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·綜述·

集束干預(yù)治療對(duì)策對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防治研究進(jìn)展

王玉鳳

沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 科研教育科，遼寧 沈陽(yáng)110801

關(guān)鍵詞：集束干預(yù)；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；機(jī)械通氣；呼吸衰竭

Key words:Bundle care；Ventilator-associated pneumonia；Mechanical ventilation；Respiratory failure

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.02.14

呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣是呼吸科及重癥醫(yī)學(xué)科常用于搶救各種原因所致的呼吸驟停和呼吸衰竭不可缺少的治療措施。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是醫(yī)院獲得性肺炎的主要類型，屬難治性肺炎，病情兇險(xiǎn)。隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)，呼吸機(jī)使用逐漸普及，降低VAP的發(fā)生已成為各大醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)目標(biāo)。采用有效的措施預(yù)防VAP發(fā)生更是呼吸科及重癥醫(yī)學(xué)科的研究重點(diǎn)。本研究對(duì)采用呼吸機(jī)集束治療干預(yù)防治VAP的研究進(jìn)展作一綜述?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1VAP概述及發(fā)病機(jī)制

1.1VAP的概述VAP指患者入院時(shí)沒有肺部感染，但由于呼吸衰竭等病情實(shí)施機(jī)械通氣輔助呼吸48 h后至拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染，病死率高達(dá)20.0%～71.0%[1]。據(jù)研究報(bào)道，國(guó)外VAP發(fā)生率為9.0%～70.0%[2]，國(guó)內(nèi)VAP發(fā)生率為48.5%[3]。VAP發(fā)生后，易造成患者呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)5～7 d[4]，增加住院治療費(fèi)用，同時(shí)增加病死率，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。

1.2VAP的發(fā)病機(jī)制

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防與治療指南(2013)》[5](以下簡(jiǎn)稱“指南”)指出，早發(fā) VAP 發(fā)生在機(jī)械通氣≤4 d，主要由對(duì)抗菌藥物敏感的病原菌引起，如對(duì)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等；晚發(fā) VAP 發(fā)生在機(jī)械通氣>15 d，主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌引起，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、對(duì)甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)等。VAP的病因包括細(xì)菌定植、誤吸及其他因素[5]。

1.2.1細(xì)菌定植細(xì)菌定植是指各種微生物或細(xì)菌從機(jī)體的其他部位如：口咽、牙石(牙菌斑)、鼻腔、竇室、消化道、氣管插管及呼吸機(jī)管道等傳到肺部，并在肺部定居，不斷繁殖導(dǎo)致感染[6]。而呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣增加了細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)。氣管切開或氣管插管(endotracheal tube，ETT)后細(xì)菌會(huì)通過ETT產(chǎn)生的旁路避過上呼吸道直接進(jìn)入肺部；當(dāng)ETT通過口腔的氣囊充氣不足時(shí)，口腔分泌滋生的細(xì)菌可于氣囊旁空隙通過氣管進(jìn)入肺部。當(dāng)ETT插管時(shí)間超過12 h后，口腔分泌液及細(xì)菌在ETT管內(nèi)壁形成一層生物膜，當(dāng)物理治療或氣管內(nèi)吸痰等醫(yī)療操作以及患者咳痰、咳嗽時(shí)，會(huì)導(dǎo)致此生物膜及其細(xì)菌因注入生理鹽水或ETT移動(dòng)而進(jìn)入肺部。細(xì)菌定植是患VAP的高風(fēng)險(xiǎn)因素之一[7]。

1.2.2誤吸誤吸是指因嘔吐導(dǎo)致胃內(nèi)容物或細(xì)菌誤吸入肺部引起的感染[8]。重癥監(jiān)護(hù)室的患者基本是通過鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，置入的胃管導(dǎo)致胃部的括約肌不能有效關(guān)閉，增加了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)又導(dǎo)致胃內(nèi)的pH值增高，堿性環(huán)境可加快細(xì)菌繁殖[8]；鼻飼量不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)容量改變?cè)俅卧黾诱`吸的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

1.2.3其他因素其他因素包括宿主相關(guān)性、工具相關(guān)性以及人為相關(guān)性因素。宿主相關(guān)性因素是指患有慢性消耗性疾病，患者體質(zhì)較弱，免疫力低等。工具相關(guān)性因素是指各種植入性的診斷、治療措施，如ETT、呼吸機(jī)管道、鼻胃管等。人為相關(guān)性因素是指醫(yī)護(hù)人員洗手依從性不足所導(dǎo)致的交叉感染。

2VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)醫(yī)院獲得性肺炎診斷治療指南(草案)，VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎，與機(jī)械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)性陰影或顯示新的炎癥病灶，肺實(shí)變征和(或)濕性啰音，并具備以下條件之一者：(1)血白細(xì)胞>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴或不伴有核左移；(2)體溫>37.5℃，呼吸道分泌物增多且膿性；(3)起病后，從支氣管中分離到新的病原體。但該標(biāo)準(zhǔn)中的征象缺乏特異性，故目前VAP的診斷是最重要和最有爭(zhēng)議性的。然而，至今也未有臨床中真正實(shí)用的診斷VAP的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。

