潘秋麗，馬　喆，陶國偉，石琳琳，丁婷婷，高圣潔

（1.山東省淄博市淄川區(qū)醫(yī)院超聲科，山東淄博255100；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院超聲科，山東濟(jì)南250012）

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經(jīng)陰道超聲、宮腔鏡對子宮內(nèi)膜病變診斷價(jià)值的對比研究

潘秋麗1，馬喆2，陶國偉2，石琳琳2，丁婷婷2，高圣潔2

（1.山東省淄博市淄川區(qū)醫(yī)院超聲科，山東淄博255100；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院超聲科，山東濟(jì)南250012）

［摘要］目的：探討經(jīng)陰道超聲（transvaginal sonography，TVS）、宮腔鏡（hysteroscopy，HS）2種檢查方法診斷子宮內(nèi)膜病變的臨床價(jià)值。方法：回顧性分析子宮內(nèi)膜病變患者256例。患者均行TVS及HS檢查，并將2種檢查結(jié)果與病理結(jié)果對照分析。結(jié)果：HS及TVS診斷內(nèi)膜病變的特異性、陰性預(yù)測值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；HS及TVS對子宮內(nèi)膜炎、未見異常者的診斷符合率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），對子宮內(nèi)膜其他病變的診斷符合率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論：TVS可作為篩選子宮內(nèi)膜病變的首選方法，TVS為HS提供導(dǎo)向，兩者結(jié)合，可成為診斷子宮內(nèi)膜病變的最佳檢查方法。

［關(guān)鍵詞］子宮疾?。怀暀z查；宮腔鏡檢查

Comparative study on the value of diagnosis of endometrial lesions by transvaginal ultrasound and hysteroscopy

PANQiuli，MA Zhe，TAO Guowei，SHI Linlin，DING Tingting，GAO Shengjie. Department of Utrasound，Zichuan District Hospital of Zibo，Zibo，255100，China.

［Abstract］Objective：To investigate the diagnostic value of transvaginal sonography（TVS）and hysteroscopy（HS）for uterus endometrial lesions. Methods：256 cases were examined with TVS，HS and biopsy. The finally pathological results were compared with the results obtained from TVS and HS. Results：The specificity and negative predictive values of HS and TVS in the diagnosis of endometrial lesions had significant difference. There was statistically significant for nonspecific and endometritis; but，there was no difference for the other endometrial lesions through the two above methods. Conclusion：TVS may be used as the preferred way in diagnosis of endometrial lesions，TVS guiding for HS with pathology diagnosis for exact diagnosis，may be the best inspection method.

［Key words］Uterine disease；Ultrasonography；Hysteroscopy

子宮內(nèi)膜病變是婦科常見病、多發(fā)病，包括內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜癌、內(nèi)膜炎、內(nèi)膜萎縮、黏膜下肌瘤等。臨床診斷方法包括傳統(tǒng)的診斷性刮宮、超聲檢查與宮腔鏡檢查（hysteroscopy，HS）［1］。經(jīng)陰道超聲檢查（transvaginal sonography，TVS）以其簡單、無創(chuàng)及易于復(fù)查等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為子宮內(nèi)膜病變的首選篩查手段。HS作為新的微創(chuàng)診療技術(shù)，能夠直視宮腔內(nèi)各類改變，明確病灶的位置與性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)微小和早期的病灶，極大提高了子宮內(nèi)膜病變診斷的準(zhǔn)確率，對臨床醫(yī)師明確內(nèi)膜病變的性質(zhì)有較大的幫助［2］。本研究對子宮內(nèi)膜常見單一病變進(jìn)行回顧性分析，比較TVS、HS診斷子宮內(nèi)膜病變優(yōu)缺點(diǎn)，探討診斷子宮內(nèi)膜病變的最佳檢查方法。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年5月至2014年10月

淄川區(qū)醫(yī)院收治的臨床懷疑子宮內(nèi)膜病變的患者256例，年齡21～89歲，平均47歲?；颊呔刃蠺VS檢查，后行HS檢查，對可疑病變區(qū)取活檢，以病理診斷結(jié)果為最終診斷結(jié)果。

1.2儀器與方法TVS一般除月經(jīng)期外均可檢查，對可疑內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉者，最佳檢查時(shí)間是增生早期，此期內(nèi)膜較薄，對鑒別高回聲的內(nèi)膜增生及息肉相對容易；HS宜在月經(jīng)干凈3～7 d。

