邵 靜，朱曉萌

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000)

痰濕瘀阻型不穩(wěn)定心絞痛與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性的相關(guān)性研究*

邵 靜，朱曉萌

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000)

目的:探討痰濕瘀阻型不穩(wěn)定心絞痛(UAP)與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因(ACE)多態(tài)性的關(guān)系。方法:選取UAP患者240例對其進行辨證分型，共分為痰濕瘀阻型、非痰濕瘀阻型2組。應(yīng)用多聚酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)對各組患者ACE基因插入/缺失(I/ D)多態(tài)性分布頻率進行比較，采用紫外分光法檢測ACE活性。結(jié)果:痰濕瘀阻型組的DD基因型及D等位基因分布頻率較非痰濕瘀阻型組增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。痰濕瘀阻型患者DD基因型TG、TC、LDL-C水平高于ID/II基因型患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。痰濕瘀阻型組ACE活性水平明顯低于非痰濕瘀阻型組，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論:ACE基因I/D多態(tài)性與UAP痰濕瘀阻型具有相關(guān)性，且與ACE活性有關(guān)。痰濕瘀阻型患者DD基因型與TG、TC、LDL-C的增高有明顯相關(guān)性。

痰濕瘀阻型;不穩(wěn)定心絞痛;血管緊張素轉(zhuǎn)化酶基因插入/缺失多態(tài)性

不穩(wěn)定心絞痛(Unstable Angina Pectoris，UAP)是一種很常見的急性冠脈綜合癥，其發(fā)病率、死亡率逐年升高，嚴重影響人們的生命健康。前期研究表明［1］，UAP患者ACE-DD基因型和D等位基因型可能與血脂代謝異常有更明顯的相關(guān)性，而血脂高與中醫(yī)理論的“痰濁”、“瘀血”密切相關(guān)。目前，臨床發(fā)現(xiàn)以痰濕瘀阻心脈者發(fā)生急性冠脈綜合癥幾率更高［2］。本文擬進一步研究痰濕瘀阻型UAP患者與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因插入/缺失多態(tài)性及其他危險因素的相關(guān)性，為不穩(wěn)定心絞痛中醫(yī)辨證客觀化尋求支持，為臨床辨證施治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2015年5月在河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老年病科住院經(jīng)冠狀動脈造影確診且符合標準的不穩(wěn)定心絞痛病人240例，符合中醫(yī)辨證分型痰濕瘀阻型及非痰濕瘀阻型患者各120例。收集患者一般資料如體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血壓(SBP/DBP)及血脂等相關(guān)檢查結(jié)果并比較。表1顯示，2組間性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血壓經(jīng)t檢驗分析后表明具有可比性(P＞0.05)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 符合2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》［3］。

1)UAP臨床表現(xiàn) ①初發(fā)勞力型心絞痛:最近1個月內(nèi)第1次發(fā)生心絞痛，疼痛程度分級在III級以上;②惡化勞力型心絞痛:有心絞痛病史，近2個月病情忽然加重，疼痛次數(shù)可增加、持續(xù)時間可延長或誘發(fā)心絞痛的活動閾值下降，硝酸甘油不能很好地緩解癥狀(心絞痛級別至少增加1級，或至少達到III級);③靜息心絞痛:病程在1個月內(nèi)，心絞痛發(fā)生在靜息位時，持續(xù)的時間一般大于20 min，含硝酸甘油效果不佳;④梗死后心絞痛:指心絞痛發(fā)生在心梗發(fā)病1 d后至1個月內(nèi);⑤變異型心絞痛:自發(fā)性的心絞痛，其特征多為心電圖一過性ST段抬高，大多數(shù)情況下可自我恢復(fù)，通常不會演化為心梗，但另外也有個別情況可演化成心梗。血管痙攣是其主要發(fā)病機制，硝酸甘油和鈣離子拮抗劑可以緩解。

2)UAP體征:可無明顯表現(xiàn)，嚴重患者可能會出現(xiàn)肺部羅音，也有可能會出現(xiàn)如心臟第三聽診音(S3)、心動過緩或心動過速等表現(xiàn)。

