中國醫(yī)師協(xié)會(huì)燒傷科醫(yī)師分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷外科學(xué)分會(huì)

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·指南與解讀·

成批嚴(yán)重?zé)齻麄麊T的轉(zhuǎn)運(yùn)方案(2016版)

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)燒傷科醫(yī)師分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷外科學(xué)分會(huì)

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.06.02

成批燒傷是指一次事故中傷員人數(shù)大于或等于3人，近年來該類事故時(shí)有發(fā)生，其特點(diǎn)是傷員多、傷情重、救治任務(wù)繁重。如何盡快將嚴(yán)重?zé)齻麄麊T(燒傷總面積大于30%TBSA)進(jìn)行分流和轉(zhuǎn)運(yùn)，是成批燒傷救治的重要環(huán)節(jié)。轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是使燒傷傷員能快速、安全地到達(dá)指定的醫(yī)療單位，接受正規(guī)的?？浦委煟@對于提高成批危重?zé)齻麄麊T的救治成功率、減少傷殘率，具有重要臨床意義。然而，轉(zhuǎn)運(yùn)需綜合考慮傷員傷情、醫(yī)療力量和轉(zhuǎn)運(yùn)工具等因素[1-2]。不恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運(yùn)可造成傷員病情加重甚至在轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡[2]。20世紀(jì)70年代，第三軍醫(yī)大學(xué)提出了不同燒傷總面積成年傷員的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)[3]，該方案對嚴(yán)重?zé)齻麄麊T的轉(zhuǎn)運(yùn)起到了重要的指導(dǎo)作用。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，目前我國嚴(yán)重?zé)齻麄麊T的轉(zhuǎn)運(yùn)在醫(yī)療技術(shù)力量和轉(zhuǎn)運(yùn)工具方面都有了很大變化與進(jìn)步，特別是傷員的遠(yuǎn)距離航空轉(zhuǎn)運(yùn)逐步成為常規(guī)救護(hù)方式[4-7]。因此有必要修訂嚴(yán)重?zé)齻麄麊T的轉(zhuǎn)運(yùn)方案。

1 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備

1.1 迅速建立應(yīng)急醫(yī)療隊(duì) 設(shè)立專家組、治療組、護(hù)理組和后勤保障組。專家組由知名專家(人數(shù)根據(jù)任務(wù)而定)組成、1名專家組組長(首席醫(yī)療專家)負(fù)責(zé)，統(tǒng)一指揮，制訂緊急救治及轉(zhuǎn)運(yùn)方案；治療組設(shè)組長1名、組員3～5名，收治燒傷傷員3～5例，執(zhí)行專家組的治療方案，指導(dǎo)護(hù)理工作；護(hù)理組的人數(shù)根據(jù)任務(wù)而定，由護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士長具體負(fù)責(zé)，對危重傷員實(shí)行“一對一”護(hù)理；后勤保障組人數(shù)根據(jù)任務(wù)而定，負(fù)責(zé)藥品、器材、血液制品和燒傷敷料的供應(yīng)。

1.2 傷員處置

1.2.1 傷情采集 快速登記傷員的姓名、年齡、性別、致傷原因、燒傷面積和深度、有無吸入性損傷等合并傷、創(chuàng)面處理情況和生命體征(體溫、心率、呼吸頻率、血壓等)。每例傷員佩戴相應(yīng)的手腕帶，標(biāo)記傷員姓名、年齡、性別、本人及家屬聯(lián)系方式、初步診斷等[1]。

1.2.2 靜脈補(bǔ)液 嚴(yán)重?zé)齻麄麊T極可能發(fā)生休克，應(yīng)盡快建立良好穩(wěn)固的靜脈補(bǔ)液通道，以補(bǔ)液公式為基礎(chǔ)實(shí)行“個(gè)體化”補(bǔ)液，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度和補(bǔ)液種類。

1.2.3 建立人工氣道 頭面頸燒傷伴面頸部明顯腫脹或中重度吸入性損傷者應(yīng)積極行預(yù)防性氣管切開或插管，避免轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生氣道梗阻，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全[8]。飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)傷員時(shí)，氣管導(dǎo)管的氣囊勿充氣，改用充水，避免氣體膨脹后壓迫氣管。

1.2.4 留置尿管 便于觀察尿量，了解休克情況。

1.2.5 創(chuàng)面處理 預(yù)防性焦痂切開減張，改善肢體血液循環(huán)及通氣功能；用消毒敷料包扎燒傷創(chuàng)面，禁用不透氣的敷料包扎或覆蓋創(chuàng)面，否則會(huì)發(fā)生浸漬而加速創(chuàng)面感染；創(chuàng)面忌涂抹有色藥物(如甲紫等)，以免對深度判斷造成影響。

