楊磊，曹毅，劉璠，周振宇，郝成俊，崔文峰，崔丙軍，楊峰

(1南通大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇南通226000；2淮安市淮陰醫(yī)院)

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髕骨周圍電灼去神經(jīng)術(shù)對膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝前痛的影響

楊磊1.2，曹毅1，劉璠1，周振宇1，郝成俊2，崔文峰2，崔丙軍2，楊峰2

(1南通大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇南通226000；2淮安市淮陰醫(yī)院)

摘要：目的研究初次保留髕骨的人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)中,髕骨周圍電灼去神經(jīng)術(shù)對膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝前痛及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。方法 26例膝骨關(guān)節(jié)炎患者均接受了保留髕骨的雙側(cè)人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。隨機(jī)選取一側(cè)行髕骨周圍電灼去神經(jīng)術(shù)治療(電灼燒組)，另側(cè)未行髕骨周圍電灼去神經(jīng)術(shù)作為對照(對照組)。術(shù)后隨訪21(12~32)個月。統(tǒng)計(jì)患者兩側(cè)手術(shù)前后的膝關(guān)節(jié)活動度、膝前痛評分、KSS膝關(guān)節(jié)評分及功能評分、Feller髕骨評分、髕骨功能評分，并予以比較。結(jié)果電灼燒組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度分別為(105.2±6.5)°、(121.2±6.2) °；膝前痛評分分別為(6.1土1.1)、(10.4±0.8)分，KSS膝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)功能評分分別為(65.1±2.8)和(85.2±3.0)分、(61.5±5.2)和(81.8±5.8)分；Feller髕骨評分分別為(16.3±5.7)和(20.5±6.0)分；髕骨功能評分分別為(5.2±2.8)和(8.6±1.4)分。術(shù)前、術(shù)后各指標(biāo)比較，P均<0．05。對照側(cè)手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度分別為(103.2±7.2)°、(119.3±5.1)°，膝前痛評分分別為(6.5土1.3)、(12.3±1.0)分，KSS膝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)功能評分分別為(65.3±2.9)和(87.1±3.1)分、(66.3±6.1)和(81.1±7.1)分，F(xiàn)eller髕骨評分分別為(16.7±5.4)、(21.5±5.8)分，髕骨功能評分分別為(5.6±2.8)和(8.7±1.2)分。對照組術(shù)前、術(shù)后各指標(biāo)比較，P均<0．05。與對照組相比，電灼燒組膝前痛評分降低(P<0.05)，兩組其他各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0．05)。結(jié)論 髕骨周圍電灼去神經(jīng)術(shù)能改善行保留髕骨人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝前痛，但對于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無作用。

關(guān)鍵詞：骨性關(guān)節(jié)炎；膝前痛；電灼去神經(jīng)術(shù)；髕骨；膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)

隨著膝關(guān)節(jié)表面置換技術(shù)的不斷提升，人工膝關(guān)節(jié)表面置換治療骨性關(guān)節(jié)炎取得了較好效果[1]。但人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后膝前痛的發(fā)生較常見。如何控制膝前痛成為了人工膝關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)的重要目的[2,3]。影響膝前痛的因素較多，其中因髕骨關(guān)節(jié)因素引起的膝前痛的發(fā)生占膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的10%~15%[4]。控制患者膝前痛的發(fā)生不但可以提高患者的滿意度、而且可以使膝關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)。Gupta等[5]研究顯示，髕骨周圍電灼去神經(jīng)術(shù)對于膝關(guān)節(jié)痛有明顯緩解效果。但是就痛而言，其個體差異較大，且影響因素并非單一，導(dǎo)致目前的研究結(jié)果大相徑庭。本次研究排除了痛的個體差異，在同一個體行雙側(cè)對比研究，更加準(zhǔn)確地探討了髕骨周圍電灼去神經(jīng)術(shù)在行保留髕骨的人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的膝骨關(guān)節(jié)炎患者的療效。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年9月~2014年9月共收治膝骨關(guān)節(jié)炎患者26例，均符合美國風(fēng)濕學(xué)會的骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。男11例、女15例，年齡57~84歲、平均70.2歲。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(27.51±2.30)kg/m2。 排除腫瘤、感染、先天畸形、大于15°的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、伴有髕骨脫位或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、不能完成隨訪的患者，3個月后不能行對側(cè)手術(shù)的患者。兩組年齡、性別、BMI有可比性。