3VAP治療方法

研究報(bào)道，VAP患者若得不到抗菌素的有效治療，病死率為69.2%；而得到抗菌素的有效治療，病死率則降為46.0%[9]。早期診斷并給予適當(dāng)?shù)目咕刂委熆捎行Х乐筕AP。在使用抗菌素的過程中，要嚴(yán)格合理的使用，時(shí)刻防止多重耐藥菌的出現(xiàn)，必要時(shí)適時(shí)更換抗菌素[10]。

4VAP預(yù)防措施

4.1呼吸機(jī)集束干預(yù)對(duì)策

研究報(bào)道，呼吸機(jī)集束干預(yù)對(duì)策的實(shí)施可使VAP發(fā)生率下降至45.0%[11]。集束干預(yù)是指將一系列有循證基礎(chǔ)的治療及治療措施集合起來(lái)，共同處理臨床難治疾病，是重癥醫(yī)學(xué)科新引進(jìn)的名詞。呼吸機(jī)集束干預(yù)對(duì)策強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中對(duì)所選重癥患者要不間斷地持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)對(duì)策的每一項(xiàng)措施，而不是間斷或只執(zhí)行其中的單項(xiàng)措施，將循證基礎(chǔ)的治療及治療措施集中進(jìn)行，才能真正施行集束干預(yù)[12]，產(chǎn)生最優(yōu)的效果。呼吸機(jī)集束干預(yù)對(duì)策是醫(yī)院依據(jù)醫(yī)療改進(jìn)中心的建議制定VAP防控的集束化干預(yù)方案[10]，歸納為以下項(xiàng)目：(1)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員洗手衛(wèi)生依從性；(2)抬高床頭；(3)定期喚醒；(4)防止細(xì)菌定植的策略；(5)防止誤吸的策略；(6)預(yù)防消化道潰瘍；(7)預(yù)防深靜脈栓塞。

4.1.1強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員洗手衛(wèi)生依從性保持手衛(wèi)生是有效預(yù)防控制病原體傳播，控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵[4]，而洗手是行之有效的方法。要求醫(yī)務(wù)人員用肥皂或皂液在流動(dòng)水下使用七步洗手法進(jìn)行洗手，也可使用速干手消劑進(jìn)行，以去除手部皮膚的長(zhǎng)居菌及暫居菌的過程。加強(qiáng)手衛(wèi)生的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行接觸患者前、接觸患者后、接觸患者的物品后、為患者進(jìn)行有創(chuàng)操作前、接觸患者的血液或體液后進(jìn)行洗手的依從性。

4.1.2抬高床頭經(jīng)研究顯示，確診VAP的患者中，床頭抬高30°～45°的占5%，床頭平放的占23.0%，抬高床頭可有效降低VAP發(fā)生率[11]。抬高床頭不僅可防止患者頭部過低產(chǎn)生的頭部充血、嘔吐、誤吸等現(xiàn)象，還可提高患者肺部功能、增加殘余容量，改善患者的通氣功能。床頭抬高的同時(shí)應(yīng)將床尾適時(shí)抬高，避免患者身體下滑。

4.1.3定期喚醒實(shí)施鎮(zhèn)靜藥暫停使用，喚醒并評(píng)估嘗試脫機(jī)和拔管。針對(duì)病情允許的患者，每天晨起可嘗試實(shí)施鎮(zhèn)靜藥暫停使用并評(píng)估試機(jī)脫機(jī)和拔管。經(jīng)嘗試若病情不能允許脫機(jī)，應(yīng)繼續(xù)使用原有的鎮(zhèn)靜藥及機(jī)械通氣，第2天再次進(jìn)行嘗試。根據(jù)VAP發(fā)生的原因可見，患者脫機(jī)越早，VAP發(fā)生概率越低。實(shí)施定期喚醒可降低VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)研究顯示，采用定期喚醒措施，患者使用呼吸機(jī)的平均時(shí)間由7.3 d減少至4.9 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[8]。在執(zhí)行此措施的同時(shí)，需要密切觀察患者的病情，防止意外風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

4.1.4防止細(xì)菌定植的策略細(xì)菌定植是誘發(fā)VAP的主要原因之一，防止細(xì)菌定植可有效減少VAP的發(fā)生。具體措施包括：(1)加強(qiáng)口腔治療：用牙刷清除牙石(牙菌斑)及用有抗微生物能力的漱口水進(jìn)行口腔除菌。(2)避免用生理鹽水沖洗氣管插管：當(dāng)ETT插管時(shí)間超過12 h后，ETT管內(nèi)壁生成一層生物膜[9]，若吸痰前使用生理鹽水或任何溶液經(jīng)ETT沖注，會(huì)導(dǎo)致將此生物膜送入肺部，增加VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。建議稀釋痰液可采取增加靜脈補(bǔ)液量、采用呼吸道濕化、霧化器、化痰藥物等措施執(zhí)行。(3)優(yōu)化呼吸機(jī)管道處理：呼吸機(jī)的管道也會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌定植的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)管道每隔7 d更換與每隔2 d更換在感染率上沒有明顯差異[2]。因此，建議呼吸機(jī)管道的更換不應(yīng)少于7 d[3]。

