遲云飛 宋慧鋒 徐成峰 陳琦 馮瑞 柴家科

[摘要]目的：提高燒傷整形外科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生臨床實(shí)際應(yīng)用能力，改進(jìn)燒傷整形外科臨床教學(xué)效果。方法：選擇2014年1-12月在我科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)生60名，于入科和出科時(shí)分別進(jìn)行兩次燒傷整形外科臨床能力評(píng)分，一個(gè)月實(shí)習(xí)期間進(jìn)行針對(duì)性教學(xué)，比較兩次評(píng)分結(jié)果。結(jié)果：實(shí)習(xí)生出科時(shí)臨床能力評(píng)分顯著高于入科時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：燒傷整形外科針對(duì)性教學(xué)，對(duì)實(shí)習(xí)生燒傷整形外科基礎(chǔ)知識(shí)的實(shí)際應(yīng)用和燒傷整形整體診療思路的建立，均有積極作用，顯著提高了燒傷整形外科實(shí)習(xí)效果。

[關(guān)鍵詞]燒傷整形外科；實(shí)習(xí)生；臨床；教學(xué)

[中圖分類號(hào)]R644

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2016）02-0085-03

臨床醫(yī)學(xué)以服務(wù)于患者、治病救人為宗旨，實(shí)際工作中更加注重理論聯(lián)系實(shí)際，著力解決臨床而臨的實(shí)際問題。而臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科生，則是醫(yī)生隊(duì)伍的預(yù)備力量，其教學(xué)工作的重要性不言而喻。臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的初級(jí)階段，作為針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)習(xí)生的教學(xué)工作，其重要目標(biāo)之一就是加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。而所謂臨床實(shí)踐能力包括兩個(gè)方而：即臨床動(dòng)手能力和臨床思維能力。然而，目前的醫(yī)學(xué)生學(xué)制安排中，通常的實(shí)習(xí)期只有一年，帶教老師希望能夠全方位、全學(xué)科的培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的綜合能力，但有限的時(shí)間和客觀現(xiàn)實(shí)使教學(xué)者的愿望不易實(shí)現(xiàn)。因此，嘗試根據(jù)所在醫(yī)院的專長(zhǎng)學(xué)科入手，以點(diǎn)帶而，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生建立整體的診療思路。結(jié)合筆者所在醫(yī)院的學(xué)科特點(diǎn)，選擇具有一定學(xué)科優(yōu)勢(shì)的燒傷整形科為著眼點(diǎn)，安排所有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)習(xí)生在燒傷整形科輪轉(zhuǎn)一個(gè)月，結(jié)合燒傷整形外科臨床工作的?？铺攸c(diǎn)，制定特色教學(xué)方案，為培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐能力進(jìn)行相關(guān)研究。也寄希望于以?？频呐嘤?xùn)為突破口，提高臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生全科綜合臨床能力。

1 資料

1.1 一般資料

選擇2014年1-12月在解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)生60名，研究群體均為第二軍醫(yī)大學(xué)和第四軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科第五年的實(shí)習(xí)生，且選擇已進(jìn)入醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)期已達(dá)半年及以上的實(shí)習(xí)同學(xué)作為研究對(duì)象。

1.2 臨床資料

選擇解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形科2014年1-12月新發(fā)燒燙傷住院患者120名，各種原因引起的皮膚燒燙傷而積小于20%，燒燙傷深度不限。年齡12-60歲，性別不限，具有清楚表達(dá)溝通能力，并配合查體。

2 方法

2.1 調(diào)查內(nèi)容

選擇新發(fā)燒燙傷入院后患者首次診療的時(shí)機(jī)，由臨床實(shí)習(xí)生進(jìn)行首次問診及體格（創(chuàng)而）檢查。書寫入院首次病程記錄。從致傷原因、燒燙傷而積、燒燙傷深度、傷后處置措施、復(fù)合傷判斷五方而評(píng)估實(shí)習(xí)生書寫首次病程的準(zhǔn)確度。以評(píng)分制作為評(píng)估方法，每項(xiàng)滿分為5分，五項(xiàng)總分為25分。致傷原因分為熱力灼傷、化學(xué)灼傷、電燒傷、凍傷、其他傷（擠壓傷等）五大分類，并且每個(gè)大分類又細(xì)分為若干小分類具體致傷原因，如熱力灼傷可分為火焰、熱液、熱金屬等等。以大小分類正確、偏差、錯(cuò)誤為評(píng)分依據(jù)。燒燙傷而積估計(jì)則以判斷偏差而積為評(píng)分依據(jù)。燒傷深度以四度五分法為基準(zhǔn)，因同一患者創(chuàng)而深度本就不一致，故以準(zhǔn)確部分占總而積的百分比為評(píng)分依據(jù)。傷后處置措施分為自救開始時(shí)間、自救方法、自救持續(xù)時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)方式和急診首診時(shí)間五項(xiàng)，以五項(xiàng)是否準(zhǔn)確為評(píng)分依據(jù)。復(fù)合傷判斷，以是否存在復(fù)合傷判斷正確為前提，以復(fù)合傷數(shù)量、性質(zhì)、部位、是否需要急診處理四項(xiàng)作為評(píng)估依據(jù)。具體評(píng)分規(guī)則見表1。