1.2 手術(shù)方法在26例(52膝)膝骨關(guān)節(jié)炎患者中，選擇疼痛較嚴(yán)重的一側(cè)行首次人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療，并均在3個月后行對側(cè)人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。手術(shù)均由同一醫(yī)師行膝前正中切口入路完成。取膝關(guān)節(jié)正中切口，切開關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)腔，切除半月板、交叉韌帶、滑膜。根據(jù)情況松解韌帶及關(guān)節(jié)囊，矯正股骨FAT為外翻5~7°。選擇脛平臺合適假體，待骨水泥固化。然后行髕骨周圍去神經(jīng)術(shù)。其具體步驟如下：修整髕骨周圍骨贅，恢復(fù)其原有形態(tài)，電灼燒髕骨上、下極及內(nèi)側(cè)，下極電灼燒達(dá)髕腱、并切除部分脂肪墊組織。試模復(fù)位后無拇指試驗(yàn)陽性者松解髕骨支持帶。反復(fù)沖洗切口后清點(diǎn)器械無誤，松止血帶，徹底止血，縫合關(guān)閉切口，常規(guī)放置引流。術(shù)后當(dāng)日開展膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后第2天、引流液少于50 mL時拔除引流管后繼續(xù)給予被動膝關(guān)節(jié)鍛煉。術(shù)后1周負(fù)重行走。

1.3評價指標(biāo)及評價方法術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行膝前痛評分、膝關(guān)節(jié)活動度、KSS膝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)功能評分、Feller髕骨評分、髕骨功能評分。膝關(guān)節(jié)評分采用KSS評分系統(tǒng)：1、臨床評分：痛50分、穩(wěn)定性25分、活動范圍25分，缺陷(扣分)。2、功能評分：行走情況50分、上樓情況50分、功能缺陷(扣分)。85分以上為優(yōu)；70～84分為良；60～69分為尚可；60分以下為差。髕骨評分采Feller等的髕骨評分標(biāo)準(zhǔn)：滿分30分，痛15分，功能10分，股四頭肌肌力5分。

2結(jié)果

兩組各評分比較見表1。

表1　兩組手術(shù)前后各評分比較( ±s)

注：與同組術(shù)前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05。 3討論

隨著中國人口老年化的進(jìn)程，骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變愈多。人工膝關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)作為治療骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變的最終方法，其在膝關(guān)節(jié)痛、畸形、功能恢復(fù)等方面的效果顯而易見。

髕骨置換能否降低膝前痛的發(fā)生仍然存在較大爭議。不少研究顯示，手術(shù)在保留髕骨的同時不僅可以減少手術(shù)創(chuàng)傷、同時提高手術(shù)的安全系數(shù)，而且在術(shù)后的恢復(fù)方面與不保留髕骨的手術(shù)效果基本類似[7]。目前多數(shù)學(xué)者傾向于保留髕骨。Pavlou等的Meta分析結(jié)果也證明上述觀點(diǎn)。但其術(shù)后往往存在并發(fā)癥,如膝前痛、髕骨骨折、髕骨脫位半脫位、無菌性松動、壞死等，特別是膝前痛的發(fā)生，嚴(yán)重影響了保留髕骨的膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)效果。Picetti等的研究資料顯示，有29%的保留髕骨的膝骨關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)膝前痛。

目前對于膝前痛的發(fā)生原因仍然缺乏了解。頑固的人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后膝前痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前膝關(guān)節(jié)痛原因主要有：①膝前的軟組織，包括髕骨下的脂肪墊。Wojtys等研究報(bào)道，在膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織中存在P物質(zhì)神經(jīng)纖維的分布，表明膝前痛與髕周軟組織相關(guān)。②髕骨關(guān)節(jié)面受穿行于股內(nèi)側(cè)肌的內(nèi)側(cè)膝神經(jīng)和穿行于股外側(cè)肌的外側(cè)髕神經(jīng)支配，另外，來自股外側(cè)皮神經(jīng)或者股神經(jīng)的分支可能支配膝蓋側(cè)面皮膚。為了消除上述因素引起膝前痛的潛在威脅，Gupta等[5]進(jìn)行了髕骨邊緣灼燒，取得了不錯的臨床效果。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度、膝前痛評分、KSS膝關(guān)節(jié)評分、KSS膝關(guān)節(jié)功能評分、Feller髕骨評分、髕骨功能評分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，電灼燒組膝前痛評分低于對照組。提示髕骨周圍電灼去神經(jīng)術(shù)降低了保留髕骨術(shù)的膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)痛的發(fā)生，但對于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)無作用。

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(收稿日期：2015-07-12)

中圖分類號：R684.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)01-0081-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.01.031

通信作者：劉璠(E-mail:liufan19575@aliyun.com)