李 彬

新泰市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，山東 新泰 271200

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·病例報告·

注射用重組人尿激酶原治療青年ST段抬高型心肌梗死1例

李 彬

新泰市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，山東 新泰 271200

心肌梗死； ST段抬高； 重組人尿激酶原

Myocardial infarction; ST segment elevation; Human recombinant urokinase

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.06.16

1 臨床資料

患者男性，33歲，因突發(fā)胸痛伴大汗3 h入新泰市人民醫(yī)院。既往血壓稍高，十二指腸球部潰瘍病史(已治愈)。入院查體：體質(zhì)量80 kg,血壓157/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清語利，精神差，呼吸平穩(wěn)，口唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，無啰音，心率66次/min，律齊，心音低鈍，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，雙下肢無浮腫。入院心電圖顯示：ST Ⅱ、Ⅲ、avF呈弓背型抬高約0.3～0.5 mv，STV3R-V5R段呈弓背型抬高約0.1～0.3 mv。血常規(guī)、血栓常規(guī)、心肌酶、肌鈣蛋白、腎功能、電解質(zhì)、葡萄糖均正常。肝功能：ALT 41 U/L，AST 148 U/L。心臟彩超顯示：階段性室壁運動異常，多瓣膜輕度返流，左室舒張功能減低。入院診斷：冠心病、急性心肌梗死(下壁+右室)、心功能Ⅰ級(killip分級)?？紤]患者發(fā)病時間短，根據(jù)我院實際情況，不具備24 h急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療，建議溶栓?；颊咭蚪?jīng)濟條件不允許，拒絕轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院行急診PCI治療?；颊呷朐汉笮赝次淳徑猓獕褐饾u降至100/60 mmHg，給予擴容補液，同時向家屬告知溶栓治療繼發(fā)出血的風險，家屬同意行溶栓治療。筆者根據(jù)《2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》，選用三代溶栓劑注射用重組人尿激酶原普佑克(rhPro-uK)進行溶栓治療。治療方案：(1)溶栓前輔助治療，給予嚼服水溶性阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷300 mg、阿托伐他汀80 mg。(2)普佑克20 mg+生理鹽水10 ml，3 min內(nèi)靜脈推注，其余30 mg普佑克+生理鹽水90 ml，30 min內(nèi)靜脈滴注完畢。注射普佑克前，根據(jù)每kg體質(zhì)量60 U靜脈注射肝素，其后以12 U/(kg·h)維持，監(jiān)測部分凝血活酶時間(APTT)并維持50～70 s，肝素靜脈維持時間至少為48 h。2 h后，患者胸痛基本緩解，下壁及右室導聯(lián)ST段抬高幅度明顯回落>70%，心電監(jiān)護出現(xiàn)竇性心動過緩，于發(fā)病12 h動態(tài)監(jiān)測心肌酶CKMB出現(xiàn)酶峰。依據(jù)2015年中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的 ST段抬高型心肌梗死(STEMI)診療指南[1]，臨床判定冠狀動脈再通標準：(1)靜脈溶栓治療后2 h內(nèi)抬高的ST段下降≥50%；(2)2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解；(3)輸注溶栓劑后2～3 h 出現(xiàn)再灌注性心律失常；(4)肌鈣蛋白T(TNT)峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)酶峰值提前至發(fā)病14 h內(nèi)。具備上述4項中的2項及以上者考慮為冠狀動脈再通，但同時具備(2)與(3)兩項者不能判定為冠狀動脈再通。本例患者符合上述所有再通指標，考慮溶栓再通。溶栓過程中，患者無出血等不良并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)上述治療8 d，復查心肌酶，基本恢復正常，下壁導聯(lián)可見異常Q波，T波倒置，患者生命體征平穩(wěn)。結(jié)果顯示，左冠狀動脈走行區(qū)無鈣化影，左主干無異常，前降支無明顯狹窄，遠端血流TIMI3級，回旋支無明顯狹窄，遠端血流TIMI3級，右冠狀動脈近端30%～40%狹窄，遠端血流TIMI3級。

