郭夢(mèng)園，李新剛

1.首都醫(yī)科大學(xué)化學(xué)生物學(xué)與藥學(xué)院臨床藥學(xué)系，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科，北京 100050

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ABCB1 C3435T基因多態(tài)性與氯吡格雷治療后再發(fā)缺血性心血管不良事件相關(guān)性的Meta分析

郭夢(mèng)園1，李新剛2*

1.首都醫(yī)科大學(xué)化學(xué)生物學(xué)與藥學(xué)院臨床藥學(xué)系，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科，北京 100050

[摘要]目的確定ABCB1 C3435T(rs1045642)多態(tài)性與氯吡格雷治療后再發(fā)缺血性心血管不良事件(心肌梗死、支架內(nèi)血栓、心梗死亡等)的相關(guān)性。方法回顧性收集有關(guān)ABCB1基因C3435T多態(tài)性與氯吡格雷治療后的心血管缺血事件相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，并采用Meta分析的方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果共有10篇英文文獻(xiàn)入選，均為前瞻性隊(duì)列研究，包括13 114例患者。采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，2 768例ABCB1 C3435T CC患者和10 346例CT+TT患者之間缺血性心血管事件的發(fā)生率未見顯著差異[OR=1.12 (0.89，1.40)，P=0.35]。結(jié)論ABCB1 C3435T多態(tài)性與冠心病患者氯吡格雷治療后的缺血性心血管不良事件之間無相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞]ABCB1基因；氯吡格雷；心血管事件；Meta分析

0引言

氯吡格雷作為一種新型噻吩吡啶類的抗血小板藥物，主要用于預(yù)防和治療因血小板高聚集狀態(tài)引起的心、腦及其他動(dòng)脈的循環(huán)障礙疾病。氯吡格雷和阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療，是急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(Percutaneous coronary intervention，PCI)后預(yù)防血栓事件發(fā)生的常規(guī)治療方案[1]。然而不同個(gè)體對(duì)氯吡格雷的反應(yīng)是多樣的，即使應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量的氯吡格雷，部分患者仍會(huì)發(fā)生缺血性心血管事件，即氯吡格雷抵抗[2]。雖然目前氯吡格雷抵抗的機(jī)制尚未完全闡明，但已有研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生是由于多種因素共同導(dǎo)致的結(jié)果，其中，遺傳因素可能發(fā)揮重要作用[3]。目前研究顯示，CYP2C19*2、*3、*17位點(diǎn)突變對(duì)氯吡格雷的代謝具有顯著影響[4]。由于ABCB1在氯吡格雷的吸收過程中起重要的調(diào)節(jié)作用，因此，該基因的多態(tài)性也可能是氯吡格雷抵抗產(chǎn)生的原因之一[5]。

ABCB1基因全稱：ATP轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白家族B成員1(ATP binding cassette transporter family B member 1)，其編碼的蛋白質(zhì)是一類跨膜蛋白。該基因的單核苷酸多態(tài)性發(fā)生在跨膜結(jié)構(gòu)域的蛋白與胞內(nèi)、胞外區(qū)域。在蛋白質(zhì)編碼區(qū)的3個(gè)最常見且涉及多個(gè)藥代動(dòng)力學(xué)和疾病關(guān)聯(lián)性研究的SNP位點(diǎn)為rs1128503、rs2032582和rs1045642 (C3435T)，3個(gè)位點(diǎn)存在較強(qiáng)的連鎖關(guān)系[6]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，ABCB1 C3435T可能為氯吡格雷抵抗發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7-9]，但另有多項(xiàng)研究認(rèn)為，該位點(diǎn)突變并不能形成藥物抵抗[10-11]，目前仍未得到一致的結(jié)論。ABCB1 C3435T在全球人群中基因多態(tài)性研究顯示，C：60%，T：40%；亞洲人群中，C：60%，T：40%，其中北京漢族人群中，C：62%，T：38%[12]。

