張　軍，楊淮河，徐亞平，劉岳勇，潘華俊

330002 江西 南昌，解放軍第九四醫(yī)院骨科

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·論著·

早期修復(fù)Fanelli Ⅲ型膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體損傷15例臨床體會(huì)

張軍，楊淮河，徐亞平，劉岳勇，潘華俊

330002 江西 南昌，解放軍第九四醫(yī)院骨科

【摘要】目的探討Fanelli Ⅲ型膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體損傷早期修復(fù)的臨床效果。方法筆者2012年1月～2013年12月收治急性Fanelli Ⅲ型膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體損傷15例，并通過早期手術(shù)治療進(jìn)行了修復(fù)，其中男性11例，女性4例，平均(21.2±5.3)歲(19～38歲)。致傷原因：道路交通傷7例，運(yùn)動(dòng)傷6例，高處墜落傷2例。左側(cè)8例，右側(cè)7例。記錄手術(shù)時(shí)間、失血量、脛骨外旋角度、并發(fā)癥發(fā)生情況，通過量表收集患者Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行患膝功能評(píng)價(jià)。結(jié)果平均手術(shù)時(shí)間(89±38)min(62～151min)，失血量(73±131)mL(62～162mL)，隨訪9～17個(gè)月，平均(11.5±3.6)個(gè)月，未出現(xiàn)感染、內(nèi)固定失效、膝關(guān)節(jié)僵直、膝關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)等并發(fā)癥。脛骨外旋角度(與健側(cè)對(duì)比)：減少0～5°(不含5°)者12例，減少5～10°(不含10°)者3例，術(shù)前15例均>10°。至最后一次隨訪，患者Lysholm評(píng)分均較術(shù)前明顯提高(P<0.05)。結(jié)論膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定系統(tǒng)的重要組成部分，后外側(cè)復(fù)合體損傷早期修復(fù)可獲得滿意的療效。

【關(guān)鍵詞】膝損傷； 膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體； 治療

膝關(guān)節(jié)損傷是一種較常見的損傷，交通傷、運(yùn)動(dòng)傷等均可導(dǎo)致。以往對(duì)于未發(fā)生骨折、交叉韌帶斷裂的損傷往往采用石膏或支具外固定為主的非手術(shù)治療，但隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)理念的不斷更新，學(xué)者們對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷修復(fù)意識(shí)的加強(qiáng)[1]，膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體(posterolateral corner,PLC)作為膝關(guān)節(jié)后外側(cè)重要的復(fù)合結(jié)構(gòu)[2-4]，其損傷與修復(fù)逐漸被骨科醫(yī)師所重視。2012年1月～2013年12月筆者收治急性Fanelli Ⅲ型膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體損傷15例并通過早期手術(shù)治療進(jìn)行了修復(fù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料

本組15例，其中男性11例，女性4例；年齡19～38歲，平均(21.2±5.3)歲。致傷原因：道路交通傷7例，運(yùn)動(dòng)傷6例，高處墜落傷2例。其中左側(cè)8例，右側(cè)7例；全部病例均常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、雙下肢全長站立正位X線片(測定力線)、3D-CT重建和MRI檢查。根據(jù)Fanelli分型[5]Ⅲ型，即屈膝30°外旋增加，3°以上內(nèi)翻不穩(wěn)。15例中，外側(cè)副韌帶斷裂9例，外側(cè)副韌帶+腘腓韌帶斷裂5例，合并脛骨平臺(tái)骨折+前交叉韌帶斷裂1例，全部病例患肢血運(yùn)良好(對(duì)懷疑腘動(dòng)脈損傷者行患肢CTA檢查進(jìn)行確診)，受傷至手術(shù)時(shí)間(18±12)h(6～71h)。