2 討論

急性心肌梗死是指急性心肌缺血性壞死，該病的病理機制在于冠狀動脈粥樣硬化的情況下，出現(xiàn)粥樣斑塊出血、破裂、血管腔內(nèi)出現(xiàn)血栓以及動脈內(nèi)膜下產(chǎn)生出血現(xiàn)象[1]；或是動脈產(chǎn)生持續(xù)性痙攣癥狀，導致管腔長時間迅速閉塞，致使心肌持續(xù)性處于缺血狀態(tài)，從而造成心肌壞死。急性心肌梗死是目前冠心病患者死亡的最主要原因?，F(xiàn)階段，臨床治療急性心肌梗死的常用方法為緊急開通閉塞的血管，促進血流的恢復。其關鍵在于盡早、連續(xù)、充分的開通閉塞的血管[2]，提高血流速及血流量，挽救瀕死的心肌，從而減小病死率，提高搶救治療的成功率。急診靜脈溶栓治療是臨床幫助患者快速血管重建的一種最有效手段，尤其是在不具備介入治療的基層醫(yī)院，可將靜脈溶栓(IVCT)作為臨床治療的最佳選擇。目前，靜脈溶栓治療已成為基層醫(yī)院急性心肌梗死最有效的治療手段。急性心肌梗死(AMI)為臨床急癥，誘發(fā)原因較多，病情發(fā)展迅猛，病死率高[3-7]。有學者認為，AMI的發(fā)生主要取決于粥樣斑塊的易損性，AMI心肌壞死范圍取決于冠狀動脈缺血的程度及再灌注的時間[8]。這說明AMI早期、有效冠狀動脈再通，能最大限度恢復患者心肌功能。有研究表明，AMI患者發(fā)病后>1 h心肌壞死即呈不可逆性[9-11]。因此，早期、有效冠狀動脈再通，對改善患者預后、降低患者致殘或病死率意義重大。近年來，由于高鹽飲食、吸煙、不健康的生活方式(熬夜)等因素，我國心肌梗死的發(fā)病率呈年輕化趨勢。這類年輕患者很多并不是由于冠脈狹窄而形成血栓，僅靠藥物溶栓不能解決問題。造成急性心肌梗死原因很多，包括血管斑塊破裂、斑塊侵蝕、鈣化結(jié)節(jié)等特征。光學相干斷層掃描術(OTC)類似于病理學檢查，可識別心肌梗死患者罪犯病變的特征。與斑塊破裂導致大量血栓形成不同，斑塊侵蝕導致的血栓較小、血管結(jié)構(gòu)相對更完整、管腔相對更大。目前，穩(wěn)定性心絞痛患者，在冠脈狹窄不嚴重的情況下，可以考慮不置入支架。但對于急性心肌梗死的患者，在大多數(shù)情況下醫(yī)師都會建議置入支架。部分發(fā)病時間<3 h的年輕急性心肌梗死患者，是否可以無須支架，通過溶栓等藥物方式治療急性心肌梗死，已成為臨床治療爭議的焦點。普佑克是尿激酶的前體，該藥進入血液后無活性，但是當吸附于血栓表面后，通過激肽酶的作用被激活，然后轉(zhuǎn)變成尿激酶，從而有效發(fā)揮溶栓的作用，具有良好的血栓位置特異性[12]。rhPro-uK為尿激酶(UK)的前體，其具有特異性的溶解纖維蛋白的特性，可轉(zhuǎn)化為雙鏈尿激酶，活性則提高250～500倍[13]。但其不直接與血纖維結(jié)合，而是通過激活與血纖維Y/E片段結(jié)合的纖溶酶原來實現(xiàn)其血纖維和栓塞血栓的專一性。尿激酶原是目前發(fā)現(xiàn)最好的血栓治療劑之一。1985年，國際血栓形成和止血委員會命名該酶為單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑。由于其為特異性纖溶酶原激活劑，不良反應少，引起醫(yī)學界的廣泛關注。第三代注射用重組人尿激酶原，其氨基酸序列與天然尿激酶原完全一致。藥效學、藥理學、毒理學研究表明，該藥溶栓效果好，不良反應極小，對動物的纖溶系統(tǒng)幾乎沒有影響。 rhPro-uK是具有纖維蛋白選擇性的溶栓劑，其單鏈成分在血漿中沒有活性，只在到達血栓形成部位時，部分變?yōu)殡p鏈尿激酶，激活血栓表面的纖溶酶原變成纖溶酶，后者溶解血栓纖維蛋白，待血栓纖維蛋白E- 區(qū)暴露出來后，單鏈rhProuK 能以更快的速度直接激活結(jié)合在纖維蛋白E- 區(qū)的纖溶酶原變成纖溶酶，使血栓纖維蛋白迅速溶解，從而使血栓溶解、血管再通。因此， rhPro-uK是特異性溶栓藥物，具有出血小、溶栓作用強、再通率高等優(yōu)點。急性心肌梗死的治療從早期溶栓、球囊擴張，到支架置入，再到不放支架，治療理念不斷更新。對急性心肌梗死患者是否需要支架治療的進一步研究推動急性心肌梗死的治療向更加精準化發(fā)展。本例33歲年輕患者應用rhPro-uK進行靜脈溶栓治療，取得了滿意的血管再通療效，節(jié)省了治療費用，也無須終生服用抗凝藥物，避免了支架置入導致的并發(fā)癥和不良反應。

