李　青，李冬梅

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，黑龍江省麻醉與危重病學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，黑龍江省普通高等學(xué)校麻醉基礎(chǔ)理論與應(yīng)用研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，哈爾濱 150086

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糖尿病對(duì)肌松藥肌松效應(yīng)的影響探討

李青，李冬梅*

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，黑龍江省麻醉與危重病學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，黑龍江省普通高等學(xué)校麻醉基礎(chǔ)理論與應(yīng)用研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，哈爾濱 150086

[摘要]糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)趪g(shù)期影響肌松藥的肌松效應(yīng)，導(dǎo)致糖尿病患者術(shù)中應(yīng)用肌松藥后術(shù)后呼吸功能不全的發(fā)生率顯著增加，加之糖尿病本身就可損傷呼吸系統(tǒng)，嚴(yán)重影響糖尿病患者的預(yù)后。本文探討糖尿病對(duì)肌松藥肌松效應(yīng)的影響機(jī)制，并就糖尿病對(duì)臨床常用肌松藥(維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨及順式阿曲庫(kù)銨)的影響進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]肌松藥；糖尿??；周圍神經(jīng)病變

0引言

肌松藥(Muscle relaxants)是全身麻醉中重要的輔助藥物，分為去極化和非去極化肌松藥，其中非去極化肌松藥因其不良反應(yīng)小而應(yīng)用廣泛，臨床常用的有維庫(kù)溴銨(Vecuronium)、阿曲庫(kù)銨(Atracurium)、順式阿曲庫(kù)銨(Cisatracurium)和羅庫(kù)溴銨(Rocuronium)等。非去極化肌松藥通過(guò)與遞質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)性作用于神經(jīng)肌肉接頭后膜N2受體，阻斷乙酰膽堿的識(shí)別部位，從而阻斷神經(jīng)沖動(dòng)向骨骼肌傳遞而導(dǎo)致肌肉松弛[1]，使機(jī)械通氣和氣管插管易于進(jìn)行，為外科手術(shù)創(chuàng)造良好條件。2型糖尿病由于體內(nèi)胰島素相對(duì)不足并存胰島素抵抗導(dǎo)致糖代謝異常，而糖代謝異常引發(fā)患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，從而產(chǎn)生一系列特征性的糖尿病性病變，如肝腎功能異常、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維及骨骼肌受損、周圍微血管硬化等，從而導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變，影響周圍神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能。糖尿病周圍神經(jīng)病變正是糖尿病對(duì)肌松藥肌松效應(yīng)發(fā)生改變的基礎(chǔ)[2]。

糖尿病患者對(duì)肌松藥可能更敏感[3]。由于糖尿病患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損[2]，突觸前膜釋放乙酰膽堿遞質(zhì)減少，從而使肌松藥起效時(shí)間縮短，同時(shí)肌松恢復(fù)時(shí)間可能延長(zhǎng)。糖尿病患者血糖易波動(dòng)，無(wú)論高血糖還是低血糖均可引起明顯的神經(jīng)損傷[4]。糖代謝異常通過(guò)旁路生成較多的山梨醇和果糖，造成細(xì)胞內(nèi)高滲透壓，神經(jīng)組織對(duì)肌醇攝取減少，最終使Na+/K+ATP酶的活性下降，使神經(jīng)細(xì)胞腫脹、變性，生理功能降低；高血糖使非酶促蛋白糖基化，神經(jīng)髓鞘蛋白和微管蛋白糖化顯著，從而破壞了髓鞘的完整性，使傳導(dǎo)速度減慢[4]。此外，高血糖可引起具有神經(jīng)分泌和軸索傳導(dǎo)作用的微管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生變化，加之細(xì)胞內(nèi)的一些基質(zhì)蛋白對(duì)周圍神經(jīng)纖維營(yíng)養(yǎng)作用受損，介導(dǎo)了周圍神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。