4.1.5防止誤吸的策略防止誤吸的策略包括：(1)控制ETT氣囊壓力：ETT氣囊上方會(huì)積聚患者的痰液及細(xì)菌，當(dāng)ETT氣囊充氣不足時(shí)積聚的痰液及細(xì)菌于氣囊旁空隙通過氣管滑入肺部。研究表明，控制ETT氣囊壓力保持于25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，以防增加VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11]。同時(shí)，要隨時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力及氣管內(nèi)壁受損及壞死的可能。(2)監(jiān)護(hù)胃部殘余容量：胃部殘余容量每4 h若超過200 ml，會(huì)增加嘔吐及誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，應(yīng)避免胃部殘余容量過大，建議鼻飼可使用滴注泵進(jìn)行，控制滴數(shù)及容量，以降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

4.1.6預(yù)防消化道潰瘍H2受體抑制劑能有效地減低消化道潰瘍。重癥醫(yī)學(xué)科患者消化道潰瘍的發(fā)生或其他相關(guān)性的并發(fā)癥的發(fā)生概率較大，并發(fā)癥的發(fā)生都會(huì)使患者應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)，從而導(dǎo)致VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防消化道潰瘍與減低VAP發(fā)生率雖無(wú)直接關(guān)系，但把預(yù)防消化道潰瘍及其他呼吸機(jī)集束措施集中實(shí)施時(shí)，有效降低了患者VAP的發(fā)生率[5]。

4.1.7預(yù)防深靜脈栓塞深靜脈栓塞是危重病患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)不但延長(zhǎng)患者使用呼吸機(jī)和住院的時(shí)間，而且增加了VAP的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)?？刹捎脧椓σm或采用加壓泵預(yù)防深靜脈栓塞的發(fā)生。預(yù)防深靜脈栓塞與減低VAP發(fā)生率雖無(wú)直接關(guān)系，但將預(yù)防深靜脈栓塞聯(lián)合其他呼吸機(jī)集束措施一起執(zhí)行時(shí)，患者VAP的發(fā)生率會(huì)明顯下降[6]。

4.2其他預(yù)防措施除了呼吸機(jī)集束策略，其他預(yù)防措施也可能會(huì)減低VAP的發(fā)生。重癥醫(yī)學(xué)科采用封閉式吸痰系統(tǒng)可有效降低室內(nèi)飛沫傳播的風(fēng)險(xiǎn)。但要定期更換封閉式吸痰系統(tǒng)，依據(jù)吸痰管的堵塞情況更換時(shí)間一般為1～2 d至1周之間；每 2 h為患者翻身叩背，避免壓瘡發(fā)生，同時(shí)增加肺部引流而降低VAP的發(fā)生率[7]。

5結(jié)語(yǔ)

綜上所述，VAP是最常見的醫(yī)院感染性疾病之一，病死率高達(dá)20.0%～71.0%[1]。國(guó)內(nèi)外各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重癥醫(yī)學(xué)科正逐步研究應(yīng)用呼吸機(jī)集束干預(yù)治療和預(yù)防VAP。若要推進(jìn)呼吸機(jī)集束干預(yù)治療和預(yù)防VAP，首先應(yīng)在醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建立循證醫(yī)學(xué)治療組，共同探討并研究制訂呼吸機(jī)集束干預(yù)對(duì)策預(yù)防VAP指南，以此指南進(jìn)行科室內(nèi)的所有醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)、指導(dǎo)、考核，并對(duì)使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣的患者按此指南進(jìn)行呼吸機(jī)集束干預(yù)。由科室負(fù)責(zé)人及措施實(shí)施者進(jìn)行每天監(jiān)督質(zhì)控，保證集束干預(yù)集中、持續(xù)的實(shí)施，評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員對(duì)集束干預(yù)對(duì)策執(zhí)行的依從性，統(tǒng)計(jì)及比較采用呼吸機(jī)集束干預(yù)治療和治療措施實(shí)施前后VAP的發(fā)生率。集束干預(yù)要求將一系列有循證基礎(chǔ)的治療及治療措施集合起來(lái)，共同處理臨床難治疾病。因此，重癥醫(yī)學(xué)科的團(tuán)隊(duì)意識(shí)至關(guān)重要，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員要不間斷地持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)對(duì)策的每一項(xiàng)措施，將循證基礎(chǔ)的治療及治療措施集中進(jìn)行，才能真正施行集束干預(yù)，達(dá)到最優(yōu)的效果。

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收稿日期：2016-03-07

文章編號(hào)：2095-5561(2016)02-0119-03

中圖分類號(hào)：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

作者簡(jiǎn)介：王玉鳳(1972-)，女，山東肥城人，副教授