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·綜述·

集束干預(yù)治療對策對呼吸機相關(guān)性肺炎防治研究進展

王玉鳳

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 科研教育科，遼寧 沈陽110801

關(guān)鍵詞：集束干預(yù)；呼吸機相關(guān)性肺炎；機械通氣；呼吸衰竭

Key words:Bundle care；Ventilator-associated pneumonia；Mechanical ventilation；Respiratory failure

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.02.14

呼吸機輔助機械通氣是呼吸科及重癥醫(yī)學(xué)科常用于搶救各種原因所致的呼吸驟停和呼吸衰竭不可缺少的治療措施。呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是醫(yī)院獲得性肺炎的主要類型，屬難治性肺炎，病情兇險。隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷改進，呼吸機使用逐漸普及，降低VAP的發(fā)生已成為各大醫(yī)院感染控制的重點目標。采用有效的措施預(yù)防VAP發(fā)生更是呼吸科及重癥醫(yī)學(xué)科的研究重點。本研究對采用呼吸機集束治療干預(yù)防治VAP的研究進展作一綜述。現(xiàn)報告如下。

1VAP概述及發(fā)病機制

1.1VAP的概述VAP指患者入院時沒有肺部感染，但由于呼吸衰竭等病情實施機械通氣輔助呼吸48 h后至拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染，病死率高達20.0%～71.0%[1]。據(jù)研究報道，國外VAP發(fā)生率為9.0%～70.0%[2]，國內(nèi)VAP發(fā)生率為48.5%[3]。VAP發(fā)生后，易造成患者呼吸機撤機時間延長，導(dǎo)致住院時間延長5～7 d[4]，增加住院治療費用，同時增加病死率，嚴重影響患者預(yù)后。

1.2VAP的發(fā)病機制

中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防與治療指南(2013)》[5](以下簡稱“指南”)指出，早發(fā) VAP 發(fā)生在機械通氣≤4 d，主要由對抗菌藥物敏感的病原菌引起，如對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等；晚發(fā) VAP 發(fā)生在機械通氣>15 d，主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌引起，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、對甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)等。VAP的病因包括細菌定植、誤吸及其他因素[5]。

1.2.1細菌定植細菌定植是指各種微生物或細菌從機體的其他部位如：口咽、牙石(牙菌斑)、鼻腔、竇室、消化道、氣管插管及呼吸機管道等傳到肺部，并在肺部定居，不斷繁殖導(dǎo)致感染[6]。而呼吸機輔助機械通氣增加了細菌定植的機會。氣管切開或氣管插管(endotracheal tube，ETT)后細菌會通過ETT產(chǎn)生的旁路避過上呼吸道直接進入肺部；當ETT通過口腔的氣囊充氣不足時，口腔分泌滋生的細菌可于氣囊旁空隙通過氣管進入肺部。當ETT插管時間超過12 h后，口腔分泌液及細菌在ETT管內(nèi)壁形成一層生物膜，當物理治療或氣管內(nèi)吸痰等醫(yī)療操作以及患者咳痰、咳嗽時，會導(dǎo)致此生物膜及其細菌因注入生理鹽水或ETT移動而進入肺部。細菌定植是患VAP的高風(fēng)險因素之一[7]。

1.2.2誤吸誤吸是指因嘔吐導(dǎo)致胃內(nèi)容物或細菌誤吸入肺部引起的感染[8]。重癥監(jiān)護室的患者基本是通過鼻飼進行腸內(nèi)營養(yǎng)，置入的胃管導(dǎo)致胃部的括約肌不能有效關(guān)閉，增加了誤吸的風(fēng)險。腸內(nèi)營養(yǎng)又導(dǎo)致胃內(nèi)的pH值增高，堿性環(huán)境可加快細菌繁殖[8]；鼻飼量不當會導(dǎo)致胃內(nèi)容量改變再次增加誤吸的風(fēng)險[8]。