2治療方法

全麻成功后常規(guī)消毒鋪單，在肌肉放松狀態(tài)下，再次檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性可見患膝外旋反屈試驗(yàn)陽性，反向軸移試驗(yàn)陽性，上下肢氣囊止血帶，取患膝外側(cè)L形切口，顯露膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體的組織結(jié)構(gòu)，對(duì)于外側(cè)副韌帶股骨附著部撕脫采用帶線鉚釘進(jìn)行縫合固定，對(duì)于體部實(shí)質(zhì)部的損傷直接進(jìn)行縫合；從腓骨小頭撕脫者(外側(cè)副韌帶、腘腓韌帶、股二頭肌腱)予帶線鉚釘縫合固定；脛骨平臺(tái)外側(cè)緣撕脫骨折者(Segond骨折)，涉及到外側(cè)關(guān)節(jié)囊連接部和股二頭肌短頭前束連接部，給予直接縫合修復(fù)；半月板后角冠狀韌帶和腘肌半月板束損傷進(jìn)行直接縫合。腘肌腱斷裂予直接縫合不予重建，各損傷修復(fù)完畢后常規(guī)沖洗并逐層縫合關(guān)閉切口，再行膝關(guān)節(jié)鏡檢查準(zhǔn)確了解腘肌腱、腘肌半月板束、冠狀韌帶、外側(cè)關(guān)節(jié)囊中1/3的情況。本組中脛骨平臺(tái)骨折+前交叉韌帶斷裂者在膝關(guān)節(jié)鏡輔助下行前交叉韌帶人工LARS(ligament advanced reinforcement system)韌帶重建，脛骨平臺(tái)骨折移位不明顯，術(shù)后輔助石膏托外固定。術(shù)畢，無菌敷料覆蓋傷口，患肢彈力繃帶加壓包扎，不置引流。

3術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)換藥，第1天囑患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)泵練習(xí)同時(shí)口服利伐沙班抗凝至術(shù)后5周，術(shù)后第3天去除彈力繃帶，囑患者行直腿抬高、髕骨移動(dòng)練習(xí)。術(shù)后1周在支具及雙拐保護(hù)下于床邊進(jìn)行部分負(fù)重練習(xí)，術(shù)后3周進(jìn)行被動(dòng)屈膝鍛煉至術(shù)后8周使患膝屈曲達(dá)到90°，期間避免膝關(guān)節(jié)外旋和過度內(nèi)翻，術(shù)后12周達(dá)到120°并完全負(fù)重去除支具，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診隨訪。

4觀察指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

記錄手術(shù)時(shí)間、失血量、脛骨外旋角度、并發(fā)癥發(fā)生情況，通過量表收集患者Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行患膝功能評(píng)價(jià)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間(89±38)min(62～151min)，失血量(73±131)mL(62～162mL)，隨訪9～17個(gè)月，平均(11.5±3.6)個(gè)月，未出現(xiàn)感染、內(nèi)固定失效、膝關(guān)節(jié)僵直、膝關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)等并發(fā)癥。脛骨外旋角度(與健側(cè)對(duì)比)：減少0～5°(不含5°)者12例，減少5～10°(不含10°)者3例，術(shù)前15例均>10°；至最后一次隨訪，患者Lysholm評(píng)分均較術(shù)前明顯提高(P<0.05)，見表1。

討論

1膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體的意義

外側(cè)副韌帶、腘肌腱、腘腓韌帶、弓狀韌帶和腓腸豆腓側(cè)韌帶等組成了膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體(PLC)，其功能在于維持膝關(guān)節(jié)的后外側(cè)穩(wěn)定性[6]。為了更好地理解后外側(cè)復(fù)合體的損傷，首先應(yīng)該充分理解后外側(cè)復(fù)合體解剖學(xué)和生物力學(xué)方面的特點(diǎn)。股二頭肌短頭在膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體有2處腱性附著、3處膜性附著，直頭止于腓骨莖突后面尖部的遠(yuǎn)外側(cè)，前頭經(jīng)過外側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)，止于脛骨近端外側(cè)緣、Gerdy結(jié)節(jié)后側(cè)。外側(cè)副韌帶起自股骨外上髁的近、后側(cè)，止于腓骨頭中點(diǎn)前側(cè)的凹陷內(nèi)，是防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的首要結(jié)構(gòu)。腘肌復(fù)合體是防止脛骨外旋的首要結(jié)構(gòu)[7]，由腘肌股骨附著部、腘肌半月板肌腱束、腘腓韌帶、腘肌外側(cè)半月板腱膜束組成。腘肌腱附著于股骨外上髁前遠(yuǎn)側(cè)，距外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)約2cm[8]，在腘肌腱溝的前1/5。腘腓韌帶起自腘肌肌肉肌腱交界處，分為前后兩束，是防止脛骨外旋的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，發(fā)生作用的前提是腘肌腱與股骨外髁連接完整。外側(cè)關(guān)節(jié)囊中1/3分為半月板股骨韌帶和半月板脛骨韌帶，是防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的輔助結(jié)構(gòu)，軟組織損傷或撕脫骨折即為Segond損傷[9]。對(duì)于內(nèi)翻不穩(wěn)，需知道外側(cè)副韌帶是防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的主要結(jié)構(gòu)，腘肌腱和其他PLC結(jié)構(gòu)是防止內(nèi)翻的輔助結(jié)構(gòu)；外旋不穩(wěn)可通過撥號(hào)試驗(yàn)(dial test)進(jìn)行檢查，即外旋增加>10°時(shí)即為脛骨外旋試驗(yàn)陽性。且已得到證實(shí)，切斷后外側(cè)復(fù)合體明顯增加脛骨外旋和脛骨后移；PLC和腘肌復(fù)合體可以阻止脛骨過度外旋，PLC損傷后不會(huì)自然愈合[10]。

