謝宇飛，宋丹丹，周　錦，劉國(guó)利

1.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110016；遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121001

?

芬太尼和瑞芬太尼對(duì)老年患者依托咪酯肌陣攣的預(yù)防作用

謝宇飛1，宋丹丹1，周錦1，劉國(guó)利2

1.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110016；遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121001

[摘要]目的研究芬太尼和瑞芬太尼預(yù)處理在老年患者依托咪酯氣管插管全麻誘導(dǎo)中對(duì)肌陣攣發(fā)生及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)劇烈波動(dòng)的預(yù)防作用。方法選取擇期行全麻氣管插管手術(shù)患者90例，年齡>65歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，按隨機(jī)數(shù)字法分為芬太尼組(F組)、瑞芬太尼組(R組)和生理鹽水組(C組)，每組30例。麻醉誘導(dǎo)開始靜脈注射0.2 mg/kg依托咪酯前，C組注射生理鹽水10 mL，F(xiàn)組注射芬太尼3.0 μg/kg，R組給予瑞芬太尼2.0 μg/kg，注射時(shí)間至少30 s，隨后R組0.3 μg/(kg·min)持續(xù)泵注，記錄肌陣攣的發(fā)生情況和嚴(yán)重程度。待患者意識(shí)消失，睫毛反射消失，BIS值低于50，注射順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg后2 min進(jìn)行氣管插管。記錄基礎(chǔ)值(T0)、誘導(dǎo)即刻(T1)、插管即刻(T2)及插管后1 min (T3)、3 min (T4)的MAP、HR。結(jié)果F組、R組及C組的肌陣攣發(fā)生率分別為10%、3.3%、50%。F組、R組發(fā)生肌陣攣的頻率和嚴(yán)重程度均顯著低于C組(P<0.05)，而F組與R組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。氣管插管后，R組血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性優(yōu)于其他兩組(P<0.05)。結(jié)論3.0 μg/kg芬太尼和2.0 μg/kg瑞芬太尼均可降低老年患者依托咪酯全麻誘導(dǎo)期引起的肌陣攣發(fā)生率和嚴(yán)重程度，而2.0 μg/kg瑞芬太尼預(yù)處理在麻醉誘導(dǎo)期可起到更好的血流動(dòng)力學(xué)作用。

[關(guān)鍵詞]芬太尼；瑞芬太尼；依托咪酯；肌陣攣；老年患者

0引言

1材料與方法

1.1一般資料經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取擬行擇期全麻手術(shù)患者90例，年齡均>65歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，排除有帕金森病、舞蹈病、癲疒間、腦出血、腦卒中等中樞及外周可引起軀體不自主運(yùn)動(dòng)疾病的患者，排除未經(jīng)控制的高血壓患者。

1.2麻醉方法所有患者術(shù)前禁食12 h、禁水8 h，不用術(shù)前藥以避免藥物的相互作用。入室后開放靜脈，監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、BP、BIS、ETCO2、RR。面罩去氮給氧2～3 min，待各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后記錄基礎(chǔ)值。生理鹽水(C組)注射生理鹽水10 mL緩慢靜推；芬太尼組(F組)靜脈注射芬太尼3.0 μg/kg，推注時(shí)間>30 s；瑞芬太尼組(R組)靜脈注射瑞芬太尼2.0 μg/kg，推注時(shí)間>30 s。隨后緩慢注射依托咪酯0.2 mg/kg，觀察并記錄肌陣攣的發(fā)生情況和嚴(yán)重程度，待患者意識(shí)消失、睫毛反射消失、BIS值低于50后，注射順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，2 min后進(jìn)行氣管插管。調(diào)整七氟醚控制麻醉深度，BIS值40～60，ETCO225～35 mmHg。一旦發(fā)生肌陣攣，記錄肌陣攣發(fā)生情況和嚴(yán)重程度分級(jí)。記錄基礎(chǔ)值(T0)、誘導(dǎo)即刻(T1)、插管即刻(T2)及插管后1 min (T3)、3 min (T4)的MBP、HR。

1.3觀察項(xiàng)目觀察肌陣攣發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度分級(jí)。肌陣攣的嚴(yán)重程度分級(jí)：0級(jí)，無肌陣攣發(fā)生；1級(jí)，輕度肌陣攣，肢體某一部分微小的運(yùn)動(dòng)，如1個(gè)手指或肩膀的運(yùn)動(dòng)；2級(jí)，中度肌陣攣，2塊不同的肌肉或肌肉群的輕微運(yùn)動(dòng)，如臉或腿；3級(jí)，重度肌陣攣，2塊或更多肌肉的強(qiáng)烈攣縮，如肢體的快速外展。