考慮到ABCB1 C3435T較高的突變頻率及結(jié)論存在爭(zhēng)議，本研究擬采用Meta分析方法整合相關(guān)研究，評(píng)價(jià)ABCB1 C3435T多態(tài)性是否對(duì)氯吡格雷治療冠心病患者缺血性心血管不良事件存在影響，以期為藥物抵抗患者的早期診斷提供參考。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索檢索電子數(shù)據(jù)庫(kù)(PubMed、Cochrane Library、Web of Knowledge、Medline)，時(shí)間截至2015年5月。查找ABCB1基因多態(tài)性與氯吡格雷用藥患者心血管缺血事件的原始研究。檢索主題詞為“clopidogrel”和“ABCB1”或“MDR1”或“platelet activity”。只檢索英文發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。此外，對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀以補(bǔ)充檢索。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入Meta分析的研究必須滿足如下標(biāo)準(zhǔn)：①研究納入的患者均為心血管疾病(急性冠脈綜合征、心絞痛、冠心病、心肌梗死、房顫、擬接受或已接受冠脈介入手術(shù))患者；②干預(yù)措施為服用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療；③所有患者全部進(jìn)行ABCB1 C3435T檢測(cè)；④結(jié)局指標(biāo)為主要心血管不良事件(包括心血管疾病引起的死亡、心肌梗死、急性血管重建、支架內(nèi)血栓等)；⑤研究類型為前瞻性隊(duì)列研究，且為英文發(fā)表。符合以下任意一條或多條標(biāo)準(zhǔn)的均排除于Meta分析之外：①?zèng)]有相關(guān)基因檢測(cè)與終點(diǎn)事件的文獻(xiàn)；②只有摘要，通過各種渠道不能獲取全文的文獻(xiàn)；③性別、年齡、體重指數(shù)、糖尿病、患病信息等不完整的文獻(xiàn)；④隨訪時(shí)間<12個(gè)月的研究；⑤重復(fù)報(bào)告的文獻(xiàn)。

由2名評(píng)價(jià)人員獨(dú)立通過瀏覽題目和摘要選擇相關(guān)文獻(xiàn)，查找出相關(guān)文獻(xiàn)全文，閱讀全文，依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，選擇相符的文獻(xiàn)。按預(yù)先制定的資料提取表提取相關(guān)數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)均由非提取人員進(jìn)行核查以保證準(zhǔn)確。

1.3統(tǒng)計(jì)分析方法采用Review Manager 5.2軟件進(jìn)行Meta分析，依研究對(duì)象的種族將其分為不同的亞組，分組進(jìn)行Meta分析后將數(shù)據(jù)合并，得到最終的薈萃結(jié)果。采用比值比(Odds ratio，OR)及其95%置信區(qū)間(Confidence interval，CI)為效應(yīng)指標(biāo)來比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05則認(rèn)為組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在分析過程中采用χ2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)納入研究的異質(zhì)性，若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P≥0.1，說明多個(gè)研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；反之則說明研究間不具有同質(zhì)性，首先進(jìn)行異質(zhì)性分析和處理，若仍無法消除，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型。隨后進(jìn)行敏感性分析，同時(shí)采用固定效應(yīng)和隨機(jī)效應(yīng)法統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，考察統(tǒng)計(jì)結(jié)果是否一致；將文獻(xiàn)逐個(gè)剔除，考察統(tǒng)計(jì)結(jié)果是否一致。將文獻(xiàn)依OR值和標(biāo)準(zhǔn)誤(Standard error，SE)作漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估。

2結(jié)果

2.1納入研究的基本情況文獻(xiàn)的篩選流程見圖1。依入選、排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入了10項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[13-22]，共包括13 114例患者，其中2 082例患者出現(xiàn)心血管不良事件。納入文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間為2009-2013年；研究人群包括亞洲人、高加索人(法國(guó)、意大利、荷蘭)；研究對(duì)象為急性冠脈綜合征、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈疾病、PCI治療患者；隨訪時(shí)間12～20個(gè)月；合并用藥為阿司匹林。各項(xiàng)研究的主要特點(diǎn)見表1。