1.2.3其他因素其他因素包括宿主相關(guān)性、工具相關(guān)性以及人為相關(guān)性因素。宿主相關(guān)性因素是指患有慢性消耗性疾病，患者體質(zhì)較弱，免疫力低等。工具相關(guān)性因素是指各種植入性的診斷、治療措施，如ETT、呼吸機管道、鼻胃管等。人為相關(guān)性因素是指醫(yī)護人員洗手依從性不足所導(dǎo)致的交叉感染。

2VAP診斷標準

參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會醫(yī)院獲得性肺炎診斷治療指南(草案)，VAP臨床診斷標準[5]：機械通氣48 h后發(fā)生的肺炎，與機械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤性陰影或顯示新的炎癥病灶，肺實變征和(或)濕性啰音，并具備以下條件之一者：(1)血白細胞>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴或不伴有核左移；(2)體溫>37.5℃，呼吸道分泌物增多且膿性；(3)起病后，從支氣管中分離到新的病原體。但該標準中的征象缺乏特異性，故目前VAP的診斷是最重要和最有爭議性的。然而，至今也未有臨床中真正實用的診斷VAP的金標準[5]。

3VAP治療方法

研究報道，VAP患者若得不到抗菌素的有效治療，病死率為69.2%；而得到抗菌素的有效治療，病死率則降為46.0%[9]。早期診斷并給予適當?shù)目咕刂委熆捎行Х乐筕AP。在使用抗菌素的過程中，要嚴格合理的使用，時刻防止多重耐藥菌的出現(xiàn)，必要時適時更換抗菌素[10]。

4VAP預(yù)防措施

4.1呼吸機集束干預(yù)對策

研究報道，呼吸機集束干預(yù)對策的實施可使VAP發(fā)生率下降至45.0%[11]。集束干預(yù)是指將一系列有循證基礎(chǔ)的治療及治療措施集合起來，共同處理臨床難治疾病，是重癥醫(yī)學(xué)科新引進的名詞。呼吸機集束干預(yù)對策強調(diào)醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中對所選重癥患者要不間斷地持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)對策的每一項措施，而不是間斷或只執(zhí)行其中的單項措施，將循證基礎(chǔ)的治療及治療措施集中進行，才能真正施行集束干預(yù)[12]，產(chǎn)生最優(yōu)的效果。呼吸機集束干預(yù)對策是醫(yī)院依據(jù)醫(yī)療改進中心的建議制定VAP防控的集束化干預(yù)方案[10]，歸納為以下項目：(1)強化醫(yī)務(wù)人員洗手衛(wèi)生依從性；(2)抬高床頭；(3)定期喚醒；(4)防止細菌定植的策略；(5)防止誤吸的策略；(6)預(yù)防消化道潰瘍；(7)預(yù)防深靜脈栓塞。

4.1.1強化醫(yī)務(wù)人員洗手衛(wèi)生依從性保持手衛(wèi)生是有效預(yù)防控制病原體傳播，控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵[4]，而洗手是行之有效的方法。要求醫(yī)務(wù)人員用肥皂或皂液在流動水下使用七步洗手法進行洗手，也可使用速干手消劑進行，以去除手部皮膚的長居菌及暫居菌的過程。加強手衛(wèi)生的培訓(xùn)，嚴格執(zhí)行接觸患者前、接觸患者后、接觸患者的物品后、為患者進行有創(chuàng)操作前、接觸患者的血液或體液后進行洗手的依從性。

4.1.2抬高床頭經(jīng)研究顯示，確診VAP的患者中，床頭抬高30°～45°的占5%，床頭平放的占23.0%，抬高床頭可有效降低VAP發(fā)生率[11]。抬高床頭不僅可防止患者頭部過低產(chǎn)生的頭部充血、嘔吐、誤吸等現(xiàn)象，還可提高患者肺部功能、增加殘余容量，改善患者的通氣功能。床頭抬高的同時應(yīng)將床尾適時抬高，避免患者身體下滑。