由于醫(yī)師的年資、經(jīng)驗(yàn)等限制，一線骨科醫(yī)師往往重點(diǎn)關(guān)注脛骨平臺(tái)、交叉韌帶、半月板等重要、明顯的結(jié)構(gòu)損傷，而后外側(cè)復(fù)合體的損傷在臨床工作中卻常常被忽視。此類損傷以往多采取非手術(shù)治療，由于不涉及到患肢負(fù)重結(jié)構(gòu)的損傷，加之國人較為被動(dòng)的就醫(yī)態(tài)度，往往“得過且過”；隨著交通傷、運(yùn)動(dòng)傷的增多和現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)理念的不斷進(jìn)步[11]，膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體的損傷與修復(fù)應(yīng)該越來越得到骨科醫(yī)師的重視。

2早期修復(fù)PLC的意義和體會(huì)

值得注意的是，PLC中腘肌腱的作用尤為重要[12]。離體試驗(yàn)測得外側(cè)副韌帶、腘腓韌帶、腘肌腱的疲勞斷裂強(qiáng)度分別為287N、289N、695N，表明腘肌腱的疲勞斷裂強(qiáng)度要明顯高于其他兩個(gè)結(jié)構(gòu)。盡管腘肌腱在維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定方面具有重要作用，但相比未實(shí)施腘肌腱重建的患者，PLC重建中腘肌腱的解剖重建是否將會(huì)實(shí)現(xiàn)更好的臨床效果，即在實(shí)施PLC解剖重建手術(shù)時(shí)，是否必須對(duì)腘肌腱進(jìn)行重建目前仍有爭議。在本研究中，筆者對(duì)于腘肌腱的斷裂采用直接縫合的修復(fù)方式，未采用解剖重建的方式，隨訪發(fā)現(xiàn)全部病例未出現(xiàn)感染、內(nèi)固定失效、膝關(guān)節(jié)僵直、膝關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)等并發(fā)癥。脛骨外旋角度術(shù)后得到了明顯改善，患者Lysholm評(píng)分均較術(shù)前明顯提高(P<0.05)，療效滿意。筆者認(rèn)為，在實(shí)施PLC手術(shù)時(shí)，腘肌腱重建與否不會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及臨床效果造成顯著影響。最近，Yoon等[13]實(shí)施了一項(xiàng)臨床隊(duì)列研究，對(duì)兩者的臨床效果進(jìn)行比較，其回顧分析了32例PLC解剖重建患者的2年隨訪資料。其中17例實(shí)施了腘肌腱的解剖重建，另外15例患者未實(shí)施腘肌腱重建。比較兩者的臨床和影像學(xué)評(píng)估結(jié)果?？疾熘笜?biāo)包括術(shù)前及術(shù)后活動(dòng)度、內(nèi)翻不穩(wěn)(外側(cè)張力試驗(yàn))、外側(cè)張力位X線相的外側(cè)關(guān)節(jié)間隙、后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)(撥號(hào)試驗(yàn))、Tegner 活動(dòng)評(píng)分、Lysholm評(píng)分、國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(IKDC) 校正評(píng)分，結(jié)果表明，腘肌腱重建組與非重建組患者外側(cè)張力位X線相的外側(cè)關(guān)節(jié)間隙不等在重建手術(shù)后均獲改善，但其他任何指標(biāo)比較均無顯著性差異，兩組患者均功能良好。這與本研究得到的結(jié)果相似。本組均為膝關(guān)節(jié)急性損傷，術(shù)前查體結(jié)合MRI檢查均為Fanelli分型3型，即屈膝30°外旋增加，3°以上內(nèi)翻不穩(wěn)。經(jīng)手術(shù)治療和康復(fù)訓(xùn)練后，本組病例中，脛骨外旋角度(與健側(cè)對(duì)比)：減少0～5°(不含5°)者12例，減少5～10°(不含10°)者3例，術(shù)前15例均>10°；至最后一次隨訪，患者Lysholm評(píng)分均較術(shù)前明顯提高，取得了滿意的療效。

在后續(xù)的研究中，筆者在擴(kuò)大樣本量的同時(shí)將進(jìn)行隨機(jī)、前瞻、對(duì)照性的臨床研究，將目前主流的重建方式納入并進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)一步觀察膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體損傷修復(fù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 何智勇，劉康，曾毅軍，等.膝后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折56例治療分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007,23(10)：1573.

