陳　雯，于代友，劉秀梅

（河北省滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像中心，河北滄州061001）

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三維導(dǎo)絲定位技術(shù)在超薄乳腺不可觸及病變中的應(yīng)用價值

陳雯，于代友，劉秀梅

（河北省滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像中心，河北滄州061001）

［摘要］目的：研究三維導(dǎo)絲定位技術(shù)在超薄乳腺不可觸及病變中的應(yīng)用價值。方法：收集16例乳腺臨床觸診陰性病變行三維導(dǎo)絲定位過程中病變區(qū)壓迫后腺體厚度≤20 mm的患者，進行乳腺X線引導(dǎo)下三維導(dǎo)絲定位后行外科切除活檢，并與病理結(jié)果進行比較。結(jié)果：16例均成功定位，腺體厚度均≤20 mm，平均（16.63±3.07）mm，平均定位時間（17.13±8.18）min，病理良性12例（75.00%），其中腺病9例，纖維腺瘤1例，導(dǎo)管擴張1例，纖維腺瘤形成趨勢1例；癌前病變3例（18.75%），病理全部為中至重度非典型增生；惡性1例（6.25%），病理為浸潤性導(dǎo)管癌合并乳頭佩吉特病。BI-RADS分類評估為BI-RADS 4a類15例、BI-RADS 4b類1例，惡性及癌前病變的總體陽性預(yù)測值為25.00%。結(jié)論：三維導(dǎo)絲定位技術(shù)對超薄乳腺不可觸及病變的診斷有臨床應(yīng)用價值，操作簡單，安全可靠，可提高超薄乳腺不可觸及病變的檢出率及診斷率。

［關(guān)鍵詞］乳腺疾病；乳房X線攝影術(shù)；立體定位技術(shù)

目前，X線攝影仍是公認的檢查乳腺病變最主要、最有效的手段［1］。近年來，隨著數(shù)字化乳腺X線攝影篩查的飛速發(fā)展，越來越多的乳腺不可觸及病變被檢出［2］。臨床不可觸及乳腺病變中20%～30%為乳腺癌［3-4］。自1976年，瑞典首次使用乳腺X線立體影像掃描技術(shù)對乳腺定位檢查，國外已普遍應(yīng)用，但研究是基于歐美女性乳腺特征。亞洲女性乳房較小，壓迫后超薄乳腺較多，此類乳腺常因沒有定位所需的組織導(dǎo)致定位針穿透乳腺組織而造成導(dǎo)絲定位手術(shù)取消，又因不可觸及病變，術(shù)中尋找位置困難，外科盲切可能造成較多乳腺組織的切除，甚至多達一個區(qū)段，術(shù)后乳腺外觀改變，導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降。目前，乳腺X線導(dǎo)絲定位技術(shù)在超薄乳腺中的應(yīng)用未見報道。本文針對乳腺三維導(dǎo)絲定位技術(shù)在超薄乳腺可疑病變中的應(yīng)用價值進行探討及總結(jié)。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院2009年6月至2011年12月臨床觸及陰性、X線檢查發(fā)現(xiàn)異常病灶的女性患者16例，年齡35～66歲，平均（46.25±9.24）歲。其中乳房脹痛9例，乳頭糜爛1例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)6例。壓迫后腺體厚度均≤20 mm。1.2儀器與方法使用GE Senographe DS數(shù)字乳腺機及三維立體定位器（stereotaxy），BARD 16 G 107 mm雙鉤定位穿刺針。根據(jù)病灶位置，結(jié)合臨床醫(yī)師設(shè)計的手術(shù)切口，選擇離皮膚最近、距離最短的進針點及患者能較長時間保持不動并舒適的體位。定位前根據(jù)常規(guī)片計算出體表大體位置，并用黑色記號筆標注。安裝stereotaxy定位系統(tǒng)，先行校機，不少于3個校準點，將DS操作系統(tǒng)退回至Browser界面。選取病灶，患者取坐位，將確定好的進針點置于定位框中心并壓迫固定乳房，因乳腺超薄、超小，缺乏導(dǎo)絲定位活檢所需的足夠組織，壓迫時手動將靶點區(qū)域皮膚隆起，0°曝光，確定病灶在定位框內(nèi)，±15°分別攝片，選擇病變有明顯標識的同一病灶點，stereotaxy自動計算調(diào)節(jié)三維坐標值（X、Y、Z）計算靶點的深度（圖1a～1c）。穿刺前系統(tǒng)計算出靶的壓迫區(qū)域平均Z值小于活檢設(shè)備的指定最小可達值，AEC自動曝光系統(tǒng)不允許曝光時，需改為手動曝光系統(tǒng)，將針持通道置靶點處，行stereotaxy自動計算調(diào)節(jié)三維坐標值（X、Y、Z）計算靶點處局部深度Z值大于活檢設(shè)備的指定最小可達值，穿刺可繼續(xù)。穿刺部位皮膚和stereotaxy局部常規(guī)消毒，將定位針垂直刺向靶點，依據(jù)再次±15°攝片觀察進針位置，因腺體厚度較薄，手動將皮膚隆起存在皮膚回彈的問題，根據(jù)針尖與病變的關(guān)系調(diào)整Z軸的負值稍微增加或不變，針鞘內(nèi)的金屬絲不向前推，直接緩慢退出針鞘，將雙鉤金屬導(dǎo)絲留置乳房病灶處，解除壓迫，敷貼包扎固定導(dǎo)絲、拍攝側(cè)位片留證，定位成功（圖1d～1f）。選擇2幅表明導(dǎo)絲與病灶位置且附帶尺寸標識的圖片隨患者一起送手術(shù)室，臨床醫(yī)師在定位金屬絲的引導(dǎo)下切除病灶，標本送放射科攝片，確定病灶完整切除，標本行組織病理學(xué)檢查。根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果決定下一步手術(shù)方式。