3)心電圖表現(xiàn) 心電圖是診斷UAP的最重要方法。ST-T動態(tài)改變是不穩(wěn)定心絞痛最為確切的表現(xiàn)，靜息狀態(tài)下心電圖可出現(xiàn)2個或多個臨近導(dǎo)聯(lián)ST段下降≥0.1 mV。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中藥新藥治療冠心病心絞痛的臨床研究指導(dǎo)原則》及高等醫(yī)藥院?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》冠心病中醫(yī)辨證標準，根據(jù)臨床實際分為痰濕瘀阻型痰濕瘀阻型:非痰濕瘀阻證型包含氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證、心血瘀阻證，表現(xiàn)胸悶窒塞，胸脘痞滿;或胸痛如針刺或刀割或絞痛，痛有定處，痛引肩背，形體肥胖，心悸氣短，舌質(zhì)紫暗或有瘀點，苔白厚膩;脈滑膩，或滑數(shù);非痰濕瘀阻型包含陰寒凝滯證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、陽氣虛衰證。表現(xiàn)為胸痛徹背，感寒痛甚;或胸悶隱痛，時作時止;或胸悶氣短、畏寒、倦怠懶言，或心悸盜汗、腰膝酸軟、舌淡苔白，或舌紅少苔;脈沉遲或沉緊，或脈沉細數(shù)。將符合入選標準的患者按照《不穩(wěn)定心絞痛中醫(yī)辨證分型研究病例報告表》(CRF)內(nèi)容，詳細詢問病史及相關(guān)資料，同時將患者的中醫(yī)望聞問切內(nèi)容也記錄于表內(nèi)對患者進行中醫(yī)辨證分型。由我科兩位中級職稱以上的專業(yè)醫(yī)師對所入選病例進行再次查閱，審核確定各個患者的中醫(yī)證型診斷。

1.2.3 納入標準 符合上述不穩(wěn)定心絞痛西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)證候診斷標準的住院患者。

1.2.4 排除標準 年齡小于20歲或大于75歲，具有心衰病史、心肌梗死、室上性或室性心動過速、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等其他心臟疾病的患者，未經(jīng)控制的高血壓、糖尿病患者，合并嚴重肝、腎、肺疾病者，惡性腫瘤、自身免疫性疾病患者等。

1.3 觀察指標

1.3.1 血脂的檢測 所有患者住院后24 h內(nèi)空腹12 h以上清晨采肘靜脈血，測定TG(甘油三酯)采用乙酰丙酮顯色法，TC(總膽固醇)、HDL-C (高密度脂蛋白膽固醇)、LDL-C(低密度脂蛋白膽固醇)采用沉淀漂浮酶聯(lián)法。儀器為BecKmman公司SynchronCX7全自動生化分析儀。

1.3.2 ACE基因型檢測 取外周靜脈血2 ml，EDTA抗凝，－20℃儲存。應(yīng)用DNA提取試劑盒法提取DNA，應(yīng)用PCR技術(shù)檢測ACEI/D基因多態(tài)性擴增ACE基因第16內(nèi)含子。引物設(shè)計為:正向5'-CTGGAGA-CCACTC-CATCCTTTC-3';反向5'-GATG TGGCCTCA-CATTC GTCAGAT-3'。PCR擴增反應(yīng)體積為25 ul，反應(yīng)體系內(nèi)含1×PR緩沖液、200 nmol引物、100～200 ng模板DNA、Taq聚合酶1.25 u。反應(yīng)條件為:預(yù)變性95℃5 min，30個循環(huán)，每個循環(huán)94℃變性45 s，復(fù)性1 min(復(fù)性溫度58℃)，72℃延伸1 min，反應(yīng)結(jié)束前72℃延伸10 min。瓊脂糖凝膠電泳檢測。具體操作由河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生化實驗室完成。

1.3.3 血清ACE活性的檢測 如上抽取入選患者靜脈血，采用紫外分光法檢測，按照說明書操作步驟進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，2組均數(shù)間比較用獨立樣本的t檢驗，頻數(shù)間比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACE基因型分型結(jié)果

圖1顯示，根據(jù)ACE基因16內(nèi)含子上287 bp的插入/缺失多態(tài)性，目的基因片段經(jīng)PCR擴增后有存在287 bp插入序列則PCR產(chǎn)物電泳后目的條帶長度為490 kb，即II型，缺失287 bp插入序列則PCR產(chǎn)物電泳后目的條帶長度為190 kb，即DD型。如果一等位基因存在插入序列，另一等位基因缺失插入序列則PCR產(chǎn)物電泳后目的條帶長度同時具有190 kb條帶、490 kb條帶的ID雜合子。

圖1 ACE ID基因擴增電泳圖

2.2 ACE基因I/D基因多態(tài)性基因型及等位基因頻率比較

表2顯示，通過χ2檢驗結(jié)果顯示，痰濕瘀阻型組DD基因型及D等位基因分布頻率較非痰濕瘀阻型組增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.038＜0.05，P=0.014＜0.05)。

表2 ACE基因I/D基因多態(tài)性基因型及等位基因頻率［例(%)］

2.3 痰濕瘀阻型患者不同ACE基因血脂比較

表3顯示，痰濕瘀阻患者DD基因型TG、TC、LDL-C水平高于ID/II基因型患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);痰濕瘀阻患者DD基因型與ID/II基因型HDL-C水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 痰濕瘀阻型患者不同ACE基因的血脂比較(±s)