4.1.3定期喚醒實施鎮(zhèn)靜藥暫停使用，喚醒并評估嘗試脫機和拔管。針對病情允許的患者，每天晨起可嘗試實施鎮(zhèn)靜藥暫停使用并評估試機脫機和拔管。經(jīng)嘗試若病情不能允許脫機，應(yīng)繼續(xù)使用原有的鎮(zhèn)靜藥及機械通氣，第2天再次進行嘗試。根據(jù)VAP發(fā)生的原因可見，患者脫機越早，VAP發(fā)生概率越低。實施定期喚醒可降低VAP的發(fā)生風(fēng)險。經(jīng)研究顯示，采用定期喚醒措施，患者使用呼吸機的平均時間由7.3 d減少至4.9 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[8]。在執(zhí)行此措施的同時，需要密切觀察患者的病情，防止意外風(fēng)險的發(fā)生。

4.1.4防止細菌定植的策略細菌定植是誘發(fā)VAP的主要原因之一，防止細菌定植可有效減少VAP的發(fā)生。具體措施包括：(1)加強口腔治療：用牙刷清除牙石(牙菌斑)及用有抗微生物能力的漱口水進行口腔除菌。(2)避免用生理鹽水沖洗氣管插管：當ETT插管時間超過12 h后，ETT管內(nèi)壁生成一層生物膜[9]，若吸痰前使用生理鹽水或任何溶液經(jīng)ETT沖注，會導(dǎo)致將此生物膜送入肺部，增加VAP發(fā)生的風(fēng)險。建議稀釋痰液可采取增加靜脈補液量、采用呼吸道濕化、霧化器、化痰藥物等措施執(zhí)行。(3)優(yōu)化呼吸機管道處理：呼吸機的管道也會導(dǎo)致細菌定植的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，呼吸機管道每隔7 d更換與每隔2 d更換在感染率上沒有明顯差異[2]。因此，建議呼吸機管道的更換不應(yīng)少于7 d[3]。

4.1.5防止誤吸的策略防止誤吸的策略包括：(1)控制ETT氣囊壓力：ETT氣囊上方會積聚患者的痰液及細菌，當ETT氣囊充氣不足時積聚的痰液及細菌于氣囊旁空隙通過氣管滑入肺部。研究表明，控制ETT氣囊壓力保持于25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，以防增加VAP發(fā)生的風(fēng)險[11]。同時，要隨時監(jiān)測氣囊壓力及氣管內(nèi)壁受損及壞死的可能。(2)監(jiān)護胃部殘余容量：胃部殘余容量每4 h若超過200 ml，會增加嘔吐及誤吸的風(fēng)險[4]。因此，應(yīng)避免胃部殘余容量過大，建議鼻飼可使用滴注泵進行，控制滴數(shù)及容量，以降低誤吸的風(fēng)險。

4.1.6預(yù)防消化道潰瘍H2受體抑制劑能有效地減低消化道潰瘍。重癥醫(yī)學(xué)科患者消化道潰瘍的發(fā)生或其他相關(guān)性的并發(fā)癥的發(fā)生概率較大，并發(fā)癥的發(fā)生都會使患者應(yīng)用呼吸機時間增加、住院時間延長，從而導(dǎo)致VAP發(fā)生的風(fēng)險增加。研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防消化道潰瘍與減低VAP發(fā)生率雖無直接關(guān)系，但把預(yù)防消化道潰瘍及其他呼吸機集束措施集中實施時，有效降低了患者VAP的發(fā)生率[5]。

4.1.7預(yù)防深靜脈栓塞深靜脈栓塞是危重病患者嚴重的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)不但延長患者使用呼吸機和住院的時間，而且增加了VAP的發(fā)病風(fēng)險?？刹捎脧椓σm或采用加壓泵預(yù)防深靜脈栓塞的發(fā)生。預(yù)防深靜脈栓塞與減低VAP發(fā)生率雖無直接關(guān)系，但將預(yù)防深靜脈栓塞聯(lián)合其他呼吸機集束措施一起執(zhí)行時，患者VAP的發(fā)生率會明顯下降[6]。