2　結(jié)果

16例均一次性定位成功。定位采用頭尾位（CC）6例、內(nèi)外側(cè)位（MLO）6例、側(cè)位（ML）4例；平均曝光次數(shù)6次，平均檢查時間（17.13±8.18）min；Z軸負值未調(diào)整14例，1例增加5 mm，1例增加1 mm。壓迫后腺體厚度20 mm 2例，19 mm 4例，17 mm 2例，18 mm 2例，16 mm 2例，14 mm 1例，12 mm 1例，11 mm 2例；平均乳房壓迫厚度（16.63±3.07）mm。均無并發(fā)癥發(fā)生。

單純微鈣化15例，腫物伴鈣化1例。病理良性12例（75.00%），包括腺病9例，纖維腺瘤1例，導(dǎo)管擴張1例，纖維腺瘤形成趨勢1例；癌前病變3例（18.75%），病理為中至重度非典型增生；惡性1例（6.25%），病理為浸潤性導(dǎo)管癌合并乳頭佩吉特病。BI-RADS分類評估為BI-RADS 4a類15例、BI-RADS 4b類1例，惡性及癌前病變的總體陽性預(yù)測值為25.00%（4/16）。乳腺X線征象與病理對照見表1。

表1　乳腺X線征象與病理對照　例

3　討論

3.1乳腺三維導(dǎo)絲定位對超薄乳腺不可觸及病變的意義近年來，我國乳腺癌發(fā)病率逐年上升，且有年輕化趨勢。隨著乳腺X線篩查的普及，越來越多的乳腺不可觸及病變被發(fā)現(xiàn)。乳腺三維導(dǎo)絲定位的應(yīng)用，提高了早期乳腺癌的診斷準確率［5-6］，是目前不可或缺的檢查手段。此方法起源于瑞典，相關(guān)研究是針對歐美女性乳腺腺體進行的，由于亞洲女性乳房較歐美女性薄、小，腺體相對致密，沒有足夠多的腺體組織而被列為乳腺三維導(dǎo)絲定位禁忌證，術(shù)前對病變不能精確定位，外科盲切導(dǎo)致組織切除量增多，切除范圍變大，加之乳腺腺體本身薄小，術(shù)后易導(dǎo)致畸形。有研究［7-8］認為乳房過小，壓迫固定后，其厚度可能會小于穿刺針切除長度，使活檢不能進行。本研究對超薄超小病灶術(shù)前定位時手動將局部皮膚隆起，并通過部分調(diào)整Z軸的方式解決皮膚回彈的問題，穿刺后不將針鞘內(nèi)導(dǎo)絲向前推，而直接撤出進行定位，本組16例均一次性定位成功。此方法解決了部分超薄超小乳腺不可觸及病變的定位問題，避免了因盲切范圍較大導(dǎo)致的乳腺外觀改變，提高了乳腺微小病灶切除的準確性，避免了漏切及誤切，進一步證明了乳腺X線三維導(dǎo)絲定位技術(shù)是診斷乳腺不可觸及病變的金標準［9］。