表3 痰濕瘀阻型患者不同ACE基因的血脂比較(±s)

注:與ID基因型比較:#P＜0.05;與II基因型比較:ΔP＜0.05

ACE基因型 例數(shù) TG(mmol/L) TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L) LDL-C(mmol/L) ApoA(g/L) ApoB(g/L) DD 30 2.42±1.12#Δ 4.77±1.10#Δ 1.25±0.33 2.84±0.87#Δ5 1.45±0.38 0.93±0.25 1.47±0.27 0.82±0.20 ID 40 2.12±1.04 4.63±0.64 1.35±0.36 2.63±0.64 1.50±0.42 0.90±0.24 II 50 2.03±0.51 4.51±0.62 1.29±0.34 2.23±0.7

2.4 ACE基因多態(tài)性與血清ACE活性間關(guān)系

表4顯示，痰濕瘀阻型不穩(wěn)定心絞痛組ACE活性水平明顯低于非痰濕瘀阻型組，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);無論痰濕瘀阻型組還是非痰濕瘀阻型組，2組患者ACE活性均為DD基因型＞ID基因型＞II基因型(P＜0.05)。

表4 2組血清ACE活性水平(U/L)與ACE基因型之間的關(guān)系比較(±s)

表4 2組血清ACE活性水平(U/L)與ACE基因型之間的關(guān)系比較(±s)

注:與非痰濕瘀阻型組ACE活性比較:＊＊P＜0.01

ACE基因型ACE活性DD 30 38.5±11.9＊＊痰濕瘀阻型ACE活性非痰濕瘀阻型120 40.8±9.2 18 50.9±9.5 ID 40 30.1± 9.5＊＊ 54 35.5±8.4 II 50 23.7± 9.7＊＊ 48 34.4±8.3總數(shù) 120 28.5±10.7＊＊

3 討論

不穩(wěn)定性心絞痛屬于急性冠脈綜合癥表現(xiàn)之一［4］，冠狀動脈粥樣硬化斑塊的失穩(wěn)破裂及其伴隨的冠狀動脈痙攣、血栓形成等是其主要病因。張嘯飛等［5］指出，血脂異常是心血管疾病的主要危險因素之一，最終導(dǎo)致心血管疾病的大量發(fā)生甚至導(dǎo)致患者死亡。大量流行病學(xué)、病理學(xué)及臨床研究均已證實，血脂水平尤其是LDL水平與冠心病發(fā)病呈顯著正相關(guān)［6］。而冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成又與遺傳相關(guān)。越來越多的證據(jù)［7］顯示，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(angiotensin converting enzyme，ACE)基因插入/缺失(insertion/deletion，I/D)多態(tài)性與冠心病動脈粥樣硬化的發(fā)病有關(guān)。ACE是腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)中的關(guān)鍵酶，當(dāng)RAAS系統(tǒng)活性持續(xù)增高、冠狀動脈逐漸持續(xù)痙攣，可以使心肌缺血程度加重，梗死范圍擴大，加重患者病情［8］。近日Zhou等［9］就中國人群ACE I/D基因與冠心病發(fā)生易感性的56篇文章進行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)該基因的多態(tài)性與中國人患冠心病具有顯著的相關(guān)性。因此ACE I/D基因多態(tài)性與血脂代謝異常的相關(guān)性研究非常重要。前期研究證實［1］，UAP患者ACEDD基因型和D等位基因型與血脂代謝異常有更明顯的相關(guān)性。

中醫(yī)對不穩(wěn)定心絞痛的認識，最早見于《靈樞·五邪》“邪在心，則病心痛”。屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”“厥心痛”等范疇。冠心病心絞痛遷延日久，血瘀、痰濁交阻致氣血瘀滯，痰瘀互阻是冠心病的主要證型，而“膏脂”、“痰瘀”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血脂代謝異常密切相關(guān)。冠心病患者在由“痰凝心脈”發(fā)展成“痰瘀痹阻”的過程中，血脂代謝紊亂，冠狀動脈粥樣斑塊亦逐漸形成。有研究表明［11］，痰瘀痹阻可能是冠心病各不同證型日久不愈、緩慢進展的共同歸宿，提示在冠心病中醫(yī)辨證施治的同時，應(yīng)用化痰祛瘀的藥物，可以改善血脂代謝紊亂、血液的黏稠與凝聚性，改善心肌供血，延緩病情進展?！案咧Y注重從痰瘀論治”的這一觀點已被多數(shù)的臨床中醫(yī)師所接受，基礎(chǔ)研究也提示高血脂癥與痰瘀證之間的關(guān)系，并對高脂血癥痰瘀證的本質(zhì)進行了一定的研究，一些生化指標如LPO等與痰瘀證的關(guān)系已被初步揭示，現(xiàn)有的關(guān)于高脂血癥中醫(yī)辨證規(guī)律的研究也顯示痰瘀證是高脂血癥的重要證型［11］。