每名實(shí)習(xí)生均完成兩次評(píng)分，分別于入科時(shí)和出科時(shí)，評(píng)分均由同一名帶教老師進(jìn)行評(píng)定，準(zhǔn)確與否以三級(jí)檢診后病歷記錄結(jié)果為準(zhǔn)。

2.2 教學(xué)內(nèi)容

實(shí)習(xí)生入科后，安排兩次?？剖谡n。第一次授課為燒傷創(chuàng)而而積及深度判斷，過程為首先復(fù)習(xí)大綱要求的判斷方法和依據(jù)，然后逐條羅列大量臨床創(chuàng)而照片和視頻與知識(shí)點(diǎn)對(duì)照，根據(jù)照片和視頻講解判斷依據(jù)并由實(shí)習(xí)生現(xiàn)場(chǎng)根據(jù)照片評(píng)估而積及深度。此處參考“實(shí)踐性”教學(xué)模式，是對(duì)傳統(tǒng)“講授式”教學(xué)法的很好補(bǔ)充，可以達(dá)到既傳授知識(shí)，又培養(yǎng)能力的目的。同時(shí)，也引入實(shí)習(xí)生之間的討論和爭(zhēng)論模式，允許不同判斷的學(xué)生表述各自理由進(jìn)行辯駁，由老師揭曉答案和評(píng)判。第二次授課為燒傷整形外科臨床問診查體技能培訓(xùn)，主要根據(jù)患者的實(shí)際特點(diǎn)，以若干實(shí)際病例入手，講解實(shí)際臨床工作中如何運(yùn)用所學(xué)知識(shí)順利完成問病史查體的臨床步驟，并能夠取得準(zhǔn)確的臨床資料，以指導(dǎo)形成初步的診療思路。讓實(shí)習(xí)生意識(shí)到，病史采集和體格檢查這些常規(guī)醫(yī)療行為，正是遵循著診療思路的脈絡(luò)，充實(shí)豐富參考資料，從而形成準(zhǔn)確的診斷和治療方案，并以燒傷整形科病歷為例，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生嘗試舉一反三，對(duì)其他?？撇v進(jìn)行診療思路的分析和培養(yǎng)，并利用一個(gè)月的實(shí)習(xí)期在臨床實(shí)踐中反復(fù)鞏固。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料采用SPSS18.O統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，P

3 結(jié)果

將實(shí)習(xí)生前后兩次臨床實(shí)踐評(píng)分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比，實(shí)習(xí)生出科時(shí)臨床能力評(píng)分顯著高于入科時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

4 討論

判斷實(shí)習(xí)生對(duì)燒傷整形患者問病史查體的六個(gè)方而的依據(jù)，實(shí)則為從不同角度考察實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)際應(yīng)用能力。如致傷原因的判斷，是需要考量實(shí)習(xí)生與患者溝通的能力，多數(shù)患者可以明確說出自己受傷的原因，實(shí)習(xí)生具有良好的溝通能力的情況下，通過問診明確致傷原因并不困難。但如果患者因?yàn)楦鞣N原因無法描述清楚致傷原因時(shí)，體格檢查創(chuàng)而情況，分析創(chuàng)而特點(diǎn)同樣也是判斷致傷原因的有力依據(jù)，那么此時(shí)考量的就是實(shí)習(xí)生所掌握的體格檢查技巧及基礎(chǔ)理論與聯(lián)系臨床實(shí)際的能力。

燒燙傷而積和燒燙傷深度的判斷，則是考量實(shí)習(xí)生臨床查體技能以及對(duì)燒傷整形外科相關(guān)知識(shí)的掌握程度。燒傷整形外科教學(xué)大綱要求的燒傷創(chuàng)而而積判斷、創(chuàng)而深度估計(jì)都是臨床醫(yī)生必備的基礎(chǔ)技能，且對(duì)針對(duì)性治療的指導(dǎo)意義毋庸置疑，因此，要求實(shí)習(xí)生在燒傷整形外科實(shí)習(xí)期間扎實(shí)掌握理論知識(shí)，并能夠結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行一定程度的準(zhǔn)確應(yīng)用。在臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)生對(duì)燒傷而積判斷（手掌法、九分法）和深度判斷（四度五分法）的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)掌握情況良好，完成試卷答題比較準(zhǔn)確，但到臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)，對(duì)創(chuàng)而而積和深度判斷就會(huì)出現(xiàn)較大偏差。部分原因是由于書本知識(shí)的固化性與臨床實(shí)際的多變性之間的不對(duì)稱造成的。比如深二度創(chuàng)而書本上的描往往是“水皰較小或較扁薄，感覺稍遲鈍”，然而實(shí)際臨床工作中也會(huì)發(fā)現(xiàn)，由于患者致傷原因、處理措施、患者性別、年齡、受傷部位等方而的不同，這些固化的知識(shí)點(diǎn)無法讓我們做出正確判斷，水皰很大也可能是深二度創(chuàng)而，疼痛很敏感也可能是深二度創(chuàng)而。因此，在教學(xué)中需要將這些實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)直觀的傳授給學(xué)生，在理論知識(shí)小班課的講解時(shí)，將大量典型創(chuàng)而照片與知識(shí)點(diǎn)對(duì)照講解，且以患者為基礎(chǔ)，反復(fù)用實(shí)際創(chuàng)而直觀加深印象，并由實(shí)習(xí)生講解其判斷依據(jù)，由帶教老師預(yù)計(jì)完善或糾正，此種問答式教學(xué)方法對(duì)實(shí)習(xí)生掌握燒傷整形外科臨床創(chuàng)而而積及深度判斷的實(shí)際應(yīng)用具有顯著的積極效果們。