圖1　納入文獻(xiàn)的篩選流程

2.2ABCB1 C3435T基因多態(tài)性與心血管事件關(guān)聯(lián)性的Meta分析按Review Manager 5.2軟件的要求輸入研究與數(shù)據(jù)，考慮到人種差異，將患者分為亞洲人、高加索人兩個(gè)亞組，分別進(jìn)行Meta分析后再合并統(tǒng)計(jì)量。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各研究間存在一定的異質(zhì)性(P=0.03，I2=51%)，為保證結(jié)果的可靠性，采用統(tǒng)計(jì)結(jié)論較為保守的隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析的森林圖見圖2。

表1　各項(xiàng)研究的主要特點(diǎn)

由圖2可見，2 768例ABCB1 C3435T基因型CC患者中366例出現(xiàn)了心血管事件；10 346例ABCB1 C3435T基因型CT+TT患者中有1 716例發(fā)生了心血管事件；亞洲人群的亞組分析顯示，OR值為1.02 [0.73，1.42]，P=0.93；基于高加索患者的分析顯示，其OR值為1.18[0.86，1.62]，P=0.30，兩個(gè)亞組合并后OR值為1.12[0.89，1.40]，P=0.35。

敏感性分析：采用固定效應(yīng)模型法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，OR值為1.06 [0.93，1.21]，P=0.40。將研究逐個(gè)剔除，結(jié)果見表2，P值為0.12～0.71，未能逆轉(zhuǎn)最終的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，表明本研究結(jié)果是穩(wěn)定可靠的，ABCB1 C3435T的多態(tài)性與心血管事件的發(fā)生未見顯著性相關(guān)。

圖2　ABCB1-C3435T多態(tài)性與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的森林圖

表2　分別剔除各項(xiàng)研究后的結(jié)果

2.3發(fā)表偏倚評(píng)估應(yīng)用Review Manager 5.2軟件，以O(shè)R為橫坐標(biāo)、SE為縱坐標(biāo)作圖，對(duì)納入研究進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果見圖3。由圖3可見，所納入研究的漏斗圖基本對(duì)稱，表明分析中不存在明顯的發(fā)表偏倚或選擇性偏倚。

3討論

本研究的局限性：①本研究屬于回顧性研究，不能排除樣本選擇或其他因素可能對(duì)氯吡格雷吸收所產(chǎn)生的影響。②基因與基因、基因與環(huán)境之間的相互作用、不同負(fù)荷劑量和維持劑量、不同的主要臨床特征、不同的基因型檢測(cè)方法等因素，都可能會(huì)影響研究結(jié)果。③單獨(dú)ABCB1的1個(gè)位點(diǎn)變異未必能影響藥物在體內(nèi)的整體吸收情況，吸收進(jìn)入體內(nèi)的氯吡格雷需要經(jīng)過2步代謝成為活性代謝物而起效，其代謝過程中需要多種酶的參與，因此，將各基因組合起來進(jìn)行分析更能得到具有顯著性的統(tǒng)計(jì)結(jié)果[23]，本研究并不能分析出不同基因組情況下缺血事件的發(fā)生情況。

圖3　ABCB1基因C3435T多態(tài)性與氯吡格雷治療后心血管

本次Meta分析只納入缺血性心血管不良事件，在文獻(xiàn)檢索的過程中發(fā)現(xiàn)一些研究中還提到了患者使用氯吡格雷后出現(xiàn)出血事件的情況，由于提及出血性事件的研究文獻(xiàn)較少，而且已經(jīng)證明與出血事件相關(guān)性的基因位點(diǎn)CYP2C19*17在人群中突變率很低[4]，因此，我們所收納的心血管不良事件為缺血性。另外，由圖2可見，有2篇文獻(xiàn)的OR值較大，分別為Spiewak 2009 (OR=4.25)、Campo 2011 (OR=6.45)，分析原因可能與這兩篇研究納入的樣本量小、可能存在采樣偏差有關(guān)。