2結(jié)果

2.1一般資料三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1　三組患者一般資料比較

2.2肌陣攣情況三組患者肌陣攣的發(fā)生情況比較見表2。由表2可見，在全麻誘導(dǎo)期間，F(xiàn)組、R組肌陣攣的發(fā)生率和嚴(yán)重程度均明顯低于C組(P<0.05)，而F組與R組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2　三組患者肌陣攣的發(fā)生情況比較(例)

注：與C組比較，*P<0.05

2.3血流動(dòng)力學(xué)三組患者血流動(dòng)力學(xué)比較見表3。F組、R組在T1～T4的MAP、HR低于C組，R組在T3～T4的MAP、HR低于C組、F組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3　三組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較

注：與C組比較，*P<0.05；與F組比較，#P<0.05

3討論

依托咪酯是咪唑類衍生物，為短效、速效的靜脈麻醉藥，在誘導(dǎo)期間對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)影響輕微，對(duì)危重患者、心血管疾病患者、高血壓患者、老年患者是較為理想的靜脈麻醉誘導(dǎo)劑。有研究表明，對(duì)老年患者行監(jiān)測(cè)麻醉，與丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼比較，依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼能提供更適宜的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，且不良反應(yīng)的發(fā)生率更低[3]。但由于依托咪酯不能抑制氣管插管刺激交感神經(jīng)反射而引起的血流動(dòng)力學(xué)的改變，且其不良反應(yīng)-肌陣攣的發(fā)生更增加了顱高壓、眼高壓、高血壓、動(dòng)脈瘤、低心臟儲(chǔ)備等患者的危險(xiǎn)性，增加了全身耗氧量、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后肌痛的發(fā)生而使其臨床應(yīng)用有一定的顧慮。

依托咪酯在麻醉誘導(dǎo)期引起的肌陣攣可能與腦干或大腦深層結(jié)構(gòu)的活動(dòng)有關(guān)[4]。有研究表明，阿片類藥物與鎮(zhèn)靜藥合用時(shí)，在較高的BIS值下就能產(chǎn)生意識(shí)消失的作用，表明阿片類藥物與鎮(zhèn)靜藥有協(xié)同作用，可增強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物的催眠作用[5]，可能也同時(shí)抑制了由中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變導(dǎo)致的肌陣攣。鎮(zhèn)靜劑量的依托咪酯常導(dǎo)致肌陣攣，但其鎮(zhèn)靜深度不受影響[6]。有報(bào)道，芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖進(jìn)行預(yù)處理，可以有效抑制肌陣攣的發(fā)生[7]。依托咪酯和瑞芬太尼均為短效藥，適合采用靜脈持續(xù)泵注給藥的方式，延長(zhǎng)給藥時(shí)間，顯著降低肌陣攣的發(fā)生率，而與瑞芬太尼聯(lián)合泵注可以進(jìn)一步降低肌陣攣的發(fā)生率[8]?？傊?，減慢給藥速度可明顯降低依托咪酯致肌陣攣的發(fā)生率，聯(lián)合使用瑞芬太尼后此發(fā)生率進(jìn)一步降低，其作用機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。本研究中，生理鹽水組、芬太尼組、瑞芬太尼組肌陣攣的發(fā)生率分別為50%、10%、3.3%，與其他研究相比，生理鹽水組肌陣攣較低，這可能是由于本研究中均納入老年患者，藥物劑量酌情減少的緣故。

依托咪酯不降低心肌收縮力和β2受體的敏感性[9]，因此在麻醉誘導(dǎo)期間具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。阿片類藥物可以有效抑制氣管插管或置入喉罩引起的心血管反應(yīng)和交感神經(jīng)興奮，在麻醉誘導(dǎo)前注射6 μg/kg芬太尼可以有效抑制氣管插管引起的血流動(dòng)力學(xué)改變，彌補(bǔ)依托咪酯不能抑制插管引起交感神經(jīng)興奮的不足，使全麻誘導(dǎo)期獲得更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。Kelsaka等[10]以1 μg/kg瑞芬太尼進(jìn)行預(yù)處理降低依托咪酯注射導(dǎo)致的肌陣攣，并無窒息、惡心、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，且圍麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)。本研究結(jié)果顯示，緩慢注射芬太尼和瑞芬太尼均可獲得穩(wěn)定的誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)，且瑞芬太尼在插管期間的血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)。

總之，2.0 μg/kg瑞芬太尼預(yù)處理可以使老年患者在圍麻醉誘導(dǎo)期具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，并抑制氣管插管引起的交感神經(jīng)興奮，與3.0 μg/kg芬太尼預(yù)處理相比，可以更有效地抑制氣管插管引起的咽喉反射。3.0 μg/kg芬太尼和2.0 μg/kg瑞芬太尼在抑制肌陣攣發(fā)生方面無顯著差異。

4結(jié)論

3.0 μg/kg芬太尼和2.0 μg/kg瑞芬太尼預(yù)處理均可降低依托咪酯在老年患者全麻誘導(dǎo)期致肌陣攣的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。2.0 μg/kg瑞芬太尼預(yù)處理在麻醉誘導(dǎo)期具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]Bergen JM,Smith DC.A review of etomidate for rapid sequence intubation in the emergency department[J].J Emerg Med,1997,15(2):221-230.

