唐　莉，鄭敏華，李泰康，隗伏冰(東莞市婦幼保健院，廣東東莞　523000）

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠保守治療的臨床分析*

唐莉，鄭敏華，李泰康，隗伏冰
(東莞市婦幼保健院，廣東東莞523000）

目的:探討剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP）保守治療的效果，分析保守治療CSP的可行性和安全性。方法：回顧性分析2014年1月-2015年10月東莞市婦幼保健院收治的141例CSP患者的臨床資料，所有患者首次治療均采取藥物治療后清宮的保守治療方法，分析治療效果。結(jié)果：141例采用氨甲蝶呤（MTX）全身用藥保守治療的患者中，治療成功125例，成功率為88.65%。其中98例患者用藥7d后，血β-HCG濃度顯著降低，滋養(yǎng)細(xì)胞活性降低，行B超監(jiān)視下清宮術(shù)，術(shù)中出血量少，進(jìn)行順利；27例患者用藥7d后，血β-HCG濃度下降緩慢，繼續(xù)用藥7d后行B超監(jiān)視下清宮術(shù)，術(shù)中出血量少，進(jìn)行順利。保守治療失敗的16例患者，1例用藥7d后，血β-HCG濃度顯著降低，滋養(yǎng)細(xì)胞活性降低，行B超監(jiān)視下清宮術(shù)，陰道大量出血，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)清除妊娠病灶；15例用藥1周后血β-HCG下降緩慢，妊娠部位血流豐富，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹清除妊娠病灶。所有患者經(jīng)治療后均恢復(fù)良好。結(jié)論：采用保守方法治療CSP成功率高，能保留患者正常的生理功能，必要時(shí)可中轉(zhuǎn)治療，安全性好。

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠；保守治療；臨床分析

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP）是指胚胎著床于剖宮產(chǎn)切口疤痕處的宮內(nèi)異位妊娠，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。CSP臨床發(fā)病率并不高，是比較少見(jiàn)的異位妊娠，但近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的提高，由其引起的CSP病例也越來(lái)越多。CSP早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，臨床誤診、漏診率較高。由于病理和解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，CSP臨床處理不當(dāng)可出現(xiàn)難以控制的陰道大出血和子宮破裂，嚴(yán)重者需要切除子宮，對(duì)患者的生活質(zhì)量和生命健康造成嚴(yán)重威脅[2]。保守治療可以保留正常的生理功能，但療效和安全性尚存在爭(zhēng)議[3-4]。本研究回顧性分析了141例采用保守治療的CSP患者的臨床資料，探討了CSP保守治療的效果，并分析了保守治療CSP的可行性和安全性。

1　資料與方法

1.1臨床資料2014年1月-2015年10月東莞市婦幼保健院收治的CSP患者。所有患者均符合以下入選條件：①臨床資料完整，符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷明確；②首次治療均采取藥物治療后清宮的保守治療方法；③妊娠時(shí)間距離最近一次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間＞1年；④排除合并慢性病史患者；⑤排除藥物禁忌癥患者；⑥排除治療前即出現(xiàn)陰道大量出血，不能進(jìn)行保守治療患者。共入選141例患者，年齡23歲-41歲，平均年齡（31.85±8.57）歲；停經(jīng)時(shí)間39-65d，平均（50.67±13.89）d；孕次1-5次，平均孕次（2.45±1.33）次；產(chǎn)次0-3次，平均產(chǎn)次（1.43±0.84）；均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，其中剖宮產(chǎn)次數(shù)為1次的138例，2次及以上的3例；妊娠時(shí)間距離最近一次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間1-8年，平均（2.29±0.52）年。

1.2臨床表現(xiàn)及檢查所有患者均有停經(jīng)史，其中85例患者出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，出血量少，10例患者伴輕微腹痛。查體宮頸均未見(jiàn)明顯異常，無(wú)腹膜刺激征表現(xiàn)，肝腎功能均正常，血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）均陽(yáng)性，超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮體增大，子宮下段膨大，有非均質(zhì)團(tuán)塊或妊娠囊，而子宮內(nèi)和宮頸未見(jiàn)妊娠囊，雙側(cè)附件區(qū)無(wú)異常包塊。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸形態(tài)正常，內(nèi)外口緊閉；②妊娠物位于剖宮產(chǎn)瘢痕處；③超聲檢查瘢痕處肌層血流豐富；④妊娠物與子宮切口處肌層分界不清，與膀胱間的子宮肌層變薄。

1.3.2保守治療成功標(biāo)準(zhǔn)：保守治療過(guò)程中未出現(xiàn)陰道大量出血而中轉(zhuǎn)治療或進(jìn)行腔鏡手術(shù)、開(kāi)腹手術(shù)[5]。