4小結(jié)

目前研究表明，ABCB1 C3435T位點(diǎn)突變不能作為預(yù)測(cè)臨床心血管不良事件的指標(biāo)，但研究結(jié)果仍需大樣本高質(zhì)量的前瞻性研究來確認(rèn)。目前，基因檢測(cè)后選擇適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療方案，可以降低攜帶CYP2C19*2、*3等位基因患者發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，提高氯吡格雷的有效性、安全性。但心血管事件的發(fā)生除藥物以外還受到多種其他因素的影響，CYP2B6、PON1、CES1等基因多態(tài)性與心血管不良事件危險(xiǎn)性的關(guān)系還有待于在不同人群中進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]祝錦,劉麗宏.氯吡格雷藥物基因組學(xué)研究進(jìn)展[J].中國(guó)新藥雜志,2013,15:1774-1778.

[2]Correll M,Johnson CK,Ferrari G,et al.Mutational analysis clopidogrel resistance and platelet function in patients scheduled for coronary artery bypass grafting[J].Genomics,2013,101(6):313-317.

[3]路英杰,王立峰,張旭昌,等.ABCB1與氯吡格雷抵抗的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2012,10:1989-1991.

[4]Scott SA,Sangkuhl K,Stein CM,et al.Clinical pharmacogenetics implementation consortium.clinical pharmacogenetics implementation consortium guidelines for CYP2C19 genotype and clopidogrel therapy:2013 update[J].Clin Pharmacol Ther,2013,94(3):317-323.

[5]Taubert D,Von Beckerath N,Grimberg G,et al.Impact of P-glycoprotein on clopidogrel absorption[J].Clin Pharmacol Ther,2006,80(5):486-501.

[6]Leschziner G,Zabaneh D,Pirmohamed M,et al.Exon sequencing and high resolution haplotype analysis of ABC transporter genes implicated in drug resistance[J].Pharmacogenet Genomics,2006,16(6):439-450.

[7]So DY,Wells GA,McPherson R,et al.A prospective randomized evaluation of a pharmacogenomic approach to antiplatelet therapy among patients with ST-elevation myocardial infarction:the RAPID STEMI study[J].The Pharmacogenomics Journal,2015,Apr 7[Epub ahead of print].

[8]Wang XQ,Shen CL,Wang BN,et al.Genetic polymorphisms of CYP2C19 2 and ABCB1 C3435T affect the pharmacokinetic and pharmacodynamic responses to clopidogrel in 401 patients with acute coronary syndrome[J].Gene,2015,558(2):200-207.

[10]Cresci S,Depta JP,Lenzini PA,et al.Cytochrome p450 gene variants,race,and mortality among clopidogrel-treated patients after acute myocardial infarction[J].Circ Cardiovasc Genet,2014,7(3):277-286.

[11]Xie C,Ding X,Gao J,et al.The effects of CES1A2 A(-816)C and CYP2C19 loss-of-function polymorphisms on clopidogrel response variability among Chinese patients with coronary heart disease[J].Pharmacogenet Genomics,2014,24(4):204-210.

[12]http://browser.1000genomes.org/index.html

[13]Viviani Anselmi C,Briguori C,Roncarati R,et al.Routine assessment of on-clopidogrel platelet reactivity and gene polymorphisms in predicting clinical outcome following drug-eluting stent implantation in patients with stable coronary artery disease[J].JACC Cardiovasc Interv,2013,6(11):1166-1175.

