劉培，段美麗

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京100050)

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持續(xù)床旁腎替代療法治療重癥急性胰腺炎合并急性腎損傷的療效觀察

劉培，段美麗

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京100050)

摘要：目的探討持續(xù)床旁腎替代療法對重癥急性胰腺炎合并急性腎損傷的治療效果。方法 重癥急性胰腺炎合并急性腎損傷患者58例，28例(CRRT組)接受持續(xù)床旁腎替代治療，30例(對照組)未接受，比較其治療效果，統(tǒng)計總住院時間、計算28 d生存率及24 h尿量。檢測治療前后血肌酐、尿素氮、血鉀、pH及氧合指數(shù)(PO2/FiO2)。入ICU時及入ICU 7 d后對兩組患者進(jìn)行APACHEⅡ評分。結(jié)果CRRT組治愈8例，好轉(zhuǎn)12例，死亡8例；對照組分別為9、19、2例；兩組治愈率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。CRRT組較常規(guī)治療組病死率明顯增加(P<0.05)。CRRT 組與常規(guī)治療組平均住院時間、28 d生存率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。與治療前比較，CRRT組治療后血肌酐、尿素氮、24 h尿量、血鉀、pH、氧合指數(shù)及APACHEⅡ評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或<0.01)，對照組治療后尿素氮、血鉀、APACHEⅡ評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論 CRRT可以有效地控制患者體液及電解質(zhì)、酸堿平衡，保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，對重癥急性胰腺炎合并急性腎損傷有輔助治療作用。

關(guān)鍵詞：重癥急性胰腺炎；急性腎損傷；持續(xù)床旁腎替代治療

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床常見的急腹癥，是一種系統(tǒng)性疾病，包括胰腺局部炎癥的病理變化，并涉及多個臟器[1]；其主要表現(xiàn)為急性起病，迅速進(jìn)展，并發(fā)癥出現(xiàn)的概率高，病死率(7%~47%)高[2、3]。急性腎損傷(AKI)是SAP患者中常見的并發(fā)癥，其會導(dǎo)致急性腹腔高壓、感染中毒性休克和(或)急性腹間隔室綜合征。在一項563例患者的研究中指出，SAP中發(fā)生AKI的患者的病死率會增加10倍[3]。近年，持續(xù)床旁腎替代療法(CRRT)已成為救治SAP合并AKI患者的有效治療手段。2007年1月~2014年6月，我們采用CRRT治療SAP合并AKI患者28例，取得了良好效果。

1資料與方法

1.1臨床資料選取SAP合并AKI且行CRRT治療的患者28例(CRRT組)，均符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。男18例、女10例，年齡21~65(32±4.5)歲。CRRT組患者出現(xiàn)1個及以上器官功能受損者28例，其中出現(xiàn)胰性腦病1例、肺功能損害25例、腎功能損害25例、肝功能損害28例、凝血功能異常7例、胃腸功能不全27例。另隨機(jī)選取同期SAP未行血液濾過治療的患者30例作為對照組，男17例、女13例，年齡24~73(35±7.4)歲。對照組患者中出現(xiàn)1個及以上器官功能受損者為30例，其中出現(xiàn)肺功能損害22例、腎功能損害23例、肝功能損害27例、凝血功能異常5例、胃腸功能不全28例。排除既往已有1個以及1個以上臟器功能衰竭的患者。兩組患者中發(fā)病原因有膽道疾病18例、不規(guī)律飲食15例、酗酒10例、慢性胰腺炎7例、創(chuàng)傷3例、原因尚不明確5例。兩組年齡、性別有可比性。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：SAP療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：臨床癥狀消失，淀粉酶降至正常，各臟器功能恢復(fù)正常；②好轉(zhuǎn)：臨床癥狀有所緩解，臟器功能較轉(zhuǎn)入時有所恢復(fù)；③無效：死亡。腎功能好轉(zhuǎn)的判定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：臨床癥狀消失 ，尿量>1 000 mL/24 h，Cr<176.8 μmol/L， BUN<7.14 mmol/L；②好轉(zhuǎn)：臨床癥狀消失，尿量>1 000 mL/24 h，血肌酐、尿素氮水平明顯下降，但未完全降至正常；③無效：死亡。

1.3觀察指標(biāo)及方法統(tǒng)計總住院時間、計算28 d生存率及24 h尿量。檢測治療前后血肌酐、尿素氮、血鉀、pH及氧合指數(shù)(PO2/FiO2)。 入ICU時及入ICU 7 d后對兩組患者進(jìn)行急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)[5]。

2結(jié)果

2.1兩組療效及預(yù)后比較見表1。

2.2兩組治療前后各觀察指標(biāo)比較 見表2。

表1　兩組療效及預(yù)后比較

注：a為t值，余為χ2值。

表2　兩組治療前后各觀察指標(biāo)比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05,**P<0.01;與對照組治療后比較，#P<0.05,##P<0.01。 3討論

迄今為止，SAP合并AKI已有很多治療手段，如腹腔灌洗、血液凈化、連續(xù)動脈輸注蛋白酶抑制劑、應(yīng)用內(nèi)皮素受體拮抗劑以減少毛細(xì)血管滲漏等。近年，CRRT被認(rèn)為是一個有效的治療SAP合并AKI的方法，其不僅可有效維持患者體液及電解質(zhì)酸堿平衡，保證內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，并且可以降低細(xì)胞因子的峰值濃度，并重建免疫平衡。本研究結(jié)果顯示，兩組治愈率、平均住院時間、28 d生存率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但CRRT組較對照組病死率明顯增加。同時研究發(fā)現(xiàn)CRRT組較對照組血肌酐、尿素氮水平明顯下降，隨著肌酐的下降，尿量逐漸增加，氧合指數(shù)亦明顯改善，代謝性酸中毒明顯糾正，APACHⅡ評分明顯下降。對照組治療后各觀察指標(biāo)也有好轉(zhuǎn)趨勢，但統(tǒng)計學(xué)差異不明顯。提示CRRT對SAP合并AKI的患者有良好的治療效果，它可以使患者的體液及電解質(zhì)酸堿平衡得以維持，保證體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。本研究中CRRT對SAP患者的好轉(zhuǎn)率、病死率及28 d生存率未見改善，究其原因可能與患者接受CRRT治療時機(jī)相對晚有關(guān)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Zhang XP, Zhang L, Chen LJ, et al. Influence of dexamethasone on inflammatory mediators and NF-kappaB expression in multiple organs of rats with severe acute pancreatitis[J]. World J Gastroenterol, 2007,13(4):548-556.

[2] Halonen KI, Leppaniemi AK, Puolakkainen PA, et al. Severe acute pancreatitis: prognostic factors in 270 consecutive patients[J]. Pancreas, 2000, 21(3): 266-271.

[4] 中華內(nèi)科雜志.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].中華適宜診療技術(shù)雜志,2004(4):59-62.

[5] Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al. APACHE Ⅱ: a severity of disease classification system[J]. Crit Care Med, 1985,13(10):818-829.

(收稿日期：2015-05-17)

中圖分類號：R657.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)01-0092-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.01.036

通信作者：段美麗(E-mail: beauty9659@hotmail.com)