1.4治療方法患者入院完善相關(guān)檢查，確診后進(jìn)行藥物治療后清宮。藥物治療采用氨甲蝶呤（MTX）全身給藥，肌注MTX 50mg/m2每次，每天一次，用藥7d后復(fù)查血β-HCG，血β-HCG下降緩慢者可重復(fù)全身用藥，最多不超過(guò)14d。對(duì)于治療后滋養(yǎng)細(xì)胞活性低的患者進(jìn)行B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)。

2　結(jié)果

141例采用MTX全身用藥保守治療的患者中，治療成功125例，成功率為88.65%。其中98例患者用藥7d后，血β-HCG濃度顯著降低，滋養(yǎng)細(xì)胞活性降低，行B超監(jiān)視下清宮術(shù)，術(shù)中出血量少，進(jìn)行順利；27例患者用藥7d后，血β-HCG濃度下降緩慢，繼續(xù)用藥7d后進(jìn)行B超監(jiān)視下清宮術(shù)，中出血量少，進(jìn)行順利。保守治療失敗的16例患者，1例用藥7d后，血β-HCG濃度顯著降低，滋養(yǎng)細(xì)胞活性降低，行B超監(jiān)視下清宮術(shù)，陰道大量出血，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)清除妊娠病灶；15例用藥1周后血β-HCG下降緩慢，妊娠部位血流豐富，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹清除妊娠病灶。所有患者經(jīng)治療后均恢復(fù)良好，治療期間肝腎功能正常，包塊吸收時(shí)間25d-100d，血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間11d-52d。

3 討論

CSP是一種發(fā)病率低但卻異常危險(xiǎn)的異位妊娠，研究報(bào)道其發(fā)病率不足千分之一，約占異位妊娠的0.2%[2]。目前，對(duì)于CSP發(fā)生的具體機(jī)制還不明確，研究發(fā)現(xiàn)[1-2]，剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間以及次數(shù)對(duì)其發(fā)生影響不大，其發(fā)生可能與手術(shù)引起的子宮內(nèi)膜損傷，以及切口處血供缺少、纖維化加重，造成子宮內(nèi)膜缺陷、瘢痕處出現(xiàn)細(xì)微縫隙，導(dǎo)致早期妊娠物植入有關(guān)。CSP臨床無(wú)特異性表現(xiàn)，漏診、誤診率較高，診斷主要依靠超聲檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)和病史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。CSP一旦確診要積極治療，以殺死胚胎、終止妊娠、排除妊娠物為治療目的，并盡最大可能保留生育功能，如若出現(xiàn)難以控制的陰道大出血時(shí)要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)切除子宮，保全患者生命。

子宮切除可以有效控制出血，從而及時(shí)挽救患者生命，但切除子宮意味著永久喪失生育能力，還會(huì)對(duì)患者的生理和心理造成雙重打擊，引起內(nèi)分泌失調(diào)和抑郁等不良心理情緒。隨著人們對(duì)CSP了解和認(rèn)識(shí)的深入以及醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的CSP患者通過(guò)保守治療取得了成功。CSP保守治療的方法較多，但以殺死胚胎和減少清宮出血為主。MTX是臨床保守治療CSP最常用的藥物，MTX是一種抗葉酸類抗腫瘤藥物，通過(guò)抑制二氫葉酸還原酶的合成抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和繁殖，發(fā)揮抗腫瘤效果[6-7]。MTX能夠抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)和繁殖，促使絨毛組織變形、壞死，最終殺死胚胎。但由于病灶吸收緩慢，需要長(zhǎng)期使用MTX，患者耐受性差，臨床一般先采用MTX治療以抑制胚胎、控制出血，并降低血β-HCG濃度，待滋養(yǎng)細(xì)胞活性明顯降低，B超檢查妊娠部位血流不豐富時(shí)聯(lián)合B超監(jiān)視下清宮術(shù)可取得較好效果[8]。本研究亦證實(shí)了上述觀點(diǎn)，本組中141例患者采用MTX全身用藥聯(lián)合B超監(jiān)視下清宮術(shù)為主的保守治療方法，治療成功率高達(dá)88.65%，所有患者經(jīng)治療后均恢復(fù)良好。

CSP治療方法多樣且各有其優(yōu)缺點(diǎn)，本研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格掌握保守治療指征，采取保守方法治療CSP成功率高，能保留患者正常的生理功能，必要時(shí)也可中轉(zhuǎn)治療，安全性好，尤其適合在醫(yī)療條件較差的基層醫(yī)院開(kāi)展。

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R714.2

A

1004-6879（2016）06-0478-03

* 東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計(jì)劃一般項(xiàng)目（2015105101113）

（2016-02-20）