[1] China Society of Cardiology of Chinese Medical Association,Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology,China Society of Cardiology of Chinese Medical Association Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology.Guideline on the diagnosis and therapy of ST-segment elevation myocardial infarction[J].Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi,2015,43(5):380-393.

[2] 劉小娟,朱正炎,張愛華,等.基層醫(yī)院開展靜脈溶栓治療急性心肌梗死臨床研究[J].臨床心身疾病雜志,2008,14(4):300-302.

[3] 李志剛,丁世芳,陳志楠,等.臨時起搏器在急性心肌梗死并緩慢性心律失常急診PCI術中的應用[J].華南國防醫(yī)學雜志,2013,27(6):436-437.

[4] 陳宗躍,焦麗強,于明克.磷酸肌酸鈉對急性心肌梗死溶栓治療再灌注損傷的防治作用[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2012,24(9):45-48.

[5] 沈澤民,張玉彪,方 芳.胺碘酮聯(lián)合門冬氨酸鉀鎂治療急性心肌梗死伴房顫的療效分析[J].西北國防醫(yī)學雜志,2014,35(1):73-74.

[6] 劉麗君,朱 葳,高 瑛,等.表現(xiàn)為異位疼痛的急性心肌梗死23例誤診報告[J].臨床誤診誤治,2014,27(5):13-14.

[7] 徐東妮,曹雪蓮.優(yōu)質(zhì)急診護理在急性心肌梗死患者搶救中的應用[J].華南國防醫(yī)學雜志,2014,28(2):134-135.

[8] 周 彥,李海娟.急性心肌梗死的急救與護理進展[J].醫(yī)學信息,2013,2:279-280.

[9] 王曉芳.影響急性心肌梗死預后的相關因素[J].河北醫(yī)藥,2013,35(1):82-83.

[10] 盧 靜,蘇天生,林玉貞.急性心肌梗死 122 例院前急救體會[J].醫(yī)學信息,2013(2):281-282.

[11] 劉亮明.246例急性心肌梗塞尿激酶治療體會[J].大家健康(學術版),2013,22:143-144.

[12] 卞美娟.靜脈溶栓治療急性心肌梗死的臨床護理分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育,2014,6(6):66-68.

[13] 毛文蘋,王 辰,楊媛華,等.重組尿激酶原治療對大鼠肺血栓栓塞癥后血漿纖溶因子的影響[J].軍事醫(yī)學,2014,47(12):19-20.

2095-5561(2016)06-0380-03

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2016-11-09