[2]Erhan E,Ugur G,Gunusen L.Propofol-not thiopental or etomidate with remifentanil provides adequate intubating conditions in the absence of neuromuscular blockade[J].Can J Anaesth,2003,50(4):108-115.

[3]Shen XC,Ao X,Cao Y,et al.Etomidate-remifentanil is more suitable for monitored anesthesia care during gastroscopy in older patients than propofol-remifentanil[J].Med Sci Monit,2015,21:1-8.

[4]王新華,劉樹孝,王景陽(yáng),等.依托咪酯引起肌震顫與腦內(nèi)多巴胺受體關(guān)系的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華麻醉學(xué)雜志,1991,45(3):144-148.

[5]Lysakowski C,Dumont L,Pellegrini M,et al.Effects of fentanyl,alfentanil,remifentanil and sufentanil on loss of consciousness and bispectral index during propofol induction of anesthesia[J].Br J Anaesth,2001,86:523-527.

[6]Yates AM,Wolfson AB,Shum L,et al.A descriptive study of myoclonus associated with etomidate procedural sedation in the ED[J].Am J Emerg Med,2013,31(5):852-854.

[7]Isitemiz I,Uzman S,Toptas M,et al.Prevention of etomidate-induced myoclonus:Which is superior:Fentanyl,midazolam,or a combination? A Retrospective comparative study[J].Med Sci Monit,2014,20(4):262-267.

[8]袁麗麗,文曉兵.瑞芬太尼對(duì)依托咪酯引發(fā)肌陣攣的影響[J].臨床軍醫(yī)雜志,2012,40(2):298-299.

[9]Paris A,Philipp M,Tonner PH,et al.Activation of alpha 2B-adrenoceptors mediates the cardiovascular effects of etomidate[J].Anesthesiology,2003,99(22):89-95.

[10]Kelsaka E,Karakaya D.Remifentanil pretreatment reduces myoclonus after etomidate[J].J Clin Anesth,2006,18(2):83-86.

Preventive effect of fentanyl and remifentanil on myoclonus induced by etomidate in elderly patientsXIE Yu-fei1,SONG Dan-dan1,ZHOU Jin1,LIU Guo-li2(1.Department of Anesthesiology,General Hospital of Shenyang Military Region,Shenyang 110016,China;2.Department of Anesthesiology,The First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University,Jinzhou 121001,China)

[Abstract]ObjectiveTo study the preventive effect of fentanyl and remifentanil on myoclonus and serious hemodynamic change induced by etomidate during general anesthesia in elderly patients.MethodsNinety patients (ASAⅠ～Ⅱ,>65 years old) who underwent elective surgery with general anesthesia were randomly divided into 3 groups:fentanyl group (group F),remifentanil group (group R) and normal saline group (group C).Patients were injected with etomidate (0.2 mg/kg) before induction of anesthesia,and group C was injected with normal saline 10 mL,group F was injected with fentanyl 3.0 μg/kg,and group R was injected with remifentanil 2.0 μg/kg.The injection time was at least 30 s.The incidence and intensity of myoclonus was observed.Patients were injected with 0.2 mg/kg cisatracurium besylate when the consciousness was lost and the eyelash reflex disappeared with BIS index less than 50,and the endotracheal intubation was given at 2 min after injection.The MAP and HR at baseline (T0),0 h after induction (T1),0 min (T2),1 min (T3) and 3 min (T4) after intubation.ResultsThe incidences of myoclonus in group F,group R and group C were 10%,3.3% and 50% respectively.The frequency and intensity of myoclonus in group F and group R were lower than those of group C (P<0.05).There was no significant difference in the frequency and intensity of myoclonus between group F and group R (P>0.05).The stability of hemodynamic parameters after intubation in group R was better than those of group F and group C.ConclusionBoth fentanyl (3.0 μg/kg) and remifentanil (2.0 μg/kg) can reduce the incidence and intensity of myoclonus induced by etomidate injection in elderly patients.Pretreatment with remifentanil 2.0 μg/kg can provide stable hemodynamic parameters in elderly patients injected with etomidate.

Key words：Fentanyl;Remifentanil;Etomidate;Myoclonus;Elderly patient

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201602015

收稿日期：2015-07-09