糖尿病患者往往并發(fā)心血管方面疾病，導(dǎo)致肌松藥到達(dá)作用部位時(shí)間延長(zhǎng)。糖尿病患者糖代謝異常，葡萄糖在細(xì)胞內(nèi)氧化生成還原型輔酶1，后者通過(guò)線粒體呼吸鏈進(jìn)行氧化磷酸化，合成三磷酸腺苷，同時(shí)將電子通過(guò)電子傳遞體傳遞給分子氧，生成活性氧類，在高糖刺激下，細(xì)胞內(nèi)活性氧類增加；同時(shí)，糖尿病患者抗氧化防御體系清除能力減弱，體內(nèi)抗氧化酶如超氧化物歧化酶、過(guò)氧化氫酶、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶等發(fā)生糖基化，一些小分子抗氧化物質(zhì)如維生素E、維生素C以及某些微量元素等減少，從而使體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)[5]。此外，由于飲食限制以及代謝異常，體內(nèi)維生素B6減少，使同型半胱氨酸代謝異常，過(guò)多的同型半胱氨酸能誘導(dǎo)過(guò)氧化氫的生成，產(chǎn)生細(xì)胞毒性，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞生長(zhǎng)因子合成、增殖，導(dǎo)致小血管硬化；糖尿病患者體內(nèi)血管活性物質(zhì)異常，一氧化氮、前列腺素等血管舒張因子減少，微血管收縮[6]，阻力增加，長(zhǎng)期引起微循環(huán)血管硬化，導(dǎo)致肌松藥到達(dá)作用部位時(shí)間延長(zhǎng)。當(dāng)糖尿病微循環(huán)病變影響肝腎功能時(shí)，肌松藥的代謝變慢，肌松恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。此外，手術(shù)的應(yīng)激使糖尿病患者皮質(zhì)激素釋放增多，皮質(zhì)激素可導(dǎo)致神經(jīng)肌肉對(duì)肌松藥敏感性減低[7]；糖尿病患者的血容量易發(fā)生改變，對(duì)藥物分布容積也會(huì)產(chǎn)生影響。因此，糖尿病對(duì)肌松藥肌松效應(yīng)的影響是多種因素綜合作用的結(jié)果。不同肌松藥由于其自身特點(diǎn)不同，糖尿病對(duì)其肌松效應(yīng)的影響也有所不同。

1糖尿病對(duì)維庫(kù)溴銨肌松效應(yīng)的影響

維庫(kù)溴銨為中效甾類非去極化型肌松藥，不誘發(fā)組胺釋放，對(duì)心血管系統(tǒng)幾乎無(wú)影響，在外科手術(shù)中應(yīng)用廣泛。糖尿病對(duì)維庫(kù)溴銨肌松效應(yīng)的影響一直存在爭(zhēng)議。有報(bào)道，維庫(kù)溴銨在糖尿病患者中顯效時(shí)間延長(zhǎng)，而維持時(shí)間和恢復(fù)指數(shù)與其他患者相似[8-9]。

亦有報(bào)道指出，糖尿病患者與非糖尿病患者相比，在使用維庫(kù)溴銨后肌肉恢復(fù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)[10-12]。首先，由于糖尿病患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢受損，軸突數(shù)量減少，從而使恢復(fù)過(guò)程中突觸前膜釋放的乙酰膽堿量明顯少于正常人，再加上骨骼肌本身受損，因此，糖尿病患者骨骼肌的收縮功能不易恢復(fù)至正常狀態(tài)。其次，維庫(kù)溴銨的代謝產(chǎn)物3-脫乙酰化維庫(kù)溴銨仍具有肌松作用，且作用時(shí)間長(zhǎng)于維庫(kù)溴銨。因此，有學(xué)者提出，在麻醉誘導(dǎo)使用維庫(kù)溴銨時(shí)，術(shù)后肌松拮抗藥應(yīng)該常規(guī)使用，糖尿病患者相對(duì)于非糖尿病患者術(shù)后使用肌松拮抗藥后肌松恢復(fù)時(shí)間仍然延長(zhǎng)[13]。