3.2乳腺三維導(dǎo)絲定位應(yīng)用于超薄乳腺的技術(shù)要點①常規(guī)攝片定位時，應(yīng)同時計算出體表的大概位置，并用黑色記號筆標注范圍。②定位框壓迫穿刺區(qū)域時手動將皮膚局部隆起，增加局部腺體厚度。③定位針置入時根據(jù)皮膚回彈問題適時調(diào)整Z軸穿刺深度，不將導(dǎo)絲向前推進釋放，而直接撤出。④與外科醫(yī)師及時溝通，囑其根據(jù)導(dǎo)絲尋找病變，不要擴大切除范圍。⑤切除病變后，標本送回放射科攝片確認目標病變是否切除完全，對一些較為廣泛的病灶（如區(qū)域性分布鈣化及較大范圍的結(jié)構(gòu)扭曲）切除不完全時應(yīng)與外科醫(yī)師及時溝通，告知需切除位置的指向［10］。筆者對標本的定位為根據(jù)乳腺方位用縫線的方法表示標本方位，具體如下：1根線，乳頭側(cè)；2根線，遠離乳頭側(cè)；3根線，內(nèi)側(cè)；4根線，外側(cè)（圖1g）。⑥靠近乳頭、乳暈區(qū)的病變因乳腺本身已超薄且小，選擇定位手術(shù)需慎重。

3.3乳腺三維導(dǎo)絲定位對癌前病變的應(yīng)用價值有研究［11］顯示，正常終末導(dǎo)管-小葉單位的干細胞增生，發(fā)展為非典型性增生，進一步可發(fā)展為原位癌，不典型導(dǎo)管增生可作為導(dǎo)管侵襲性乳腺癌的后繼前驅(qū)病變。因腫塊活檢患者中，非典型性增生僅占2% ～4%，而因鈣化活檢患者中，非典型性增生占12%～17%，由此可見，乳腺鈣化是診斷早期乳腺癌最有價值的表現(xiàn)［12］。X線三維導(dǎo)絲定位技術(shù)是乳腺微鈣化病灶定位定性診斷的有效方法［13］，對乳腺癌前病變診斷有較大的臨床應(yīng)用價值，尤其對簇狀鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲變化的微小病灶更有突出優(yōu)勢［14］，有助于提高癌前病變的診斷準確率和切除率［15］。

總之，乳腺X線引導(dǎo)下三維導(dǎo)絲定位技術(shù)應(yīng)用于亞洲女性超薄超小乳腺不可觸及病變中，可準確定位病灶，減少乳腺組織切除量，避免了乳腺外觀的畸形，不影響美觀，有利于婦女的身心健康，且并發(fā)癥少，提高了診斷的準確性，有助于乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷，在保乳治療中起到了不可替代的作用，值得在臨床推廣應(yīng)用［16-17］。

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圖1　女，42歲，臨床觸診陰性，浸潤性導(dǎo)管癌合并乳頭佩吉特病　圖1　a根據(jù)病變至皮膚的最短距離確定定位路徑，將病變區(qū)域置于ROI內(nèi)，穿刺采用外內(nèi)側(cè)位，- 59°，壓迫后腺體厚度為19 mm 圖1　b 15°攝片確定病變?nèi)S定位位置　圖1　c - 15°攝片確定病變?nèi)S定位位置　圖1　d將穿刺針置入病變區(qū)域內(nèi)　圖1　e釋放導(dǎo)絲，攝片觀察導(dǎo)絲釋放情況　圖1　f拔出穿刺針，攝片觀察導(dǎo)絲與病變的關(guān)系　圖1　g左乳術(shù)前導(dǎo)絲定位片及帶有定位針的標本X線片。1根線，乳頭側(cè)；2根線，遠離乳頭側(cè)；3根線，內(nèi)側(cè)；4根線，外側(cè)

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收稿日期（2015-04-01）

［通信作者］于代友，E-mail：：yudaiyou@sina.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.01.031