4.2其他預(yù)防措施除了呼吸機集束策略，其他預(yù)防措施也可能會減低VAP的發(fā)生。重癥醫(yī)學(xué)科采用封閉式吸痰系統(tǒng)可有效降低室內(nèi)飛沫傳播的風(fēng)險。但要定期更換封閉式吸痰系統(tǒng)，依據(jù)吸痰管的堵塞情況更換時間一般為1～2 d至1周之間；每 2 h為患者翻身叩背，避免壓瘡發(fā)生，同時增加肺部引流而降低VAP的發(fā)生率[7]。

5結(jié)語

綜上所述，VAP是最常見的醫(yī)院感染性疾病之一，病死率高達20.0%～71.0%[1]。國內(nèi)外各醫(yī)療機構(gòu)的重癥醫(yī)學(xué)科正逐步研究應(yīng)用呼吸機集束干預(yù)治療和預(yù)防VAP。若要推進呼吸機集束干預(yù)治療和預(yù)防VAP，首先應(yīng)在醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建立循證醫(yī)學(xué)治療組，共同探討并研究制訂呼吸機集束干預(yù)對策預(yù)防VAP指南，以此指南進行科室內(nèi)的所有醫(yī)護人員的培訓(xùn)、指導(dǎo)、考核，并對使用呼吸機機械通氣的患者按此指南進行呼吸機集束干預(yù)。由科室負責(zé)人及措施實施者進行每天監(jiān)督質(zhì)控，保證集束干預(yù)集中、持續(xù)的實施，評價醫(yī)護人員對集束干預(yù)對策執(zhí)行的依從性，統(tǒng)計及比較采用呼吸機集束干預(yù)治療和治療措施實施前后VAP的發(fā)生率。集束干預(yù)要求將一系列有循證基礎(chǔ)的治療及治療措施集合起來，共同處理臨床難治疾病。因此，重癥醫(yī)學(xué)科的團隊意識至關(guān)重要，強調(diào)醫(yī)務(wù)人員要不間斷地持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)對策的每一項措施，將循證基礎(chǔ)的治療及治療措施集中進行，才能真正施行集束干預(yù)，達到最優(yōu)的效果。

參考文獻

[1]Augustyn B.Ventilator Associated Pneumonia-Risk factors and prevention[J].Critical Care Nurse,2007,27(4):32-39.

[2]Chastre J,Fagon JY.Ventilator-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2002,165(7):867-903.

[3]Aucar JA,Bongera M,Phillips J.Quantitative tracheal lavage versus bronchoscopic protected specimen brush for the diagnosis of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients[J].Am J Surg,2003,186(6):591-596.

[4]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013) [J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,5(26):24.

[5]中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(4):199-201.

[6]Bornstain C,Azoulay E,De Lassence A.Sedation,sucralfate and antibiotic use are potential meansfor protection against early onset ventilator-associated pneumonia[J].Clin Infect Dis,2004,38(10):1401-1408.

[7]陳素芹,余玉娥,廖麗霞.運用循證護理構(gòu)建預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎集束干預(yù)策略的研究[J].護理研究,2014,28(6):696-697

[8]張琳.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎研究進展[J].護理研究,2008,22(S2):151-153.

[9]Gauvin F,Dassa C,Chaibou M.Ventilator-associated pneumonia in in tubated children:comparison ofdifferent diagnostic methods[J].Paedi atr Crit Care Med,2003,4(4):437-443.

[10]戴靜我,陸愛紅,何月桂.EICU呼吸機相關(guān)性肺炎相關(guān)因素分析及護理預(yù)防[J].護士進修雜志,2012,27(15):1367-1369.

[11]英若蘭.呼吸機集束干預(yù)策略預(yù)防新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎效果的研究[J].中國婦幼保健,2013,28(34):5720-5722.

[12]陸學(xué)榮,劉穎,王悅霞.呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素及對策[J].護理研究,2008,22(S2):98-99.

收稿日期：2016-03-07

文章編號：2095-5561(2016)02-0119-03

中圖分類號：R473.5

文獻標志碼：A

作者簡介：王玉鳳(1972-)，女，山東肥城人，副教授