1.2.6 防治感染 根據(jù)傷情經(jīng)驗(yàn)性靜脈應(yīng)用抗菌藥物。

低年段的語文學(xué)習(xí)是簡單的，也是枯燥的，我想將簡單的朗讀教學(xué)與枯燥的識(shí)字教學(xué)有效地整合在一起，學(xué)生從枯燥的要我抄詞語，小和尚念經(jīng)有口無心式的朗讀中變成有聲有色的朗讀，激情洋溢的朗讀，變成我還要將讀好的這些字詞句寫好，讓學(xué)生快樂朗讀，有效識(shí)字。

1.2.7 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛可選用曲馬朵或氟比洛芬酯；鎮(zhèn)靜可選用地西泮或咪達(dá)唑侖，在監(jiān)護(hù)條件下才可選用右美托咪定。顱腦外傷或吸入性損傷傷員避免使用哌替啶、嗎啡鎮(zhèn)痛。芬太尼為麻醉藥品，限麻醉醫(yī)師用于鎮(zhèn)痛。

1.2.8 處理合并傷 固定骨折部位，減輕疼痛，避免繼發(fā)二次損傷；對于爆震傷傷員，充分考慮其病情的特殊性，加強(qiáng)呼吸支持；配合?？漆t(yī)師，積極處理顱腦、胸腹嚴(yán)重創(chuàng)傷的傷員。

1.3 確定接收醫(yī)院 轉(zhuǎn)運(yùn)前，應(yīng)迅速與衛(wèi)生行政部門取得聯(lián)系，確定接收傷員的醫(yī)院，并通過燒傷醫(yī)療救護(hù)網(wǎng)或者其他通訊途徑將傷情通報(bào)給接收醫(yī)院[9]。各級醫(yī)院承接燒傷傷員人數(shù)可參考文獻(xiàn)[10]。

1.4 確定轉(zhuǎn)運(yùn)工具 應(yīng)根據(jù)當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐臈l件，盡可能選用速度快、顛簸少，途中有治療和緊急處理設(shè)施的轉(zhuǎn)運(yùn)工具。路途近且路況好，2 h內(nèi)能到達(dá)者，多選用救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)，需確保道路暢通和車輛狀況良好，必要時(shí)應(yīng)配備多輛救護(hù)車，以防車輛故障。路途遠(yuǎn)且路況差，2 h內(nèi)不能到達(dá)者，有條件時(shí)首選空運(yùn)，其次為高速動(dòng)車、輪船或汽車。距離在400 km以內(nèi)多用直升機(jī)，超過400 km且就近又有機(jī)場者則多用固定翼飛機(jī)[11]。

1.5 確定轉(zhuǎn)運(yùn)傷員 傷員血流動(dòng)力學(xué)(血壓、中心靜脈壓、心率等)平穩(wěn)、呼吸道通暢，且途中有較好的保障設(shè)施，應(yīng)盡早將傷員轉(zhuǎn)運(yùn)到條件較好的燒傷治療中心，而不應(yīng)機(jī)械地遵守“特重度燒傷患者休克期就地抗休克、待休克期平穩(wěn)度過后再轉(zhuǎn)運(yùn)”的原則。但若傷員已發(fā)生休克，則無論其燒傷面積和深度如何，均應(yīng)待休克基本得到控制后再轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.6 確定護(hù)送人員 轉(zhuǎn)運(yùn)途中根據(jù)傷情確定護(hù)送人員的人數(shù)，至少應(yīng)確保“一對一”治療與護(hù)理，即1名醫(yī)師和1名護(hù)士負(fù)責(zé)1例傷員。

1.7 準(zhǔn)備急救器材和藥品 充分準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)途中必需的急救器材、藥品及監(jiān)護(hù)設(shè)施，如氣管插管、氣管切開包、負(fù)壓吸引器、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、氧氣瓶/袋、燒傷敷料、各種急救藥品及靜脈輸注的液體等。

2 轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意事項(xiàng)

2.2 保持“三管”通暢 “三管”即氣管導(dǎo)管、輸液管和尿管。轉(zhuǎn)運(yùn)途中隨時(shí)注意傷員呼吸情況，給予吸氧，轉(zhuǎn)運(yùn)前未行氣管切開的傷員緊急情況下可行氣管插管，以緩解氣道梗阻。已行氣管切開或插管者，應(yīng)注意及時(shí)吸痰，保持氣道通暢，并將導(dǎo)管固定好。轉(zhuǎn)運(yùn)途中，保持靜脈補(bǔ)液通道暢通，固定好輸液的肢體、管道、接頭等，并密切觀察，防止輸液膠管扭曲和輸液針頭脫落。為避免轉(zhuǎn)運(yùn)途中因顛簸使滴管內(nèi)充滿液體，妨礙觀察滴數(shù)，簡單的做法是將滴管上方輸液膠管盤一小圈。對留置導(dǎo)尿管的傷員，應(yīng)按時(shí)觀察尿量及尿管是否通暢，妥善固定尿管，防止滑脫。

