9日由中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科脾胃病專業(yè)委員會執(zhí)筆制定的《消化不良中醫(yī)診療共識意見》[15]，其中將FD 分為脾虛氣滯證、肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃虛寒證、寒熱錯雜證5 個證型。

3.2焦慮的中醫(yī)研究中醫(yī)學認為，焦慮癥與肝、心、膽、脾、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)。不同醫(yī)家對焦慮癥的病因病機有不同的見解，大多從虛、實以及虛實夾雜這3方面來進行論述[16]。肝主疏泄，喜條達，惡抑郁，情志失調(diào)，肝氣郁滯，郁而化熱，擾亂心神，故見煩躁不安等癥。主張焦慮癥為實證的醫(yī)家認為情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)是其基本病機；部分醫(yī)家認為焦慮癥是以虛為本，臟腑的功能失調(diào)是其病機；還有一些醫(yī)家則認為焦慮在臨床中并不是單純的實證或虛證，或因?qū)嵵绿摚蛞蛱撧D(zhuǎn)實，故從虛實夾雜論治本病。

3.3抑郁的中醫(yī)研究“郁證”之說源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》[17]，病名首見于明代虞摶的《醫(yī)學正傳》。陳無擇在《三因極一病證方論·眩暈證治》中說：“喜怒憂思致臟氣不行，郁而所生”，明確提出了情志致郁的觀點。金元及明清時期，各代醫(yī)家對于郁證的研究日趨成熟，對于臨床表現(xiàn)、病機及論治有了更為完善的描述。郁證的主要病位涉及肝、心、脾、腎，歷代很多醫(yī)家認為郁證當從肝論治，氣機郁滯是郁證的發(fā)病病機。

3.4FD伴焦慮抑郁的中醫(yī)研究許衛(wèi)華等[18]共收集273例FD患者，將痞滿分為濕熱壅滯證和脾虛氣滯證，胃痛分為肝胃氣滯證和肝胃郁熱證，辨證給藥后，用焦慮、抑郁自評量表測評FD患者治療前后焦慮、抑郁水平，發(fā)現(xiàn)肝胃郁熱證和肝胃氣滯證患者合并焦慮和抑郁的比例最高。曾志聰?shù)萚19]采用王琦的標準化9種中醫(yī)體質(zhì)量表(氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì))對200例功能性消化不良人群進行調(diào)查，同時進行焦慮自評量表、抑郁自評量表評分，研究發(fā)現(xiàn)氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)體質(zhì)的FD患者伴發(fā)焦慮抑郁更顯著。中醫(yī)體質(zhì)學認為氣郁質(zhì)是以氣機郁滯，神情抑郁、憂慮脆弱等氣郁表現(xiàn)為主要特征，相當于病因?qū)W中的情志不遂，而濕熱質(zhì)以濕熱內(nèi)蘊，面垢油光、口苦、苔黃膩等濕熱表現(xiàn)為主要特征，相當于病因?qū)W中的飲食傷胃，脾運失職，濕熱內(nèi)蘊。歐陽河泉[20]將FD分為脾胃氣虛型、濕熱滯胃型和脾虛氣滯型，其中脾虛氣滯型最易伴發(fā)焦慮抑郁。肝具有調(diào)暢氣機，促進脾胃的運化，調(diào)暢情志的功能。情志失調(diào)，肝失疏泄，氣機郁滯，導致肝木乘脾。而FD的致病和誘發(fā)均與情志因素有著密切關(guān)系。中醫(yī)理論中七情包括喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，其中肝與情緒最為密切。肝為將軍之官，易為情志所傷。肝的疏泄功能正常，是脾胃升降的重要條件。脾之強弱也是本病發(fā)病的一個決定性因素，脾強則不受木侮。由于飲食所傷，生活緊張、過度勞累等情況，導致“形體勞役則脾病”，或思慮過度，耗傷脾胃，一旦為外界環(huán)境所擾，均可導致FD的發(fā)病。由上可知，患者過度思慮、緊張等可導致脾虛，而脾虛又可使患者更易為精神因素所擾，加重疾病的癥狀，兩者互為因果，這也解釋了FD與抑郁、焦慮的密切關(guān)系。故在辨證用藥方面當注意疏肝、和胃、行氣、健脾。

4結(jié)語

隨著對FD的深入研究，發(fā)現(xiàn)精神心理因素對FD有著越來越重要的影響。FD患者易伴發(fā)焦慮抑郁情緒，與腦腸軸的功能密不可分。由于對FD的治療多以經(jīng)驗性治療為主，缺乏顯著有效的理論支持,因此對伴發(fā)焦慮抑郁的FD患者，多學科的聯(lián)合治療是否更有意義值得進一步探討。

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Functional dyspepsia with anxiety and depression

LU Tiaotiao1,ZHU Xiangzhen2,GAO Jingfang2*

(1.Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310053,China;2.The First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310006,China)

Abstract：Functional dyspepsia (FD)is a common disease of the digestive tract,the digestive system is easily affected by emotions.In recent years,many research show that the psychological factor plays an important role in the pathogenesis of FD,especially in anxiety and depression.The pathogenesis of FD with anxiety and depression is relatively complicated,which may be related to processing of negative stimulus in central nervous system and brain-gut axis.The pathogenesis of FD with anxiety and depression are not clear,clinical treatment is mainly based on experience,including specialist drug treatment,combined with the treatment of antianxiety or antidepressant,etc.FD with anxiety and depression without the actual name of disease in the traditional Chinese medicine,the mainly theory of governance is based on the liver,spleen and stomach,which always use the treatment of soothing the liver,harmonizing stomach,promoting qi,tonifying spleen.The use of psychological treatment is becoming more and more widely,especially for the use of biofeedback,that there have been many studies have found that biofeedback has effective treatment in FD.T

Keywords：functional dyspepsia;Chinese Medicine therapy;anxiety;depression

收稿日期:(本欄責任編輯：張海洋2015-11-10)

文章編號：2095-6258(2016)02-0437-04

中圖分類號：R259

文獻標志碼：A

*通信作者：高靜芳，電話-13868012208，電子信箱-gjingfang@hotmail.com

作者簡介：盧眺眺(1991-)，女，碩士研究生，主要從事中西醫(yī)結(jié)合精神衛(wèi)生方向研究。

基金項目：浙江省中醫(yī)藥管理局基金資助項目(2015ZB046)。