TVS使用GE 730、Philips IU-22彩超診斷儀。除常規(guī)觀察子宮及雙側(cè)卵巢外，測量內(nèi)膜厚度、著重檢查病變部位及其形態(tài)、邊界、與內(nèi)膜及肌壁的關(guān)系、血供情況等。HS采用沈大公司生產(chǎn)的硬管型宮腔鏡，患者取膀胱截石位，擴(kuò)張宮頸管，接通HS，主要觀察宮腔形態(tài)、內(nèi)膜厚度，對可疑病變部位進(jìn)行活檢或刮宮，將刮除或切除組織送病理。

1.3TVS評價(jià)指標(biāo)子宮內(nèi)膜增厚：育齡期、圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)后應(yīng)用激素替代療法的子宮內(nèi)膜厚度＞1.2cm，絕經(jīng)期＞0.5 cm［3］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。比較2種檢查方法對不同內(nèi)膜病變的病理診斷符合率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1病理診斷結(jié)果256例中病理診斷內(nèi)膜異常230例（內(nèi)膜增生80例，內(nèi)膜息肉44例，黏膜下肌瘤35例，內(nèi)膜癌19例，內(nèi)膜萎縮19例，內(nèi)膜炎33例），未見異常26例。

2.2TVS與病理結(jié)果比較256例中TVS提示內(nèi)膜異常227例（增生81例，息肉47例，黏膜下肌瘤33例，內(nèi)膜癌16例，內(nèi)膜萎縮23例，內(nèi)膜炎27例），未見異常29例（表1）。

表1　經(jīng)陰道超聲（TVS）與病理診斷結(jié)果比較　例

TVS診斷子宮內(nèi)膜病變的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為93.48%（215/230）、53.85%（14/26）、94.71%（215/227）、48.28%（14/29）。

2.3HS與病理結(jié)果比較256例中HS提示異常227例（增生76例，息肉48例，黏膜下肌瘤36例，內(nèi)膜癌19例，內(nèi)膜萎縮19例，子宮內(nèi)膜炎29例），未見異常29例（表2）。

表2　宮腔鏡（HS）與病理診斷結(jié)果比較　例

HS診斷子宮內(nèi)膜病變的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為97.83%（225/230）、92.31% （24/26）、99.12%（225/227）、82.76%（24/29）。

TVS、HS對內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、內(nèi)膜癌、內(nèi)膜萎縮的診斷符合率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；對內(nèi)膜炎、未見異常的診斷符合率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；HS與TVS診斷內(nèi)膜病變的特異性、陰性預(yù)測值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3　討論

調(diào)查顯示［4-5］，我國每年患子宮內(nèi)膜疾病的女性可達(dá)2 900萬，約占婦科疾病的62%，且呈逐年上升趨勢。子宮內(nèi)膜疾病的早期診斷可采取TVS和HS等［6］，兩者均可觀察子宮的內(nèi)部情況，對子宮內(nèi)膜病變的早期診斷有顯著效果［7］。

20世紀(jì)80年代，TVS開始在我國應(yīng)用，因其便捷、無創(chuàng)、價(jià)格低廉、安全等特點(diǎn)，已成為婦科檢查的首選方法，使侵入性檢查的使用率降低50%［8-9］。TVS檢查不必充盈膀胱、分辨力高，尤其對急診、肥胖患者或盆腔深部器官的觀察效果較好［10］，且對預(yù)測子宮內(nèi)膜正常與否具有較高的敏感性及陽性預(yù)測值，但特異性及陰性預(yù)測值較低。原因是宮腔閉合狀態(tài)下宮腔內(nèi)病變與周圍內(nèi)膜及肌層組織的聲阻抗差異小，顯示不清，僅顯示內(nèi)膜不均勻增厚或內(nèi)膜厚度在正常范圍內(nèi)，對較小的病灶可能漏診（圖1）；對TVS不易顯示的宮角部位病變也易漏診；正常分泌期內(nèi)膜可表現(xiàn)為均勻異常增厚、局限性增厚、回聲強(qiáng)弱不均等，此時(shí)易誤診為異常內(nèi)膜；多發(fā)小的內(nèi)膜息肉聲像圖上內(nèi)膜呈均勻增厚低回聲類似內(nèi)膜增生（圖2）；部分內(nèi)膜癌因壞死表現(xiàn)為團(tuán)狀高回聲內(nèi)混雜小囊樣無回聲，不易與內(nèi)膜增生區(qū)分（圖3），彌漫性子宮內(nèi)膜癌等的聲像圖表現(xiàn)可類似不同分型的內(nèi)膜增生；黏膜下肌瘤較小及息肉較大時(shí)兩者較難鑒別；子宮內(nèi)膜炎僅表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚、增強(qiáng)，與內(nèi)膜增生等病變鑒別較難，TVS診斷符合率較低；由于子宮內(nèi)膜病變病理來源不同，絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)陰道出血時(shí)，子宮內(nèi)膜的形態(tài)及回聲變化各異，子宮內(nèi)膜病變聲像圖表現(xiàn)十分類似，難以鑒別［11］。