[14]Tang XF,Wang J,Zhang JH,et al.Effect of the CYP2C19 2 and 3 genotypes,ABCB1 C3435T and PON1 Q192R alleles on the pharmacodynamics and adverse clinical events of clopidogrel in Chinese people after percutaneous coronary intervention[J].Eur J Clin Pharmacol,2013,69(5):1103-1112.

[15]Wu H,Qian J,Xu J,et.al.Effects of CYP2C19 variant alleles on postclopidogrel platelet reactivity and clinical outcomes in an actual clinical setting in China[J].Pharmacogenet Genomics,2012,22(12):887-890.

[16]Verschuren JJ,Boden H,Wessels JA,et al.Value of platelet pharmacogenetics in common clinical practice of patients with ST-segment elevation myocardial infarction[J].Int J Cardiol,2013,167(6):2882-2888.

[17]Campo G,Parrinello G,Ferraresi P,et al.Prospective evaluation of on-clopidogrel platelet reactivity over time in patients treated with percutaneous coronary intervention relationship with gene polymorphisms and clinical outcome[J].J Am Coll Cardiol,2011,57(25):2474-2483.

[18]Jeong YH,Tantry US,Kim IS,et al.Effect of CYP2C19*2 and *3 loss-of-function alleles on platelet reactivity and adverse clinical events in East Asian acute myocardial infarction survivors treated with clopidogrel and aspirin[J].Circ Cardiovasc Interv,2011,4(6):585-594.

[19]Wallentin L,James S,Storey RF,et al.Effect of CYP2C19 and ABCB1 single nucleotide polymorphisms on outcomes of treatment with ticagrelor versus clopidogrel for acute coronary syndromes:a genetic substudy of the PLATO trial[J].The Lancet,2010,376(9749):1320-1328.

[20]Mega JL,Close SL,Wiviott SD,et al.Genetic variants in ABCB1 and CYP2C19 and cardiovascular outcomes after treatment with clopidogrel and prasugrel in the TRITON-TIMI 38 trial:a pharmacogenetic analysis[J].The Lancet,2010,376(9749):1312-1319.

[21]Simon T,Verstuyft C,Mary-Krause M,et al.Genetic determinants of response to clopidogrel and cardiovascular events[J].N Engl J Med,2009,360(4):363-375.

[22]Spiewak M,Malek LA,Kostrzewa G,et al.Influence of C3435T multidrug resistance gene-1 (MDR-1) polymorphism on platelet reactivity and prognosis in patients with acute coronary syndromes[J].Kardiol Pol,2009,67(8):827-834.

[23]白凈.ABCB1基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗的相關(guān)性研究[D].西安：第四軍醫(yī)大學(xué),2012.

Correlation between ABCB1 C3435T polymorphism and recurrent cardiovascular ischemic events after treatment of clopidogrel:a Meta-analysisGUO Meng-yuan1,LI Xin-gang2*(1.Department of Clinical Pharmaceutical,School of Chemical Biology and Pharmaceutical Sciences,Capital Medical University,Beijing 100069,China;2.Department of Pharmacy，Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China)

[Abstract]ObjectiveTo determine the correlation between ABCB1 C3435T variant and the recurrent major cardiovascular ischemic events in patients treated with clopidogrel.MethodsThe articles about the correlation between ABCB1 C3435T polymorphism and major cardiovascular ischemic events in patients treated with clopidogrel were collected,and a Meta-analysis was performed to analyze the data.ResultsTen English documents (prospective cohort research) were selected,13 114 cases were involved.Random-effect model was applied to analyze the data,and no significant difference was found between CC patients and CT+TT patients [OR=1.12 (0.89,1.40),P=0.35].ConclusionABCB1 C3435T polymorphism has no effect on the risk of major cardiovascular ischemic events in clopidogrel-treated patients.

Key words：ABCB1;Clopidogrel;Cardiovascular events;Meta-analysis

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201602006

*通信作者

收稿日期：2015-07-23