評(píng)價(jià)項(xiàng)目中，傷后處置措施對(duì)燒傷整形外科患者的專科治療和預(yù)后具有顯著的指導(dǎo)意義，這方而的評(píng)估，能夠考量實(shí)習(xí)生臨床問診能力，同時(shí)對(duì)診療思路的培養(yǎng)具有指導(dǎo)意義。實(shí)習(xí)生在燒燙傷患者入院后所見到的創(chuàng)而情況，除了與致傷原因、受傷部位、持續(xù)時(shí)間直接相關(guān)之外，與自救開始時(shí)間、自救方法、自救持續(xù)時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)方式和急診首診時(shí)間也密切相關(guān)。教學(xué)過程中，依據(jù)實(shí)際病例引起實(shí)習(xí)生對(duì)這兩方而內(nèi)容的重視，可以幫助實(shí)習(xí)生更好地了解燒傷整形患者診療的整體概念和診療思路形成的實(shí)際依據(jù)。對(duì)實(shí)習(xí)生在燒傷整形外科實(shí)習(xí)期間，能夠初步形成燒傷整形?？圃\療思路具有很輔助作用。

對(duì)于燒傷患者病情判斷中，復(fù)合傷的判斷十分重要，部分燒傷患者可能存在嚴(yán)重的復(fù)合傷，部分復(fù)合傷對(duì)預(yù)后的影響很大。因此，筆者認(rèn)為，讓實(shí)習(xí)生對(duì)燒傷復(fù)合傷有明確的認(rèn)識(shí)，并能夠具有一定的判斷能力，是燒傷整形外科教學(xué)內(nèi)容的深化和拓展。并且，評(píng)估實(shí)習(xí)生對(duì)復(fù)合傷的判斷能力，能夠考量其對(duì)相關(guān)學(xué)科知識(shí)點(diǎn)的橫向聯(lián)系能力。教學(xué)過程中，以大量燒傷患者存在復(fù)合傷的病例為例，教導(dǎo)實(shí)習(xí)生以患者作為一個(gè)整體建立診療思路，拓展視野，加強(qiáng)橫向思維，進(jìn)一步提高實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)際應(yīng)用能力。

實(shí)習(xí)階段是將書本上的理論與千變?nèi)f化的臨床病例相結(jié)合的初級(jí)階段，需要反復(fù)實(shí)踐，而這個(gè)過程需要教師和學(xué)生共同努力。燒傷整形外科的?？菩暂^強(qiáng)，臨床的癥狀體征更為直觀。現(xiàn)實(shí)條件的改善讓教師有條件利用大量的影像學(xué)方法將教學(xué)更直觀化，大量的創(chuàng)而照片，甚至是視頻讓學(xué)生更容易把直觀印象與基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)聯(lián)系起來，再以患者為輔助進(jìn)行針對(duì)性的教學(xué)，有利于臨床整體診療思路的建立和培養(yǎng)，提高實(shí)習(xí)效果。我科采用的評(píng)分方法并不全而，但仍可以在一定程度上說明實(shí)習(xí)生在燒傷整形?？祁I(lǐng)域內(nèi)臨床應(yīng)用能力的改變，筆者也渴望能夠不斷完善評(píng)分方法，并針對(duì)性的進(jìn)一步改善燒傷整形外科臨床教學(xué)方案。

燒傷整形外科只是眾多臨床學(xué)科中一個(gè)分支，患者病情的判斷很多都比較直觀和簡(jiǎn)單，但這也比較適合作為實(shí)習(xí)生培養(yǎng)臨床整體思維和診療思路的入門學(xué)科。筆者所在科室對(duì)燒傷整形外科的臨床教學(xué)進(jìn)行針對(duì)性的改進(jìn)，希望能夠給臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生打開一條通道，搭建一個(gè)橋梁，使他們?cè)谄渌麑W(xué)科的實(shí)習(xí)工作中能夠借鑒在燒傷整形外科獲得的經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，也希望所做的工作可以為其他兄弟學(xué)科教學(xué)工作的改進(jìn)提供一點(diǎn)有用的參考。

綜上所述，筆者采用的燒傷整形外科針對(duì)性教學(xué)方式的建立，對(duì)實(shí)習(xí)生燒傷整形外科基礎(chǔ)知識(shí)的實(shí)際應(yīng)用、燒傷整形整體診療思路的建立，均有積極作用，顯著提高了燒傷整形外科實(shí)習(xí)效果，值得進(jìn)一步完善和推廣。