張　軍，楊淮河，徐亞平，劉岳勇，潘華俊

330002 江西 南昌，解放軍第九四醫(yī)院骨科

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·論著·

早期修復Fanelli Ⅲ型膝關節(jié)后外側復合體損傷15例臨床體會

張軍，楊淮河，徐亞平，劉岳勇，潘華俊

330002 江西 南昌，解放軍第九四醫(yī)院骨科

【摘要】目的探討Fanelli Ⅲ型膝關節(jié)后外側復合體損傷早期修復的臨床效果。方法筆者2012年1月～2013年12月收治急性Fanelli Ⅲ型膝關節(jié)后外側復合體損傷15例，并通過早期手術治療進行了修復，其中男性11例，女性4例，平均(21.2±5.3)歲(19～38歲)。致傷原因：道路交通傷7例，運動傷6例，高處墜落傷2例。左側8例，右側7例。記錄手術時間、失血量、脛骨外旋角度、并發(fā)癥發(fā)生情況，通過量表收集患者Lysholm膝關節(jié)功能評分進行患膝功能評價。結果平均手術時間(89±38)min(62～151min)，失血量(73±131)mL(62～162mL)，隨訪9～17個月，平均(11.5±3.6)個月，未出現(xiàn)感染、內固定失效、膝關節(jié)僵直、膝關節(jié)后外側旋轉不穩(wěn)等并發(fā)癥。脛骨外旋角度(與健側對比)：減少0～5°(不含5°)者12例，減少5～10°(不含10°)者3例，術前15例均>10°。至最后一次隨訪，患者Lysholm評分均較術前明顯提高(P<0.05)。結論膝關節(jié)后外側復合體是膝關節(jié)穩(wěn)定系統(tǒng)的重要組成部分，后外側復合體損傷早期修復可獲得滿意的療效。

【關鍵詞】膝損傷； 膝關節(jié)后外側復合體； 治療

膝關節(jié)損傷是一種較常見的損傷，交通傷、運動傷等均可導致。以往對于未發(fā)生骨折、交叉韌帶斷裂的損傷往往采用石膏或支具外固定為主的非手術治療，但隨著運動醫(yī)學理念的不斷更新，學者們對膝關節(jié)損傷修復意識的加強[1]，膝關節(jié)后外側復合體(posterolateral corner,PLC)作為膝關節(jié)后外側重要的復合結構[2-4]，其損傷與修復逐漸被骨科醫(yī)師所重視。2012年1月～2013年12月筆者收治急性Fanelli Ⅲ型膝關節(jié)后外側復合體損傷15例并通過早期手術治療進行了修復，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1一般資料

本組15例，其中男性11例，女性4例；年齡19～38歲，平均(21.2±5.3)歲。致傷原因：道路交通傷7例，運動傷6例，高處墜落傷2例。其中左側8例，右側7例；全部病例均常規(guī)行膝關節(jié)正側位X線片、雙下肢全長站立正位X線片(測定力線)、3D-CT重建和MRI檢查。根據(jù)Fanelli分型[5]Ⅲ型，即屈膝30°外旋增加，3°以上內翻不穩(wěn)。15例中，外側副韌帶斷裂9例，外側副韌帶+腘腓韌帶斷裂5例，合并脛骨平臺骨折+前交叉韌帶斷裂1例，全部病例患肢血運良好(對懷疑腘動脈損傷者行患肢CTA檢查進行確診)，受傷至手術時間(18±12)h(6～71h)。

2治療方法

全麻成功后常規(guī)消毒鋪單，在肌肉放松狀態(tài)下，再次檢查膝關節(jié)穩(wěn)定性可見患膝外旋反屈試驗陽性，反向軸移試驗陽性，上下肢氣囊止血帶，取患膝外側L形切口，顯露膝關節(jié)后外側復合體的組織結構，對于外側副韌帶股骨附著部撕脫采用帶線鉚釘進行縫合固定，對于體部實質部的損傷直接進行縫合；從腓骨小頭撕脫者(外側副韌帶、腘腓韌帶、股二頭肌腱)予帶線鉚釘縫合固定；脛骨平臺外側緣撕脫骨折者(Segond骨折)，涉及到外側關節(jié)囊連接部和股二頭肌短頭前束連接部，給予直接縫合修復；半月板后角冠狀韌帶和腘肌半月板束損傷進行直接縫合。腘肌腱斷裂予直接縫合不予重建，各損傷修復完畢后常規(guī)沖洗并逐層縫合關閉切口，再行膝關節(jié)鏡檢查準確了解腘肌腱、腘肌半月板束、冠狀韌帶、外側關節(jié)囊中1/3的情況。本組中脛骨平臺骨折+前交叉韌帶斷裂者在膝關節(jié)鏡輔助下行前交叉韌帶人工LARS(ligament advanced reinforcement system)韌帶重建，脛骨平臺骨折移位不明顯，術后輔助石膏托外固定。術畢，無菌敷料覆蓋傷口，患肢彈力繃帶加壓包扎，不置引流。

