400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心(王袁，劉昕，韓玉卓，費(fèi)軍)； 550000 貴州，貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院骨科(冉坤)

王　袁，冉　坤，劉　昕，韓玉卓，費(fèi)　軍

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·病例報(bào)告·

膝關(guān)節(jié)損傷后尖端賽多孢子菌感染1例

A case report of Scedosporium apiospermun infection after knee injury

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心(王袁，劉昕，韓玉卓，費(fèi)軍)； 550000 貴州，貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院骨科(冉坤)

王袁，冉坤，劉昕，韓玉卓，費(fèi)軍

【摘要】骨與關(guān)節(jié)的絲狀真菌感染臨床上非常少見，易導(dǎo)致骨不連、關(guān)節(jié)僵直甚至截肢等嚴(yán)重并發(fā)癥，本文報(bào)道1例尖端賽多孢子菌導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)感染，常規(guī)關(guān)節(jié)腔灌洗引流無效，病原學(xué)確診后行伏立康唑治療,效果滿意。

【關(guān)鍵詞】尖端賽多孢子菌；真菌感染；高處墜落傷；伏立康唑

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.020

臨床資料

患者女性，56歲，因“左膝部腫脹、破潰、流液3d”于2014年10月4日收入大坪醫(yī)院創(chuàng)傷科。本次入院前患者于2014年8月19日不慎從5樓墜落至1樓花壇中泥土里，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治，主要診斷： (1)高處墜落致多發(fā)傷 [創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)22分]； (2)左側(cè)髕骨開放性骨折[簡(jiǎn)明損傷定級(jí)(AIS)3]； (3)左側(cè)脛骨開放性骨折(AIS 3)?；颊唠p下肢可見多處傷口，污染較重。因病情嚴(yán)重，不能耐受手術(shù)，行雙下肢傷口清創(chuàng)縫合術(shù)，左髕骨下緣有一約5cm橫行傷口，無紅腫及滲出。病情平穩(wěn)后于8月25日轉(zhuǎn)入大坪醫(yī)院創(chuàng)傷科治療，先后于8月29日和9月6日行左肱骨近端骨折、右側(cè)肩胛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定、骨盆骨折骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定及左側(cè)髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，左側(cè)髕骨手術(shù)切口為一長(zhǎng)約10cm縱行切口，靠近左膝部原有清創(chuàng)縫合傷口，術(shù)后常規(guī)予頭孢唑啉鈉預(yù)防感染。患者于2014年9月19日傷口Ⅱ/甲級(jí)愈合，拆線后出院。出院時(shí)C反應(yīng)蛋白(CRP)24.2mg/L、紅細(xì)胞沉降率(ESR)44mm/s。10月2日患者左膝部無明顯誘因出現(xiàn)紅腫、破潰、流液，流出液為黃色膿稠液體，無發(fā)熱，于當(dāng)?shù)卦\所換藥無明顯好轉(zhuǎn)，遂再次入大坪醫(yī)院創(chuàng)傷科治療。