[2] Sullivan JP,McCarthy M,Marx RG.Outcomes for surgical treatment of posterolateral instability of the knee[J].Sports Med Arthrosc,2015,23(1):55-59.

[3] MacDonald P,Vo A.Complications of posterolateral corner injuries of the knee and how to avoid them[J].Sports Med Arthrosc,2015,23(1):51-54.

[4] Jacobson KE,Longacre MD.Posterolateral reconstruction of the knee using capsular procedures for evaluation and treatment of posterolateral instability of the knee[J].Sports Med Arthrosc,2015,23(1):27-32.

[5] Fanelli GC,Giannotti BF,Edson CJ.Arthroscopically assisted combined posterior cruciate ligament/posterior lateral complex reconstruction[J].Arthroscopy,1996,12(5):521-530.

[6] Black BS,Stannard JP.Repair versus reconstruction in acute posterolateral instability of the knee[J].Sports Med Arthrosc,2015,23(1):22-26.

[7] Devitt BM,Whelan DB.Physical examination and imaging of the lateral collateral ligament and posterolateral corner of the knee[J].Sports Med Arthrosc,2015,23(1):10-16.

[8] Fanelli GC.Evaluation and treatment of posterolateral instability of the knee[J].Sports Med Arthrosc,2015,23(1):1.

[9] Geiger D,Chang EY,Pathria MN,et al.Posterolateral and posteromedial corner injuries of the knee[J].Magn Reson Imaging Clin N(Am),2014,22(4):581-599.

[10] Duignan M,Jamal A.Injury to the posterolateral corner of the knee: emergency department assessment and management[J].Int Emerg Nurs,2015,23(2):105-108.

[11] 劉江鋒.異體跟腱重建內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊性損傷的療效觀察[J].創(chuàng)傷外科雜志，2014,16(1)：67.

[12] Osti M,Tschann P,Künzel KH,et al.Posterolateral corner of the knee: microsurgical analysis of anatomy and morphometry[J].Orthopedics,2013,36(9):e1114-1120.

[13] Yoon KH,Lee JH,Bae DK,et al.Comparison of clinical results of anatomic posterolateral corner reconstruction for posterolateral rotatoryinstability of the knee with or without popliteal tendon reconstruction[J].Am J Sports Med, 2011,39(11):2421-2428.

(本文編輯： 黃小英)

Early repair of Fanelli type Ⅲ posterolateral corner injury of knee joint: a clinical analysis of 15 cases

ZHANGJun,YANGHuai-he,XUYa-ping,LIUYue-yong,PANHua-jun

(Department of Orthopedics,No.94 Hospital of Chinese PLA,Nanchang330002,China)

【Abstract】ObjectiveTo discuss the clinical effect of early repair of Fanelli type Ⅲ posterolateral corner injury of knee joint. MethodsFifteen patients with Fanelli type Ⅲ posterolateral corner injury of knee joint were treated with surgery in our hospital between Jan.2012 and Dec.2013. There were 11 males and 4 females,with an average age of (21.2±5.3)years (range,19-38 years). The injury causes included traffic injury in 7 cases,sports injury in 6 cases and high falling injury in 2 cases. Eight cases were injured on the left side and 7 cases on the right side. The operation time,blood loss,tibial external rotation angle,complications and Lysholm knee joint function score of all cases were recorded. ResultsThe average operation time was (89±38) minutes (range,62-151 minutes) and the average blood loss was (73±131) mL (range,62-162 mL). All cases were followed up for (11.5± 3.6) months (range,9-17 months). No infection,internal fixation failure,knee joint rigidity,posterolateral rotation instability of the knee joint and other complications occurred. The reduced range of postoperative tibial rotation angle(compared with the contralateral leg) was 0-5 ° (excluding 5 °) in 12 cases,5-10 ° (excluding 10 °) in 3 cases,and 15 cases were all more than 10 ° preoperatively. At the final follow-up,Lysholm score obviously improved(P<0.05) compared with preoperative score. ConclusionThe posterolateral corner of the knee joint is an important part of the knee joint stability system. Early repair of posterolateral corner injury can obtain satisfactory curative effect.

【Key words】knee injury; posterolateral corner of the knee joint; treatment

文章編號(hào)：1009-4237(2016)03-0135-03

【中圖分類號(hào)】R 687.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.003

(收稿日期：2015-06-27； 修回日期： 2015-09-07)