3術后處理

術后常規(guī)換藥，第1天囑患者進行股四頭肌等長收縮及踝關節(jié)泵練習同時口服利伐沙班抗凝至術后5周，術后第3天去除彈力繃帶，囑患者行直腿抬高、髕骨移動練習。術后1周在支具及雙拐保護下于床邊進行部分負重練習，術后3周進行被動屈膝鍛煉至術后8周使患膝屈曲達到90°，期間避免膝關節(jié)外旋和過度內翻，術后12周達到120°并完全負重去除支具，術后1、3、6、12個月門診隨訪。

4觀察指標和統(tǒng)計學處理

記錄手術時間、失血量、脛骨外旋角度、并發(fā)癥發(fā)生情況，通過量表收集患者Lysholm膝關節(jié)功能評分進行患膝功能評價。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

平均手術時間(89±38)min(62～151min)，失血量(73±131)mL(62～162mL)，隨訪9～17個月，平均(11.5±3.6)個月，未出現(xiàn)感染、內固定失效、膝關節(jié)僵直、膝關節(jié)后外側旋轉不穩(wěn)等并發(fā)癥。脛骨外旋角度(與健側對比)：減少0～5°(不含5°)者12例，減少5～10°(不含10°)者3例，術前15例均>10°；至最后一次隨訪，患者Lysholm評分均較術前明顯提高(P<0.05)，見表1。

討論

1膝關節(jié)后外側復合體的意義

外側副韌帶、腘肌腱、腘腓韌帶、弓狀韌帶和腓腸豆腓側韌帶等組成了膝關節(jié)后外側復合體(PLC)，其功能在于維持膝關節(jié)的后外側穩(wěn)定性[6]。為了更好地理解后外側復合體的損傷，首先應該充分理解后外側復合體解剖學和生物力學方面的特點。股二頭肌短頭在膝關節(jié)后外側復合體有2處腱性附著、3處膜性附著，直頭止于腓骨莖突后面尖部的遠外側，前頭經(jīng)過外側副韌帶內側，止于脛骨近端外側緣、Gerdy結節(jié)后側。外側副韌帶起自股骨外上髁的近、后側，止于腓骨頭中點前側的凹陷內，是防止膝關節(jié)內翻的首要結構。腘肌復合體是防止脛骨外旋的首要結構[7]，由腘肌股骨附著部、腘肌半月板肌腱束、腘腓韌帶、腘肌外側半月板腱膜束組成。腘肌腱附著于股骨外上髁前遠側，距外側副韌帶附著點約2cm[8]，在腘肌腱溝的前1/5。腘腓韌帶起自腘肌肌肉肌腱交界處，分為前后兩束，是防止脛骨外旋的靜力穩(wěn)定結構，發(fā)生作用的前提是腘肌腱與股骨外髁連接完整。外側關節(jié)囊中1/3分為半月板股骨韌帶和半月板脛骨韌帶，是防止膝關節(jié)內翻的輔助結構，軟組織損傷或撕脫骨折即為Segond損傷[9]。對于內翻不穩(wěn)，需知道外側副韌帶是防止膝關節(jié)內翻的主要結構，腘肌腱和其他PLC結構是防止內翻的輔助結構；外旋不穩(wěn)可通過撥號試驗(dial test)進行檢查，即外旋增加>10°時即為脛骨外旋試驗陽性。且已得到證實，切斷后外側復合體明顯增加脛骨外旋和脛骨后移；PLC和腘肌復合體可以阻止脛骨過度外旋，PLC損傷后不會自然愈合[10]。

由于醫(yī)師的年資、經(jīng)驗等限制，一線骨科醫(yī)師往往重點關注脛骨平臺、交叉韌帶、半月板等重要、明顯的結構損傷，而后外側復合體的損傷在臨床工作中卻常常被忽視。此類損傷以往多采取非手術治療，由于不涉及到患肢負重結構的損傷，加之國人較為被動的就醫(yī)態(tài)度，往往“得過且過”；隨著交通傷、運動傷的增多和現(xiàn)代運動醫(yī)學理念的不斷進步[11]，膝關節(jié)后外側復合體的損傷與修復應該越來越得到骨科醫(yī)師的重視。