本研究通過對UAP痰濕瘀阻型及非痰濕瘀阻型者ACE基因I/D多態(tài)性分布進行比較，痰濕瘀阻型組的DD基因型及D等位基因分布頻率較非痰濕瘀阻型組增加差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且痰濕瘀阻型患者DD基因型TG、TC、LDL-C水平高于ID/II基因型患者。本研究同時發(fā)現(xiàn)，痰濕瘀阻型不穩(wěn)定心絞痛組ACE活性水平明顯低于非痰濕瘀阻型組。

本研究與國內(nèi)外許多學(xué)者研究有類似之處，但痰濕瘀阻型不穩(wěn)定心絞痛與ACE基因I/D多態(tài)性及其與血脂和ACE活性的相關(guān)性研究尚未見報道。這將為中醫(yī)辨證客觀化提供新思路，為中醫(yī)藥診斷和靶向治療不穩(wěn)定心絞痛開辟新途徑。

［1］邵靜，賈景香，陳璐.不穩(wěn)定性心絞痛患者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性與血脂水平的相關(guān)性研究［J］中醫(yī)學(xué)報，2014，11 (29):1655-1657.

［2］張瑩，李慶祥.運用因子分析探討急性冠脈綜合征證候要素及靶位特征［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(13):1369-1373.

［3］柯元南，陳紀林.不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35(4):295.

［4］馮維杰.中西醫(yī)結(jié)合治療不穩(wěn)定性心絞痛45例臨床觀察［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(2):30-31.

［5］張嘯飛，胡大一，等.中國心腦血管疾病死亡現(xiàn)況及流行趨勢［J］.中華心血管病雜志，2012，40(3):179-187.

［6］杜海燕，方振威，等.他汀類藥物防治動脈粥樣硬化性心血管疾病相關(guān)指南解讀及其臨床應(yīng)用現(xiàn)狀分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2015，15(2):148-153.

［7］Leila Poorgholi Hana Saffar et al.Angiotensin-Converting Enzyme Insertion/Deletion Polymorphism and Its Association with Coronary Artery Disease in an Iranian Population［J］.Teh Univ Heart Ctr，2013，8(2):89-94.

［8］陳志媛，周國勝，薛鴻群，等.急性心肌梗死患者腎素-血管緊張素-醛固酮活性變化［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(4):148-149.

［9］Zhou L，Xi B，Wci Y，et al.Meta-analysis of the association between the insertion/deletion polymorphism in ACE gene and coronary heart disease among the Chinese population［J］.Rcnin Angiotcnsin Aldostcronc Syst，2012，13(2):296-304.

［10］喻松仁，艾志福，等.冠心病痰瘀衍變與心臟彩超指標關(guān)系淺析［J］.時珍國醫(yī)國藥，2015，26(2):491-492.

［11］吳松鷹，楊持.影響脂質(zhì)代謝中醫(yī)因素的多元分析［J］.福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1998，8(2):5-6.

The Correlation Study of Blood Stasis Phlegm Dampness Type Patients with Unstable Angina Pectoris and Angiotensin Converting Enzyme Gene Polymorphism

SHAO Jing，ZHANG Xiao-men
(First Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine College，Zhengzhou 450000，China)

Objective:Discussion phlegm stasis type unstable angina(UAP)and angiotensin converting enzyme gene polymorphism(ACE);Methods:phlegm stasis type and non-phlegm stasis patients with 120 cases each，and 240 cases of patients syndrome type，divided into phlegm stasis，non-phlegm stasis type 2 groups.Polymerase chain reaction(PCR) technique for each patient group ACE gene insertion/deletion(I/D)polymorphism of the frequency comparison; detected by UV spectroscopy ACE activity.Results:DD genotype and D allele frequencies phlegm stasis type group than non-increase phlegm stasis type group had significant difference.Phlegm stasis patients with DD genotype TG，TC，LDL-C levels above ID/II genotype，the difference was statistically significant.Unstable angina phlegm stasis ACE activity was significantly lower than non-phlegm stasis type group，both statistically significant compared to.Conclusion:ACE gene I/ D polymorphism and phlegm stasis type UAP relevant;and with ACE activity.Phlegm stasis type DD genotype in patients with TG，TC，LDL-C increased significantly correlated.

blood stasis phlegm dampness type;unstable angina;angiotensin converting enzyme gene insertion/ deletion polymorphism

R541.4

B

1006-3250(2016)06-0806-03

2015-10-06

河南省科技攻關(guān)項目(122102310079)-血管緊張素基因多態(tài)性與不穩(wěn)定心絞痛關(guān)系及中醫(yī)分型相關(guān)性研究

邵 靜(1963-)，女，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥防治老年病的臨床與研究。