HS檢查在鑒別正常內(nèi)膜與異常內(nèi)膜、內(nèi)膜較小病變、子宮內(nèi)膜炎上較TVS更有優(yōu)勢。張敏等［12］研究發(fā)現(xiàn)，HS診斷準(zhǔn)確率高于TVS診斷，且敏感性較高，對疾病的預(yù)測率也相對較大。本研究中HS對診斷內(nèi)膜病變的特異性、陰性預(yù)測值顯著高于TVS。但HS檢查復(fù)雜，費(fèi)用相對較高，屬有創(chuàng)檢查，可造成子宮出血、感染、穿孔、宮頸裂傷、靜脈血栓等，對設(shè)備和操作者技術(shù)要求較高，尤其對老年患者有一定的風(fēng)險(xiǎn)性［13］，且存在誤診漏診，分析原因如下：HS檢查不能判斷子宮肌壁間情況，當(dāng)內(nèi)生型子宮內(nèi)膜癌向肌壁間生長，HS僅觀察到內(nèi)膜增厚；微小病變易被增厚內(nèi)膜遮蓋而不顯示；內(nèi)膜不典型增生隆起表面有異形血管，與內(nèi)膜癌相似，HS很難鑒別。

綜上所述，TVS和HS均能較有效診斷子宮內(nèi)膜病變，各具特色，臨床可根據(jù)不同需要，合理選擇。TVS應(yīng)作為一種篩選子宮內(nèi)膜病變的首選方法，為HS提供導(dǎo)向，兩者結(jié)合是子宮內(nèi)膜病變的最佳檢查方法。

圖1　女，32歲，超聲顯示內(nèi)膜厚約0.6 cm，未見明顯異常，病理診斷為高分化腺癌　圖2　女，54歲，絕經(jīng)5年，超聲顯示內(nèi)膜增厚，診斷內(nèi)膜增生，病理診斷為內(nèi)膜息肉　圖3　女，49歲，圍絕經(jīng)期，超聲顯示內(nèi)膜增厚，考慮內(nèi)膜增生，病理診斷為低分化鱗癌

［參考文獻(xiàn)］

［1］張丹.子宮內(nèi)膜病變的超聲診斷與病理基礎(chǔ)［J/CD］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2008，5（5）：708-716.

［2］Dacco’MD，Moustafa M，Papoutsis D，et al. An audit of using the H Pipelle for endometrial sampling at outpatient hysteroscopy and literature review comparison with the Pipelle de Cornier［J］. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，165：299-301.

［3］謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：207-233.

［4］張韜，趙峰，陳悅，等.經(jīng)陰道超聲宮腔造影對子宮內(nèi)膜病變的診斷意義［J］.上海醫(yī)學(xué)影像，2012，21（2）：113-115，120.

［5］郝翠芳，陳子江，張寧，等.陰道超聲和宮腔鏡檢查對不孕患者子宮內(nèi)膜病變的診斷價(jià)值［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21 （12）：733-735.

［6］Touhami O，Gregoire J，Noel P，et al. Uterine arteriovenous malformations following gestational trophoblastic neoplasia：a systematic review［J］. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2014，181：54-59.

［7］張敏，杜敏，李寶艷，等.陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡對體外受精-胚胎移植失敗的診治價(jià)值［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（15）：2522-2524.

［8］陳曉虹.診刮與宮腔鏡對診斷和治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床效果比較［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13（3）：326-327.

［9］覃東瓊，尼建平.經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔聲學(xué)造影術(shù)的臨床應(yīng)用及進(jìn)展［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2010，16（3）：261-264.

［10］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］. 7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：269-277.

［11］楊桂蘭，吳麗霞，楊青松，等.經(jīng)陰道超聲宮腔造影對宮腔內(nèi)病變的診斷價(jià)值［J］.中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2011，3（1）：60-62.

［12］張敏，陳萍，陳桂英，等.陰道超聲宮腔造影聯(lián)合宮腔鏡診斷子宮腔內(nèi)疾病的價(jià)值［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（14）：1103-1104.

［13］Wierzbowski T，Gottwald L，Bierikiewicz A，et al. Hysteroscopic evaluation of the uterine cavity in postmenopausal women with uterine bleeding［J］. Ginekol Pol，2003，74：892-896.

收稿日期（2015-06-18）

［通信作者］陶國偉，E-mail：taoguowei2006@163.com。

［基金項(xiàng)目］山東省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2012GSF11860）。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.01.010