入院查體： 左膝關(guān)節(jié)腫脹，局部皮膚色素沉著，左膝部正中手術(shù)切口上段見在潰瘍破口，直徑約2cm，膿液黏稠不臭，局部皮溫稍高。炎性指標(biāo)：白細(xì)胞(WBC)7.26×109/L，中性粒細(xì)胞比率(N)70.4%，ESR 72mm/s，CRP 34.2mg/L。入院診斷：左膝部感染并竇道形成。入科后取左膝關(guān)節(jié)分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)未培養(yǎng)出病原微生物，入院后第3天行左膝關(guān)節(jié)感染清創(chuàng)關(guān)節(jié)腔灌洗VSD負(fù)壓引流術(shù)，術(shù)中見左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量膿性分泌物，關(guān)節(jié)周圍炎性組織增生，軟骨面有較多淡紅色絨毛狀物增生，未取出髕骨內(nèi)植物，術(shù)后予莫西沙星抗感染治療。此后1周患者左膝關(guān)節(jié)引流通暢，引流液稍渾濁，患者體溫在37～38℃之間波動(dòng),左膝關(guān)節(jié)腫脹，傷口有黃色滲液，12日CRP 27mg/L，ESR 87mm/s。繼續(xù)進(jìn)行關(guān)節(jié)腔沖洗引流，同時(shí)積極尋找致病病原體。14日更換負(fù)壓引流裝置，此后幾天患者體溫升高至38～39℃之間。期間曾調(diào)整抗生素使用，停用莫西沙星，改用頭孢米諾抗感染，效果不佳，后為減少抗生素對(duì)診治的干擾而停用。18日微生物學(xué)培養(yǎng)首次報(bào)告出尖端賽多孢子菌生長(zhǎng)，為明確診斷，多次取多部位標(biāo)本培養(yǎng)，均報(bào)告尖端賽多孢子菌生長(zhǎng)。而結(jié)核桿菌抗體陰性，膿液革蘭氏染色未見細(xì)菌。在排除其他病原體感染后，左膝關(guān)節(jié)尖端賽多孢子菌感染診斷成立。27日予伏立康唑抗真菌治療3周，200mg，靜脈滴注,2次/d。隨后患者體溫、炎性指標(biāo)逐漸下降，左膝關(guān)節(jié)引流液漸減少、腫脹漸消退，感染控制。11月17日停伏立康唑，后患者傷口愈合并拆線，取標(biāo)本培養(yǎng)，報(bào)告無細(xì)菌生長(zhǎng)。于22日出院。2015年2月25日復(fù)診，患者左膝部傷口愈合良好，無紅腫及滲出；左膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，美國(guó)特種醫(yī)院(HSS)評(píng)分89分；WBC 8.55×109/L、N 55.4%、CRP 4.0mg/L，感染無復(fù)發(fā)。

討論

尖端賽多孢子菌(Scedosporium apiospermum)是波氏假阿利什菌的無性型，是一種條件致病菌，普遍存在于土壤、污水、腐物等受污染的環(huán)境中[1-2]。尖端賽多孢子菌引起的感染多發(fā)生于艾滋病、器官移植、淋巴瘤、白血病、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等免疫功能缺陷的人群中，也可發(fā)生在免疫功能正常者，如創(chuàng)傷、污水淹溺等[3-4]，可造成肺部、關(guān)節(jié)、眼部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多部位感染[5-7]。Cortez等[8]統(tǒng)計(jì)美國(guó)德克薩斯醫(yī)學(xué)院真菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室2000～2007年370例尖端賽多孢子菌感染患者中，肺部受累222例，骨和關(guān)節(jié)受累31例，竇部受累31例，眼部受累25例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累11例，其他為手、足、耳等部位受累。國(guó)內(nèi)有關(guān)骨、關(guān)節(jié)系統(tǒng)感染的報(bào)道比較罕見，郭文臣等[7]報(bào)道1例尖端賽多孢子菌引起的膝關(guān)節(jié)感染，常規(guī)抗感染和灌洗引流等治療無效，最終靠病原體確診后治愈。因此，隨著近年來國(guó)內(nèi)對(duì)絲狀真菌檢測(cè)技術(shù)的提高和推廣，尖端賽多孢子菌已逐漸引起檢驗(yàn)與臨床的重視。

真菌直接侵襲、感染播散及血源性播種是真菌性關(guān)節(jié)炎的常見原因。本例患者感染部位傷口有創(chuàng)傷后泥土污染史，可能造成尖端賽多孢子菌的侵襲污染；轉(zhuǎn)入大坪醫(yī)院前左膝部傷口已清創(chuàng)縫合，清創(chuàng)是否徹底值得思考；后期的髕骨手術(shù)切口靠近傷口，可能成為感染的誘因，使該菌蔓延至關(guān)節(jié)腔，造成膝關(guān)節(jié)炎。因此，患者傷口有泥土污染史、早期清創(chuàng)不徹底、后期手術(shù)切口靠近傷口可能與尖端賽多孢子菌的感染發(fā)生有關(guān)。此外，患者為嚴(yán)重多發(fā)傷，病情重，貧血、低蛋白血癥可能降低患者的免疫力，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素可能使感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，提醒臨床醫(yī)師必須重視受傷環(huán)境、傷情以及手術(shù)切口的選擇。