2.3 體位擺放 使用飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)將傷員橫放，避免由于飛機(jī)加速或減速運(yùn)行時(shí)，傷員血液涌向下肢，發(fā)生腦缺血性暈厥；開放性氣胸傷員采取半坐位，有助于緩解呼吸困難；腹部外傷者應(yīng)取仰臥屈曲下肢位，以緩解疼痛；骨盆骨折者采取仰臥位，雙膝下墊高使髖部屈曲，以減少疼痛。

2.4 防止創(chuàng)面污染 注意保護(hù)創(chuàng)面，防止污染和再損傷。

2.5 通訊聯(lián)系 轉(zhuǎn)運(yùn)途中與擬接收傷員醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員保持聯(lián)系，通報(bào)傷員病情，了解接收醫(yī)院的準(zhǔn)備情況。

3 小結(jié)

在突發(fā)性重大燒傷事件中，嚴(yán)重?zé)齻麄麊T轉(zhuǎn)運(yùn)是救治的重要環(huán)節(jié)，對預(yù)后有重要影響。因此，一旦發(fā)生重大燒傷事件，衛(wèi)生部門應(yīng)迅速建立燒傷應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)，攜帶必需的藥品、器材前往事故區(qū)，把握轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)，進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備及轉(zhuǎn)運(yùn)途中的治療，為后續(xù)成功救治傷員奠定良好基礎(chǔ)。本文是成批嚴(yán)重?zé)齻麄麊T的轉(zhuǎn)運(yùn)方案，單例嚴(yán)重?zé)齻麄麊T的轉(zhuǎn)運(yùn)也可參照執(zhí)行。此外，為便于攜帶，筆者將本文進(jìn)行精簡，制作了“成批嚴(yán)重?zé)齻麄麊T的轉(zhuǎn)運(yùn)流程表”，詳見文后附表。

寫作組成員(單位名稱及姓名以拼音為序，同一單位者合并列出)

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院徐慶連，北京積水潭醫(yī)院陳旭、沈余明、張國安，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院夏照帆、朱世輝，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院黃躍生、羅高興、彭毅志、王旭、吳軍，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院李學(xué)擁，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院胡大海、鄭朝，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院陳昭宏，廣東省人民醫(yī)院陳華德，廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院李孝建，哈爾濱市第五醫(yī)院李宗瑜，海南省人民醫(yī)院潘云川，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院張慶富，吉林大學(xué)第一醫(yī)院于家傲，解放軍第二〇二醫(yī)院王楊，解放軍第三〇九醫(yī)院賈赤宇，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院柴家科、賈曉明、盛志勇、楊紅明，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院付晉鳳、魏迪南，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院劉毅，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院郭光華、詹劍華、張紅艷，寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院吳銀生，青海大學(xué)附屬醫(yī)院李毅，山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院王一兵，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胡振生，山西省燒傷救治中心雷晉，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院郇京寧、章雄，四川大學(xué)華西醫(yī)院岑瑛，四川省人民醫(yī)院張兵，天津市第四醫(yī)院劉群，天津市第一中心醫(yī)院李小兵，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院陳炯，無錫市第三人民醫(yī)院呂國忠，武漢大學(xué)同仁醫(yī)院暨武漢市第三醫(yī)院謝衛(wèi)國，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院劉小龍，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院韓春茂，鄭州市第一人民醫(yī)院牛希華、夏成德，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院黃曉元、張丕紅，中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉旭盛，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院王達(dá)利

附表 成批嚴(yán)重?zé)齻麄麊T的轉(zhuǎn)運(yùn)流程表

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彭毅志，E-mail：yizhipen@sina.com

2095-5561(2016)06-0325-04

R683.1

A

周一平.成批燒傷救治50年.中華燒傷雜志,2008,24(5):325-327.

10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2008.05.003.

執(zhí)筆人單位：400038 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍燒傷研究所，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(袁志強(qiáng)、羅高興、彭毅志)

注：本指南首次報(bào)道于中國醫(yī)師協(xié)會(huì)燒傷科醫(yī)師分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷外科學(xué)分會(huì).成批嚴(yán)重?zé)齻麄麊T的轉(zhuǎn)運(yùn)方案(2016版)[J].中華燒傷雜志,2016,32(8):449-451.