2早期修復PLC的意義和體會

值得注意的是，PLC中腘肌腱的作用尤為重要[12]。離體試驗測得外側副韌帶、腘腓韌帶、腘肌腱的疲勞斷裂強度分別為287N、289N、695N，表明腘肌腱的疲勞斷裂強度要明顯高于其他兩個結構。盡管腘肌腱在維持膝關節(jié)內翻旋轉穩(wěn)定方面具有重要作用，但相比未實施腘肌腱重建的患者，PLC重建中腘肌腱的解剖重建是否將會實現(xiàn)更好的臨床效果，即在實施PLC解剖重建手術時，是否必須對腘肌腱進行重建目前仍有爭議。在本研究中，筆者對于腘肌腱的斷裂采用直接縫合的修復方式，未采用解剖重建的方式，隨訪發(fā)現(xiàn)全部病例未出現(xiàn)感染、內固定失效、膝關節(jié)僵直、膝關節(jié)后外側旋轉不穩(wěn)等并發(fā)癥。脛骨外旋角度術后得到了明顯改善，患者Lysholm評分均較術前明顯提高(P<0.05)，療效滿意。筆者認為，在實施PLC手術時，腘肌腱重建與否不會對膝關節(jié)的穩(wěn)定性及臨床效果造成顯著影響。最近，Yoon等[13]實施了一項臨床隊列研究，對兩者的臨床效果進行比較，其回顧分析了32例PLC解剖重建患者的2年隨訪資料。其中17例實施了腘肌腱的解剖重建，另外15例患者未實施腘肌腱重建。比較兩者的臨床和影像學評估結果?？疾熘笜税ㄐg前及術后活動度、內翻不穩(wěn)(外側張力試驗)、外側張力位X線相的外側關節(jié)間隙、后外側旋轉不穩(wěn)(撥號試驗)、Tegner 活動評分、Lysholm評分、國際膝關節(jié)文獻委員會(IKDC) 校正評分，結果表明，腘肌腱重建組與非重建組患者外側張力位X線相的外側關節(jié)間隙不等在重建手術后均獲改善，但其他任何指標比較均無顯著性差異，兩組患者均功能良好。這與本研究得到的結果相似。本組均為膝關節(jié)急性損傷，術前查體結合MRI檢查均為Fanelli分型3型，即屈膝30°外旋增加，3°以上內翻不穩(wěn)。經(jīng)手術治療和康復訓練后，本組病例中，脛骨外旋角度(與健側對比)：減少0～5°(不含5°)者12例，減少5～10°(不含10°)者3例，術前15例均>10°；至最后一次隨訪，患者Lysholm評分均較術前明顯提高，取得了滿意的療效。

在后續(xù)的研究中，筆者在擴大樣本量的同時將進行隨機、前瞻、對照性的臨床研究，將目前主流的重建方式納入并進行對比，進一步觀察膝關節(jié)后外側復合體損傷修復方式的優(yōu)缺點。

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(本文編輯： 黃小英)

Early repair of Fanelli type Ⅲ posterolateral corner injury of knee joint: a clinical analysis of 15 cases

ZHANGJun,YANGHuai-he,XUYa-ping,LIUYue-yong,PANHua-jun

(Department of Orthopedics,No.94 Hospital of Chinese PLA,Nanchang330002,China)

【Abstract】ObjectiveTo discuss the clinical effect of early repair of Fanelli type Ⅲ posterolateral corner injury of knee joint. MethodsFifteen patients with Fanelli type Ⅲ posterolateral corner injury of knee joint were treated with surgery in our hospital between Jan.2012 and Dec.2013. There were 11 males and 4 females,with an average age of (21.2±5.3)years (range,19-38 years). The injury causes included traffic injury in 7 cases,sports injury in 6 cases and high falling injury in 2 cases. Eight cases were injured on the left side and 7 cases on the right side. The operation time,blood loss,tibial external rotation angle,complications and Lysholm knee joint function score of all cases were recorded. ResultsThe average operation time was (89±38) minutes (range,62-151 minutes) and the average blood loss was (73±131) mL (range,62-162 mL). All cases were followed up for (11.5± 3.6) months (range,9-17 months). No infection,internal fixation failure,knee joint rigidity,posterolateral rotation instability of the knee joint and other complications occurred. The reduced range of postoperative tibial rotation angle(compared with the contralateral leg) was 0-5 ° (excluding 5 °) in 12 cases,5-10 ° (excluding 10 °) in 3 cases,and 15 cases were all more than 10 ° preoperatively. At the final follow-up,Lysholm score obviously improved(P<0.05) compared with preoperative score. ConclusionThe posterolateral corner of the knee joint is an important part of the knee joint stability system. Early repair of posterolateral corner injury can obtain satisfactory curative effect.

【Key words】knee injury; posterolateral corner of the knee joint; treatment

文章編號：1009-4237(2016)03-0135-03

【中圖分類號】R 687.2

【文獻標識碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.003

(收稿日期：2015-06-27； 修回日期： 2015-09-07)