在診斷方面，因尖端賽多孢子菌感染臨床特征和組織病理與曲霉病、鐮刀菌病以及其他相對(duì)常見的透明絲孢霉病非常相似[2]，早期診斷非常困難。尋找病原體是診療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。微生物學(xué)培養(yǎng)是較可靠的方法，但早期易出現(xiàn)陰性結(jié)果且易受污染因素干擾。真菌培養(yǎng)需特殊的培養(yǎng)條件，培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，需要多次培養(yǎng)才能確診。本例患者受傷時(shí)傷口被泥土污染，轉(zhuǎn)入大坪醫(yī)院時(shí)左膝部傷口已清創(chuàng)縫合；從髕骨手術(shù)至出現(xiàn)左膝部感染癥狀約為4周，呈隱襲起病及慢性起病特點(diǎn)，早期無全身癥狀，僅表現(xiàn)為局部炎癥征象；患者早期無發(fā)熱，后期表現(xiàn)為低熱，體溫最高不超過39℃；白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例不高，ESR、CRP等輕度增高；對(duì)抗細(xì)菌治療無明顯療效。本例疾病的診治過程中，筆者首先考慮細(xì)菌感染，導(dǎo)致診療過程中走了一些彎路。后充分分析以上病史特點(diǎn)，排除其他細(xì)菌、結(jié)核等感染，高度懷疑真菌感染。于是反復(fù)取關(guān)節(jié)引流液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查的同時(shí)進(jìn)行真菌涂片、培養(yǎng)，及時(shí)做出診斷，調(diào)整了治療方案。

尖端賽多孢子菌對(duì)兩性霉素B、制霉菌素、伊曲康唑和酮康唑等抗真菌藥物活性較低[9]，但伏立康唑具有較好的抗尖端賽多孢子菌作用。Troke等[10]曾對(duì)107例使用伏立康唑治療尖端賽多孢子菌感染的病例進(jìn)行分析，總體有效率為57%，骨感染的有效率為79%。尖端賽多孢子菌侵入關(guān)節(jié)腔后很難根除。本例疾病的治療早期采用清創(chuàng)灌洗引流術(shù)，清除膝關(guān)節(jié)感染病灶；因目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道尖端賽多孢子菌感染可形成生物膜，術(shù)中見髕骨周圍無明顯感染灶，未取出感染部位內(nèi)植物。后期確定病原體，聯(lián)合應(yīng)用伏立康唑抗真菌治療，取得了很好療效。

回顧本例疾病的診治過程，筆者發(fā)現(xiàn)，尖端賽多孢子菌感染的風(fēng)險(xiǎn)因素較多，早期診斷困難，抗真菌藥物用藥劑量及周期無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[11]，伏立康唑使用劑量、周期與感染復(fù)發(fā)率之間的關(guān)系未見報(bào)道。近年來，文獻(xiàn)報(bào)道的尖端賽多孢子菌引起的各種感染呈上升趨勢(shì)，需要臨床工作中深入研究并引起高度關(guān)注。

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(本文編輯： 黃小英)

基金項(xiàng)目：重慶市科技攻關(guān)項(xiàng)目(CSTC2012gg-yyjs10024)； 全軍十二五重大項(xiàng)目(AWS14C003)

通訊作者：費(fèi)軍,E-mail:feijundoctor@sohu.com

文章編號(hào)：1009-4237(2016)03-0185-02

【中圖分類號(hào)】R 684; R 63

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

(收稿日期：2015-03-17； 修回日期： 2015-04-17)