2糖尿病對(duì)羅庫(kù)溴銨肌松效應(yīng)的影響

羅庫(kù)溴銨是一種快速起效的甾體類非去極化肌松藥，其作用與維庫(kù)溴銨相似，但起效更快，靜脈注射后60～90 s即可達(dá)到良好的氣管插管條件，因此臨床應(yīng)用廣泛。起效時(shí)間：糖尿病患者使用羅庫(kù)溴銨后起效時(shí)間與非糖尿病患者無(wú)顯著差異[14]。維持時(shí)間：糖尿病患者與非糖尿病患者相比，羅庫(kù)溴銨術(shù)中維持時(shí)間無(wú)顯著差異[14]，有學(xué)者提出，羅庫(kù)溴銨維持時(shí)間的長(zhǎng)短更取決于肝腎功能，當(dāng)糖尿病晚期各組織器官嚴(yán)重?fù)p傷出現(xiàn)肝衰、腎衰時(shí)，維持時(shí)間會(huì)明顯延長(zhǎng)?；謴?fù)時(shí)間：糖尿病患者較非糖尿病患者延長(zhǎng)[15-17]，主要是因?yàn)樘悄虿』颊哌\(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢受損，軸突數(shù)量減少，以及骨骼肌的損傷，但其代謝產(chǎn)物無(wú)肌松作用。

3糖尿病對(duì)阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的影響

阿曲庫(kù)銨和順式阿曲庫(kù)銨不經(jīng)肝腎代謝，大部分經(jīng)霍夫曼快速消除，一小部分經(jīng)酯酶代謝，代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出，重復(fù)給藥無(wú)明顯蓄積現(xiàn)象。順式阿曲庫(kù)銨是新一代肌松劑，相對(duì)于阿曲庫(kù)銨其具有減少組胺釋放、心血管穩(wěn)定的特點(diǎn)。

糖尿病患者使用阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨的起效時(shí)間較羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨延長(zhǎng)[18-19]，氣管插管時(shí)應(yīng)延遲插管時(shí)間，其維持時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間尚無(wú)定論。有研究顯示，糖尿病患者如果平時(shí)血糖控制良好，順式阿曲庫(kù)銨的肌松效應(yīng)并無(wú)改變[20]，但這方面的研究甚少，仍需要大量實(shí)驗(yàn)來(lái)研究論證。

綜上所述，糖尿病患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢受損，軸突數(shù)量減少，加之骨骼肌的損傷，導(dǎo)致肌松藥的肌松效應(yīng)異于非糖尿病患者。應(yīng)用肌松藥時(shí)可能發(fā)生術(shù)后肌松殘余、呼吸功能恢復(fù)不全等，而大部分患者有不同程度的肺功能受損，表現(xiàn)為1秒用力呼氣量和總肺容量降低，而且咳嗽反射閾值增高[21-22]，因此，要特別注意肌松藥在糖尿病患者的作用特點(diǎn)，防止術(shù)后肌松恢復(fù)不全，過(guò)早拔出氣管導(dǎo)管，引起術(shù)后呼吸功能不全。

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Effects of diabetes mellitus on the muscle relaxantsLI Qing,LI Dong-mei*(Department of Anesthesiology,Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang Key Laboratory of Anesthesiology and Intensive Care Research & Key Laboratory for Basic Theory and Application of Anesthesiology of the Heilongjiang Higher Education Institution,Harbin 150086,China)

[Abstract]Diabetic peripheral neuropathy (DPN) affects the function of the muscle relaxants during perioperative period,furthermore,diabetes mellitus (DM) can damage the function of lung,which increases the incidence of respiratory insufficiency and seriously affects the outcomes of DM patients.This article investigates the mechanisms of DM on the muscle relaxants and reviews the effects of DM on the muscle relaxants,such as,vecuronium,rocuronium,atracurium and cisatracurium.

Key words：Muscle relaxants;Diabetes mellitus;Peripheral neuropathy

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201602031

*通信作者

收稿日期：2015-06-30